Definitionen der Herzinsuffizienz WHO (1995) Pathophysiologisch: Unfähigkeit des Herzens die Peripherie zu versorgen Klinisch: typische Symptome Voraussetzung: Nachweis der myokardialen Funktionsstörung

ESC (2001) 1. Symptome der Herzinsuffizienz 2. Objektivierte kardiale Funktionsstörung 3. Ansprechen auf Herzinsuffizienztherapie Voraussetzung: 2 von 3 erfüllt

Klinische Definition •

New York Heart Association (NYHA-) Klassifikation:

I Herzkrankheit ohne Beschwerden bei normaler körperlicher Belastung II Belastungsinsuffizienz, Beschwerden bei stärkerer körperlicher Belastung III Beginnende Ruheinsuffizienz, Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung, in Ruhe meist beschwerdefrei IV manifeste Ruheinsuffizienz, Beschwerden in Ruhe •

• •

Akut/chronisch Rechts-/Linksherzinsuffizienz Systolische/diastolische Dysfunktion

Herzinsuffizienz • häufigste internistische Erkrankung ca. 15 Millionen weltweit 1995 • 40 - 55 J. < 1 % • 65 - 75 J. 2 - 5 % • > 80 J. ~ 10 %

Erikson, J Intern Med 1995; 237: 135-141 Marsin et al., Curr Opinion Cardiol 1996; 11: 221 - 226

Probability of Survival (%)

Survival in Heart Failure, NHL and Colon Ca 100 80 Placebo in CHF Enalapril in CHF NHL (low malignant) Colon Carcinoma

60 40 20 0 0

1

2

3

Years

4

5

6

Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure Temporal trends in age-adjusted survival after the onset of heart failure among men (Panel A) and women (Panel B). Values were adjusted for age ( 120 ms

Stammzellen bei kardiovaskulären Erkrankungen

Herzinfarkt

Myokardregeneration

Arteriogenese Angiogenese

Myokardregeneration Myokard von Patienten mit Herzinfarkt, n=13

Proliferierende Myozyten Färbung gegen α-actin (rot) KI-67 (grün/blau)

A,B: Infarktrand C,D: entferntes Myokard

Beltrami et al., NEJM, 2001; 344: 1750

Myokardregeneration Myokardbiopsien von 13 männlichen Patienten mit weiblichem Spenderherz

Fluoreszenz - in situ Hybridisierung für X- und YChromosom

Müller Circulation 2002

Clusters of primitive and early committed c-kit positive cells within the heart

Green: c-kit Red: alpha sarcomeric actin

high nucleus/cytoplasma quotient! Beltrami et al., Cell 114:763-776

Sources for cellular repair Embyronal stem cells Skeletal myoblasts Native cardiac stem cells Bone marrow derived cells

Hematopoietic stem cells Mesenchymal stem cells Endothelial progenitor cells

Stammzellen nach Myokardinfarkt G-CSF

Arteriogenese Angiogenese

Myokardregeneration

Absolute change in global LVEF (∆%)

Stammzellen nach Myokardinfarkt REPAIR-AMI: Verbesserung der globalen Ejektionsfraktion nach 4 Mon. 10

p = 0.002

8

6

4

2

0

2.5 Placebo

Baseline LVEF by QLVA

p = 0.81

7.5 BMC

EF below median < 49 %

3.7 Placebo

4.0 BMC

EF above median > 49 %

mean ±SEM

Schächinger et al. N Engl J Med 2006;355:1210-1221

Metaanalysis: Improvement in mean LV function (+3.66%)

Abdel-Latif et al. 2007

Evidenzbasierte Therapie der chronischen Herzinsuffizienz Realität

Ziel

Digitalis

80 %

20 %

Diuretika

90 %

90 %

ACE-Hemmer

30 - 40 %

95 %

ß-Blocker

5 - 25 %

80 %

Wichtige Ursachen der akuten Herzinsuffizenz und des kardiogenen Schocks ¾Akuter Myokardinfarkt ¾Akute Insuffizienzvitien (Papillarmuskelabriss, Endokarditis, Aortendissektion, Prothesendysfunktion) ¾Ventrikelseptumdefekt ¾Ventrikelruptur ¾Perikardtamponade ¾Myokarditis ¾Kardiomyopathien ¾Stenose- und Insuffizienzvitien ¾Pericarditis constrictiva ¾Tachykardie, Bradykardie

Letalität des kardiogenen Schocks: 50-70%

Zeichen der akuten Herzinsuffizenz/ des kardiogenen Schocks Anzeichen akute Herzinsuffizienz/kardiogener Schock: • • • • • • • •

allgemeine Schockanzeichen Schmerzen im Brustkorb Atemnot Zyanose gestaute Halsvenen aufrechte Haltung rasselndes Atemgeräusch Übelkeit – Erbrechen

Achtung - der Puls kann langsam, schnell oder unregelmäßig sein EKG - Veränderungen

Basistherapie der akuten Herzinsuffizenz/ des kardiogenen Schocks Allgemeine Maßnahmen • • • • • •

Oberkörper aufrecht - keine Schocklage Sauerstoffgabe Beruhigung Kleidung öffnen Überwachung von Puls, RR, EKG venöser Zugang

Medikamente • • • •

Schleifendiuretika (z.B. 40-80mg Furosemid i.v.) Vorlastsenkung (z.B. Nitrate) (CAVE: Blutdruck, Aortenstenose) Therapie von bradykarden/tachykarden Herzrhythmusstörungen Inotropika, Katecholamine

Kausale Therapie, Differential-Therapie, IABP

Intraaortale Ballongegenpulsation

Systemische Nachlast ↓, diastolische Koronarperfusion ↑, myokardialer O2-Bedarf ↓, Organperfusion ↑

Zukunftsvision Stammzelltherapie Adulte Stammzellen bei kardiovaskulären Erkrankungen

• • • •

Herzinsuffizienz Herzinfarkt Atherosklerose Restenose

Stammzellen

• Myokardregeneration • Verbesserung der Endothelfunktion • Plaqueprävention und -regression • Restenoseprävention

Inter- und intraventrikuläre Asynchronie

• Vorzeitige Kontraktion und Füllung des rechten Ventrikels

Sinusknoten

AVKnoten Leitungsblock

• RV-LV-Interaktion ↑ • LV-Füllung ↓ • Abnorme Septumbewegung • Verspätete Kontraktion der Lateralwand • Asynerges Kontraktionsmuster des linken Ventrikels • Pumpeffizienz ↓

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: Executive summary (update 2005) The task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the european society of cardiology Pharmacological therapy of symptomatic CHF that is equally systolic left ventricular dysfunction. The algorithm should primarily be viewed as an example of how decisions on therapy can be made depending on the progression of heart failure severity. A patient in NYHA class II can be followed with proposals of decision making steps. Individual adjustments must be taken into consideration.

For survival / morbidity

For symptoms

Continue ACE inhibitor ARB if ACE inhibitor intolerant, aldosterone antagonist if post-MI beta-blocker if post-MI

Reduce / stop diuretic

ACE- inhibitor as first-line treatment ARB if ACE inhibitor intolerant beta-blocker aldosterone antagonist if post-MI

+/- diuretic depending on fluid retention

NYHA III

ACE inhibitor plus ARB ARB alone if ACE intolerant beta-blocker aldosterone antagonist

+ diuretics + digitalis if still symptomatic

NYHA IV

ACE inhibitor/ARB beta-blocker aldosterone antagonist

+ diuretics + digitalis + consider temporary inotropic support

NYHA I

NYHA II

Swedberg et al, Eur Heart J 2005;26:1115-1140

Influence of left bundle branch block on long-term mortality in a population with heart failure Estimated survival after admission for heart failure patients with or without left bundle branch block where left ventricular ejection fraction was available A

B No LBBB LBBB

0.8

0.6

0.4

0.8 0.6

0.4

0.2

0.2

0.0

0.0 0

1

2

3

4

No LBBB LBBB

1.0

Cumulative survival

Cumulative survival

1.0

0

5

1

2

679 2648

494 1818

4

5

Years

Years

No. of patients LBBB 679 No LBBB 2648

3

369 1225

247 775

127 463

No. of patients LBBB 679 No LBBB 2648

679 2648

494 1818

369 1225

247 775

127 463

Tabrizi, F. et al. Eur Heart J 2007 28:2449-2455