Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz Nägele H HerzInForm Arbeitsgemeinschaft Herz-Kreislauf Hamburg Humboldtstr. 56 22083 Hamburg Tel..: 040-2280-2364 Fax.: 040-2296505 E-Mail: [email protected]

Zusammenfassung: Es soll eine Übersicht zu pathophysiologischen Grundlagen und klinischen Erfolgen einer Bewegungsbehandlung bei Herzinsuffizienz gegeben werden.

Einleitung, Definition, Prävalenz und sozialmedizinische Bedeutung der Herzinsuffizienz Unter Herzinsuffizienz („Herzschwäche“) versteht man ein klinisches Syndrom, welches durch eine Unfähigkeit des Herzens entsteht den Körper unter Belastung und bei Fortschreiten der Erkrankung auch schon in Ruhe nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff zu versorgen. Dies führt zu einer Belastungseinschränkung (62), welche im Zusammenhang mit einer nachweisbaren kardialen Funktionsstörung nach der WHO die Herzinsuffizienz definiert (87). Das klinische Syndrom der Herzinsuffizienz ist die Endstrecke einer Vielzahl (Tabelle 1), wenn nicht gar aller Herzerkrankungen (59).

Tabelle 1 Ursachen einer Herzinsuffizienz Koronare Herzerkrankung (KHK) Arterielle Hypertonie Dilatative Kardiomyopathie (DCM) Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) Restriktive Kardiomyopathie (RCM) Herz-Klappenerkrankungen (Vitien) Perikarderkrankungen Entzündliche Erkrankungen (z. B. Myokarditis) Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 1 -

Stoffwechselstörungen (z. B. Hyperthyreose) Toxische Wirkungen (z. B. Chemotherapeutika) Bradykarde/tachykarde Arrhythmien Andere, seltene Ursachen Die Herzinsuffizienz wird zunehmend die dominierende kardiale Volkskrankheit des 21. Jahrhunderts. Die Prävalenz der symptomatischen Herzinsuffizienz liegt bei 2,6% und bei über 65 jährigen zwischen 6 und 10%. Es gibt Hinweise darauf, dass eine vergleichbare Anzahl von Personen eine asymptomatische LV-Dysfunktion aufweist.

Klinisches Erscheinungsbild, Symptome und Lebensqualität bei Herzinsuffizienz Die Symptome einer Herzinsuffizienz zeigen sich als Folge der Gewebeminderperfusion (Schwäche, eingeschränkte Belastbarkeit, Verwirrtheit) oder durch Stauungssymptome (Luftnot, Rasselgeräusche, Pleuraerguß, Lungenödem, Halsvenenstauung, periphere Ödeme). Erstaunlicherweise korreliert die kardiale Funktion (z.B. die Ejektionsfraktion) nicht direkt mit der körperlichen Leistungsfähigkeit, was schon einen ersten Hinweis auf die wichtige Rolle der Peripherie (Muskulatur) in diesem Zusammenhang gibt (16). Die Lebensqualität herzinsuffizienter Patienten ist im Vergleich zu anderen chronischen Erkrankungen wie Atemwegserkrankungen, koronare Herzerkrankung, Arthritis, Gelenkserkrankungen usw. ganz besonders reduziert (17). Die Einteilung der Herzinsuffizienz in Schweregrade ist sinnvoll, um eine prognostische Einschätzung abzugeben und die Intensität der Behandlung festzulegen. Klassischerweise erfolgt die Gruppierung der Patienten nach der New York Heart Association Klassifikation (NYHA). Hier werden die Klassen NYHA 1-4 unterschieden, wobei in Klasse 1 noch keine klinischen Symptome vorliegen, diese bei Klasse 2 erst bei stärkerer Belastung und bei Klasse 3 schon bei leichter Belastung auftreten. Patienten der NYHA-Klasse 4 haben bereits Ruhebeschwerden und sind schwerkranke Patienten, die in der Regel einer umgehenden Hospitalisation bedürfen. In letzter Zeit wird von der American Heart Association (AHA) eine neue Einteilung propagiert, welche die Stadien A-D beinhaltet (Tabelle 2). Im Stadium A werden hier bereits Menschen mit Risikofaktoren für eine Herzinsuffizienz gesehen, obwohl die Pumpkraft des Herzens noch normal ist. Das Stadium B entspricht in etwa der bisherigen NYHA-Klasse I. Im Stadium C befinden sich nach der AHA-Definition alle Patienten, die schon einmal unter Symptomen der Herzinsuffizienz litten. Das Stadium C kann also Patienten der bisherigen Klassen 2-4 beinhalten. Hier gibt es also keinen Weg mehr zurück in die Ausgangsklasse. Das Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 2 -

Stadium D ist als Endstadium anzusehen, dies sind Patienten, denen wahrscheinlich nur noch mit einer Herztransplantation oder Kunstherzversorgung zu helfen ist.

Tabelle 2: Die Herzinsuffizienzklassifikation nach der American Heart Association Stadium A

Hohes Herzinsuffizienzrisiko, da Faktoren vorliegen, die stark mit der Entstehung einer Herzinsuffizienz assoziiert sind; keine strukturelle Herzerkrankung, noch nie Herzinsuffizienzsymptome

Stadium B

Strukturelle Herzerkrankung, die eng mit der Entstehung einer Herzinsuffizienz assoziiert ist, bisher keine Herzinsuffizienzsymptome

Stadium C

Frühere oder derzeitige Herzinsuffizienzsymptome bei struktureller Herzerkrankung

Stadium D

Fortgeschrittene strukturelle Herzerkrankung und schwere Herzinsuffizienzsymptome in Ruhe trotz maximaler medikamentöser Therapie (spezielle Therapie erforderlich, z. B. Herztransplantation (HTX), intravenöse Inotropika, Kunstherz)

Die Überlebensprognose herzinsuffizienter Patienten ist stark eingeschränkt und eng mit der oxidativen und nutritiven Kapazität des Körpers korreliert (13), welche bei Herzinsuffizienz gestört ist (136, 137).

Herzinsuffizienz – ein Problem der Peripherie Hämodynamische Daten wie Cardiac Index, Pulmonaler Kapillardruck oder Auswurffraktion korrelieren schlecht mit der maximalen Sauerstoffaufnahme VO2max (32, 51, 129), welche den Goldstandard in der Messung der Belastbarkeit dieser Patienten darstellt (111). Dagegen konnte eine Korrelation der VO2max zu Muskelmasse und Kraft gefunden werden (63, 117, 127). Die Symptome der Herzinsuffizienz sind somit weniger bedingt durch die zentralen Veränderungen der Hämodynamik als vielmehr verursacht durch lokale periphere Störungen (83, 138). Es wurde gezeigt, dass der periphere Muskelmetabolismus einer der wesentlich limitierenden Faktoren bei Herzinsuffizienz ist (102). Es kann bei schweren Formen sogar zu einer regelrechten Muskelatrophie kommen (kardiale Kachexie, kardiales Wasting-Syndrom) (5, 24, 64). Eine Atrophie und Schwäche von Zwerchfell und Atemhilfsmuskulatur kann für die Atemnot der Patienten zusätzlich verantwortlich sein (85). Jüngste Untersuchungen haben die Abnormalitäten der Muskulatur näher charakterisiert und mit der Symptomatik der Patienten direkt in Verbindung gebracht (20, 28,29, 95, 141). Eine Atrophie der Muskulatur Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 3 -

findet sich in bis zu 70% der untersuchten Patienten (82). Histologische Untersuchungen zeigen eine Reduktion in Zahl, Länge und Durchmesser der Muskelfasern (81) und insbesonders findet sich eine reduzierte Dichte an Mitochondrienzahl- und Oberfläche (28,29). Typ 1 und Typ 2a Fasen verringern sich und die überwiegend glykolytisch arbeitenden Typ 2b Fasern vermehren sich. Auf molekularer Ebene zeigt sich eine Einschränkung der oxidativen Enzymaktivität des Krebszyklus (120). Histologisch und wohl auch ätiologisch unterscheidet sich die Muskelerkrankung bei Herzinsuffizienz von bloßer Inaktivitätsatrophie (die sicher auch eine zusätzliche Rolle spielt). Darauf weisen auch Befunde eines Befalls der Atemmuskulatur hin, die durch vermehrte Beanspruchung ja einen besseren Trainingszustand aufweisen sollte (125). Es kann also durchaus von einer eigenständigen Muskelerkrankung bei Herzinsuffizienz gesprochen werden (48). Bei den beschriebenen Veränderungen finden sich sowohl klinische als auch histologische Ähnlichkeiten zu Patienten mit erworbenen oder angeborenen mitochondrialen Myopathien (39, 128).

Die medikamentöse und elektrophysiologische Behandlung der Herzinsuffizienz Während noch vor 15 Jahren eine positiv inotrope Behandlung bei Herzinsuffizienz propagiert wurde (3) hat sich hier ein Paradigmenwechsel ergeben hin zu einer blockierenden Behandlung der bei Herzinsuffizienz erhöhten Neurohormone (59). Einen festen Platz in der Behandlung konnten sich die Angiotensin- Converting –Enzymhemmer (ACE-Hemmer), die ß-Rezeptoren-Blocker und die Aldosteronantagonisten schaffen. Für alle diese Substanzen konnte in großen randomisierten Studien ein prognostischer Benefit gezeigt werden (59). Elektrophysiologische Verfahren, die bei Herzinsuffizienz eine nachgewiesen positive Wirkung zeigen, sind die kardiale Resynchronisationsbehandlung (56) und die prophylaktische Defibrillatorimplantation (6), bzw. die Kombination dieser beiden Wirkprinzipien (15). Überhaupt ist die Herzinsuffizienz eine der ersten Erkrankungen für deren Behandlung sichere Belege durch randomisierte kontrollierte Studien vorliegen. Der Terminus „evidenzbasiert“ gilt für die Behandlung der Herzinsuffizienz ganz besonders. Die Reihenfolge der Anwendung erfolgt nach einem Stufenschema (59). Für die Behandlung der schweren Formen (NYHA II-IV, oder Klasse B-D) ist die zu Hilfenahme aller evidenzbasierten therapeutischen Möglichkeiten in abgestufter Weise indiziert. Im Folgenden soll gezeigt werden, dass körperliche Bewegung ebenso evidenzbasiert ist wie oben genannte Prinzipien und sich in idealer Weise ins Behandlungskonzept der Herzinsuffizienz einfügt.

Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 4 -

Medizingeschichtlicher Hintergrund der körperlichen Bewegungsbehandlung bei HerzKreislauferkrankungen Bereits 1772 beschrieb Heberden (49), dass neben Opiaten auch regelmäßige körperliche Aktivität in Form von 30-minütigem Holzhacken zu einer Linderung von Angina pectoris Beschwerden führt. Oertel (101) forderte als erster Arzt 1870 körperliche Aktivität für Patienten mit Herzkrankheiten. Seine Untersuchungen zu täglichen Steigbelastungen ergaben eine Absenkung von Herzfrequenz und Blutdruck schon nach einer vierwöchigen Kur. Die lange Ruhigstellung führt dagegen zu einer Abnahme von Muskelmasse und Leistungsfähigkeit, zu einem erhöhten Thromboserisiko mit Lungenembolie, einer gestörten Lungenfunktion, Orthostaseneigung etc. (27). Trotz dieser frühen Erkenntnisse galt bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts als Lehrmeinung das Prinzip der absoluten körperlichen Schonung nach einem Herzinfarkt, als auch bei Herzschwäche (88). Die Hospitalverweildauer betrug in der Regel vier bis sechs Wochen oder mehr. Diese Vorgehensweise wurde durch Befunde aus der Pathologie begründet, wonach beispielsweise ein Herzinfarkt erst nach sechs Wochen vollständig vernarbt wäre (80). Zur Reduktion von Komplikationen dieser Ruhigstellung empfahl Levine dann 1952 die so genannte „Lehnstuhlbehandlung“ von Infarktpatienten (76). Nach positiven Einzelberichten wurde ab den frühen 60er Jahren von einigen (57, 58, 96) Arbeitsgruppen eine frühere Mobilisierung gewagt. Ziel war zunächst die Vermeidung bzw. Reduktion möglicher Komplikationen durch die Immobilisierung, z.B. Thrombosen, Lungenembolien etc., später wurde über eine direkte positive Wirkung auf den Infarktverlauf spekuliert. 1966 wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Überprüfung der Richtigkeit der Immobilisation nach Herzinfarkt aufgefordert (133). An die 1968 daraus entstandenen Empfehlungen lehnten Missmahl 1970 und Jeschke 1972 ihre Forderungen nach Frühmobilisation an (57, 96). Sie definierten diese als ein „im frischen Herzinfarkt beginnendes, am klinischen Bild der Erkrankung orientiertes Behandlungsprinzip mit Bewegungsstimuli“. Auch in der amerikanischen Literatur wurde ab der 70er Jahre körperliche Aktivität schon am 2. bzw. 3. Tag nach einem unkompliziert verlaufenden Infarkt empfohlen (4). Diese Arbeitsgruppen begannen in den 70er Jahren auch mit Übungsbehandlungen bei Herzinsuffizienz und konnten erste Erfolge aufweisen (22, 74, 75, 114). Impulse für ein dosiertes Training von Kreislaufpatienten wurden durch Arbeiten von Knipping und Hollmann gesetzt. Angeregt durch ihre Arbeiten führte Gottheiner aus Israel mit solchen Patienten eine organisierte Bewegungstherapie von relativ hoher Intensität in Form von Gepäckmärschen am Berg Tabor durch (36). Der erste Hinweis, dass gezielte Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 5 -

körperliche Aktivität tatsächlich zu keiner erhöhten Sterblichkeit führe, gelang Hellerstein (50). Darüber hinaus widerlegten weitere Studien nicht nur ein möglicherweise erhöhtes Risiko, sondern zeigten, dass körperliche Aktivität sich günstig auf die kardiale und psychosoziale Situation auswirkt (58). Hollmann sowie Reindell (109) untermauerten diese Erkenntnis durch die Untersuchung der Bedeutung eines aeroben Trainings hinsichtlich Trainingsintensitäten, -dauer und -häufigkeit. Ein Gesamtmodell zur Optimierung der Therapie wurde als so genannte Rehabilitationsstrasse vorgestellt (71), die nach Halhuber im Sinne einer „comprehensive cardiac care“ multi- und interdisziplinär als bestmögliche Behandlung für einen chronisch Herzkranken zu verstehen ist (38, 131).

Klinische Untersuchungen zur prognostischen Wirkung von Bewegung bei HerzKreislauferkrankungen einschließlich Herzinsuffizienz Um die Wirkung von Sport auf Herz-Kreislauf beurteilen zu können, sollte unterschieden werden zwischen akuten schweren Kraftanstrengungen und chronischen Aktivitäten, z.B. Ausdauerübungen. Während erstere zu einer erhöhten Inzidenz kardialer Ereignisse führen kann (97), ist letztere mit einer Risiko-Reduktion verknüpft (104). Dies zeigt den Spannungsbogen auf, dass bei Bewegungsbehandlung potentielle Gefahren durch Überlastung einkalkuliert werden müssen, aber eine zu vorsichtige Herangehensweise eine Unterforderung und einen mangelnden Therapieeffekt bewirken kann. Oder in anderen Worten: Um eine hohe Sicherheitsmarge einzuhalten, besteht die Gefahr einer Unterdosierung des Medikaments „Bewegung“, und mögliche zusätzliche günstige Effekte fallen weg. Der positive Stellenwert von systematischer und dosierter körperlicher Aktivität nach kardiovaskulären Ereignissen ist inzwischen unbestritten (70). Positive Ergebnisse konnten in größeren Studien bestätigt werden und durch hämodynamische und metabolische Verbesserungen objektivierbar gemacht werden (18, 19, 118). Schließlich konnte in randomisierten Studien und Metaanalysen der Nutzen von körperlicher Aktivität nach Infarkt UND Herzinsuffizienz auch auf die Gesamt- und die Herzkreislaufsterblichkeit gezeigt werden (31, 61, 100, 103). Ein körperliches Training kann bei stabiler Angina pectoris sogar einer Koronarintervention mittels Stent (65) überlegen sein und verursacht deutlich geringere Kosten (46), bzw. stellt eine ideale Nach- und Begleitbehandlung dar (10).

Ergebnisse der Grundlagenforschung, Wirkung von Bewegung auf zirkulatorischer und molekularer Ebene Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 6 -

Die biologischen Mechanismen, über die eine sportliche Aktivität Einfluss auf die Entwicklung von Herz-Kreislauferkrankungen nimmt, sind vielfältig. So führt ein regelmäßiges Training über eine Abnahme des sympathischen Antriebs und eine verminderte Herzfrequenz zu einer Reduktion des Sauerstoffverbrauchs bei gleicher Belastung und damit zu einer Ökonomisierung der Herzarbeit (37). Niedrigere Laktatkonzentrationen bei einer fixen submaximalen Belastung finden sich nach Bewegungstraining (40). Die Zeit bis zum Erreichen der anaeroben Schwelle verlängert sich durch Training. Die prognostisch entscheidende maximale Sauerstoffaufnahme wird gesteigert (25, 119). Die zu erwartende Steigerung der Sauerstoffaufnahme liegt in einer Größenordnung von 15-25%. Die Auswirkungen von Bewegung wirken den Aktivierungsmechanismen der Herzinsuffizienz direkt entgegen (Übersicht siehe Tabelle 3).

Tabelle 3: Zentrale hämodynamische, peripher-muskuläre, humorale und molekularbiologische Auswirkungen von Herzinsuffizienz und körperlicher Bewegung Herzinsuffizienz

Bewegung

Herzfrequenz

↑

↓

Peripherer Widerstand

↑

↓

Endothelfunktion

↓

↑

Baroreflexsensitivität

↓

↑

Herzfrequenzvariabilität

↓

↑

Sauerstoffaufnahme

↓

↑

Anaerobe Schwelle

↓

↑

Linksverschiebung

Rechtsverschiebung

LV-Durchmesser

↑

↔↓

Schlagvolumen

↓

↑

Diastolische Füllung

↓

↑

Muskel-PH unter Belastung

↓

↑

Mitochondriendichte in der

↓

↑

Myozytenhypertrophie

↓

↑

Muskelaktivierungsgrad

↔↓

↑

Kollateralfluß / Anzahl

↔↓

↑

↑

↓

Laktatkurve

Skelettmuskulatur

Katecholamine

Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 7 -

Angiotensin II

↑

↓

Vasopressin

↑

↓

Aldosteron

↑

↓

Schilddrüsenhormonfunktion

↓

↑

v-Willebrandfaktor

↑

↓

eNOS-Synthaseaktivität

↓

↑

NO-Produktion

↓

↑

So erzielt Sport eine breite antagonistische Wirkung zur Pathophysiologie der Herzinsuffizienz, vergleichbar einer medikamentösen Behandlung z.B. mit einem Betarezeptorenblocker (44) mit Frequenzabsenkung, Steigerung des Herzzeitvolumens (23, 139) und verbesserter diastolischer Füllung (8). Durch Ausdauertraining kann eine Blutdrucksenkung erzielt werden, diese wirkte einem der wesentlichen Risikofaktoren der Herzinsuffizienz direkt entgegen. Die Steigerung des Herzzeitvolumens wird hauptsächlich über eine Absenkung der bei Herzinsuffizienz pathologisch erhöhten Widerstände erreicht (44). Die kardiale Dilatation verringert sich (44), oder zumindest gibt es keinerlei Hinweise auf eine durch Sportaktivität befürchtete Zunahme der Herzgröße (33). Es kann von einem AntiRemodeling-Effekt der Bewegung gesprochen werden (33). Entscheidend ist auch der neurohumorale Antagonismus zur herzinsuffizienzbedingten Aktivierung (14). Indirekte Hinweise der positiven Auswirkungen einer Bewegung in diesem Bereich sind die Verbesserungen von Herzfrequenzvariabilität (55, 67) und der Baroreflexfunktion (105). Auf Ebene der klassischen Hormonachsen kommt es zur Besserung der gestörten Schilddrüsenfunktion („Sick euthyroid syndrome (SES), oder auch low T3-Syndrom“) (106). Einflusse auf die Endothelfunktion rückten in den letzten Jahren immer mehr ins Blickfeld der Forschung. Das Gefäßendothel ist als eigenständiges hormonaktives Organsystem anzusehen, welches eine zentrale Rolle in Entstehung und Fortschreiten von Herz-Kreislauferkrankungen inne hat (110). Ein klinisches Charakteristikum bei Herzinsuffizienz ist die reduzierte Endothelantwort z.B. auf Azetylcholin, wobei die endothelunabhängige Vasodilatation durch Nitroglyzerin oder Natriumnitroprussid erhalten bleibt. Patienten bei denen diese Flussantwort reduziert ist, weisen eine erhöhte kardiovaskuläre Ereignisrate im LangzeitVerlauf auf (116). Tierexperimentell ließ sich die periphere Flußaktivität herzinsuffizienter

Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 8 -

Versuchstiere durch Training steigern (124). Dies konnte auch für Menschen gezeigt werden (25, 26, 54, 42, 43, 45). Die molekulare Grundlage der Endothelfunktion ist die Aktivität von Enzymen wie die eNOS- und NADP(P)H Oxidase. NO (Stickoxid) ist als vasodilatatorisches Hormon aufzufassen, welches vom Endothel gebildet wird, z.B. als Reizantwort auf gesteigerten Blutfluß. Über diesen Mechanismus kann die verbesserte Vasoaktivität nach Training über vermehrtes Einwirken von Scherkräften gut erklärt werden (12, 46). Training steigert die eNOS Aktivität über vermehrte Phosphorylierung (2, 45, 69). Ein weiterer noch unzureichend charakterisierter Mechanismus in diesem Zusammenhang könnte die herzinsuffizienzbedingte vermehrte vaskuläre Produktion von v. Willebrandfaktoren und deren Dämpfung durch Aktivität sein (113). Ein erhöhter Zelluntergang (Apoptose) ist ein weiteres Charakteristikum der Herzinsuffizienz (112). Hier besteht eine Analogie zu Altersveränderungen (Aging) (34). Endogene Knochenmarksstammzellen können zu Reparatur solcher untergegangener Endothelzellen mobilisiert werden, vorzugsweise unter ischämischen Bedingungen, eine Art natürliche Gentherapie durch Sport (2). Indirekte Hinweise auf diesen noch wenig erforschten Bereich sind direkte Korrelationen zwischen den Spiegeln zirkulierender endothelialer Progenitorzellen und kardialen Ereignissen (52, 115, 132). Weiterhin kann die antioxidative und antiinflammatorische Kapazität bei herzinsuffizienten Patienten durch Training gesteigert werden (34). Hier ergeben sich synergistische Effekte zu den ähnlich wirkenden ß-Rezeptorenblockern (78). Weitere Faktoren sind positive Effekte auf den Lipidstoffwechsel (Steigerung der HDLFraktion), dem Gerinnungssystem (Fibrinogenabsenkung) und dem Kohlenhydratstoffwechsel (Senkung der Insulintoleranz). Alle oben genannten Faktoren verbessern die Störung der peripheren Muskulatur (1, 41, 73, 94, 118). Dies konnte von verschiedenen Arbeitsgruppen bestätigt werden ohne negative Einflüsse auf die zentrale Hämodynamik (7, 18, 19, 40, 135). Auch die Atemmuskulatur kann günstig beeinflusst werden (84). Ähnlich wie die Betablocker hinsichtlich der antioxidativen Wirkung ergeben sich synergistisch positive Effekte in Bezug auf die Besserung der Muskelfunktion durch ACEHemmerbehandlung (126).

Psychologische Faktoren

Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 9 -

Ein regelmäßiges Training wirkt sich positiv auf psychosoziale Faktoren der Patienten aus. Psychische Beschwerdebilder wie emotionale Labilität, Reizbarkeit, Angst, Depressionen können im Rahmen gezielter Bewegungstherapien verbessert werden (9, 60). Eine große Rolle wird die Verbesserung der sozialen Integration der Gruppenmitglieder darstellen, welche oft Freunde fürs Leben werden. Weiterhin werden auch kognitive Funktionen, wie die generelle Aufmerksamkeit und die psychomotorische Reaktionsgeschwindigkeit verbessert (122).

Methoden der Bewegungsbehandlung bei Herzinsuffizienz Es kann unterschieden werden zwischen Kraft- und Ausdauertraing, Dauer- oder Intervalltraining. Von vorne herein kann aber gesagt werden, dass es reine Trainingsformen nicht gibt. Krafttraining wirkt immer auch verbessernd auf die Ausdauer und Ausdauertraining stärkt immer auch die Muskelkraft. Probleme sind eine zentrale Limitierung durch das Herz vor Erreichen trainingsrelevanter Intensitäten für die periphere Muskulatur (66, 89-93). Deshalb soll eine Trainingsbehandlung bei Herzinsuffizienz immer erst nach optimaler medikamentöser Vorbehandlung erfolgen.

Aerobes (Ausdauer) Training In den Trainingsstudien und in der klinischen Praxis wurden Ausdauersportarten wie Walking, Joggen, Laufen, Radfahren, Schwimmen, Rudern und Koordinationsübungen eingesetzt. Trotz dieser verschiedenen Formen an Bewegung sind bei Herzinsuffizienz nur einige ausgewählte Trainingsarten sinnvoll. Das Fahrradergometer erlaubt eine Belastung auf sehr niedriger Stufe, ist exakt reproduzierbar. Herzfrequenz, Rhythmus und Blutdruck können kontinuierlich überwacht werden. Außerdem ist das Fahrradergometer gut geeignet, um ein Intervalltraining anzuwenden. Dies führte dazu, dass das aerobe Fahrradergometertraining das meist empfohlene und durchgeführte Training bei herzinsuffizienten Patienten darstellt und für besonders kranke Patienten, Patienten mit Herzrhythmusstörungen, hohem Diuretikabedarf, Adipositas, orthopädischen und neurologischen Zusatzerkrankungen Anwendung findet. Übrigens kann Fahrradergometertraining in geschlossenen Räumen nicht ohne weiteres auf Fahrradfahren im Freien übertragen werden, da Umweltfaktoren die Belastungsintensität stark beeinflussen können (z.B. Wind, Steigungen). Dies bedeutet, dass normales Fahrradfahren (wobei bei einer Geschwindigkeit von 12km/h ca. 1000ml O2/min verbraucht werden,

Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 10 -

entsprechend einer Belastungsstufe von 50-60 Watt) nicht ohne weiteres für herzinsuffiziente Patienten geeignet erscheint, höchstens für Langzeit-Stabile mit hoher Belastungstoleranz. Da Laufen („Joggen“) erst bei einer unteren Geschwindigkeit von 80m /min komfortables Vorankommen ermöglicht, dabei aber schon ca. 1200 ml/min Sauerstoff (> 1 W . kg-1 KG) verbraucht, ist diese Bewegungsart ebenfalls schlecht geeignet. Beim Gehen (“walking”) steht dagegen eine große Bandbreite von Belastungsstufen zur Verfügung (niedrige Geschwindigkeit von Bei 2 Sätzen etwa 16 Minuten Belastungsdauer Hinzu kommt ein Aufwärmprogramm in Form eines Durchbewegens von circa 5min Dauer.

Elektrostimulation Die Idee ohne Anstrengung die Muskulatur zu trainieren, könnte Wirklichkeit werden: Es gibt inzwischen Elektrotherapiegeräte, die bestimmte Muskelgruppen über Klebeelektroden von extern aktivieren können. Eine erste Untersuchung mit solchen Systemen ergab sogar klinische Verbesserungen (99).

Sicherheit Die Bewegungsbehandlung bei Herzinsuffizienz wird allgemein als sicher eingestuft, Verschlechterungen der kardialen Funktion werden in der Regel nicht beobachtet (30, 134). Folgendes Sicherheitsprogramm sollte aber vor, während und nach dem Training durchgeführt werden (Tabelle 4):

Tabelle 4:

Sicherheitsprogramm vor, während und nach Bewegungprogrammen bei herzinsuffizienten Patienten

Vor Training * Auskultation Herz und Lunge (feuchte RG´s, 3. Herzton) * Änderung des Körpergewicht * Periphere Ödeme * Änderung von zuvor stabilem Herzrhythmus oder Blutdruck

Während Training Monitoring von * Herzfrequenz und rhythmus (kontinuierlich) * Blutdruck (alle 3-4 min)

Nach Training * Auskultation Herz und Lunge (feuchte RG´s, 3. Herzton) * Änderung der allgemeinen Befindlichkeit

* subjektiver Muskelermüdung und Dyspnoe (alle 3 min) * Auftreten anderer Beschwerden (thorakaler Schmerz, Schwindel)

Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 16 -

* Änderung der allgemeinen Befindlichkeit

>> Falls pathologische Veränderungen: Entscheidung bzgl. Beendigung der Therapie

>> Entscheidung Training ja/nein

Und es müssen Kontraindikationen beachtet werden (Tabelle 5):

Tabelle 5:

Kontraindikationen zu körperlichem Training bei Herzinsuffizienz

Manifeste kardiale Dekompensation Komplexe nicht therapierbare ventrikuläre Rhythmusstörungen Nichtkorrigierte schwere Klappenvitien (Aortenstenose, hochgradige Mitralstenose, hochgradige Mitralinsuffizienz, hochgradige Trikuspidalinsuffizienz

Was sagen die Leitlinien ? Leitlinien sind heute unverzichtbare Planungsgrundlage für medizinische Behandlungsstrategien. Herausgegeben werden sie von den entsprechenden Fachgesellschaften. Auch die Leitlinien der großen kardiologischen Gesellschaften plädieren für Übungsprogramme bei Herzinsuffizienz. Die deutschen Leitlinien der Gesellschaft für Kardiologie / Herzkreislaufforschung sagen zum Thema Herzinsuffizienz und Bewegung folgendes (53): „Ein moderates körperliches Ausdauertraining ist bei stabiler chronischer Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium I–III zu empfehlen (Evidenzklasse IB). Zur Dyspnoe führende körperliche Anstrengungen und speziell isometrische Belastungen, die zu einer peripheren Widerstandserhöhung führen, sind generell zu vermeiden (Evidenzklasse IC). Strenge körperliche Schonung und Bettruhe nur bei akuter bzw. dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz indiziert (Evidenzklasse IC)“. Die europäischen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) (121, 140): Bewegungsprogramme werden befürwortet für stabile Herzinsuffizienzpatienten der Klassen II-III. Eine Intensität bei 60-80% der zu erwartenden maximalen Herzfrequenz wird empfohlen. Ein Intervalltraining erlaubt intensivere Stimuli und einen schnelleren Behandlungserfolg ohne höheren kardiovaskulären Streß. Die Titration der Bewegungsprogramme sollte in folgender Reihenfolge ablaufen: Dauer, Anzahl und dann Intensität. Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 17 -

Die amerikanischen Leitlinien der amerikanischen Herzgesellschaft (AHA): “Maximal exercise testing with or without measurement of respiratory gas exchange is recommended to facilitate prescription of an appropriate exercise program for patients presenting with HF. (Level of Evidence: C) Exercise training is beneficial as an adjunctive approach to improve clinical status in ambulatory patients with current or prior symptoms of HF and reduced LVEF. (Level of Evidence: B)”

Finanzielle- und krankenversicherungsrechtliche Aspekte Bei ärztlich festgestellter Indikation übernehmen die Rehabilitationsträger (Rentenversicherungen, gesetzliche Krankenkassen u. ä.) die Kosten für die Teilnahme am Rehabilitationssport in Herzgruppen für 90 Einheiten (Regeldauer) innerhalb eines Zeitraums von 30 Monaten nach § 43 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX. Formale Grundlage ist der ’Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport’ Muster 56. Eine über die Regeldauer hinausgehende Weiterfinanzierung des Rehabilitationssports in Herzgruppen zu Lasten der Rehabilitationsträger im Leistungsumfang von weiteren 90 Einheiten innerhalb eines Zeitraums von 24 Monaten kommt in Betracht bei -

reduzierter linksventrikulären Funktion (EF1 < 40 %)

und -

eingeschränkter Dauerbelastbarkeit (= maximale ergometrische Belastbarkeit

abzüglich 30 %) ≤ 0,75 W/Kg Körpergewicht als Folge einer Herzkrankheit mit Nachweis durch eine standardisierte Fahrradergometrie mit Angabe der Gründe für den Abbruch und der subjektiven Einschätzung des Arztes zur Belastbarkeit des Patienten. Formale Grundlage für eine Folgeverordnung ist ebenfalls der ’Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport’ Muster 56. Diese muss aber für jeden Fall einzeln durchgekämpft werden. Die derzeit von den Kostenträgern zur Verfügung gestellten Mittel decken die realen Kosten für die Bewegungstherapie bei schwerer Herzinsuffizienz nicht, da auf Grund der Schwere der Erkrankung die durchschnittliche Gruppengröße (ca. 10 Patienten) nur die Hälfte der sonst üblichen Gruppengröße der allgemeinen Herzgruppe (bis zu 20 Patienten) beträgt. Dabei sparen die Bewegungsprogramme in umfassenden Herzinsuffizienzprogrammen mit Sicherheit Kosten und Hospitalisationstage (47). Probleme gibt es auch bei Privatkrankenversicherungen. Diese fördern in der Regel keinen Rehabilitationssport.

Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 18 -

Zusammenfassung Trainingsprogramme bei Herzinsuffizienz sind sicher und erbringen günstige Effekte auf Symptomatik, Lebensqualität, Endothelfunktion, Aerobe Kapazität, Sympathische Aktivierung und wahrscheinlich sogar auf die Prognose. Training (insbesonders peripheres Krafttraining) bewirkt keine hämodynamische Verschlechterung. Training ist auch bei immobilen herzinsuffizienten Patienten und im hohen Alter möglich. Schon eine geringe Trainingsintensität führt zu messbaren Verbesserungen. Die Bewegungsbehandlung bei Herzinsuffizienz ist somit ein wichtiger und additiver Ansatz in der Behandlung dieses komplexen Krankheitsbildes (21, 98). Ihre Wirkung ist pathophysiologisch und durch Studien gut belegt, fügt sich ideal in das Stufenschema der Herzinsuffizienztherapie ein und wird in den Leitlinien empfohlen. Die bislang geringe Akzeptanz solcher Bewegungsprogramme liegt an der mangelnden Motivation und vielleicht auch mangelndem Vertrauen in die Wirksamkeit dieser Behandlung. Betroffene Patienten sollten aktiv über die positiven Wirkungen einer Bewegungsbehandlung aufgeklärt werden, dies vielleicht etwas unter Zurücknahme der nicht immer so Erfolg versprechenden Invasivkardiologie. In der heutigen technologieorientierten Medizin ist es aber schwierig zu vermitteln, dass ein “low-tech” Bewegungstraining z.B. einem komplizierten Stentsystem überlegen ist. Außerdem wollen die wenigsten Patienten ihren behäbigen Lebensstil aufgeben und an einem Langzeit – Bewegungsprogramm teilnehmen. Auf der anderen Seite kann gesagt werden, dass Teilnehmer der ambulanten Herzgruppen dies über viele Jahre bleiben. 50% der ambulanten Herzgruppen setzen sich inzwischen aus freiwilligen Mitgliedern zusammen, die gerne bereit sind, Ihren privaten Anteil an Ihrer Gesundheit mitzufinanzieren. Die staatliche Förderung reicht dazu bei weitem nicht aus (siehe Kapitel „Finanzielle- und krankenversicherungsrechtliche Aspekte“). Ein dauerhaftes Training sollte somit allen Herzinsuffizienz - Patienten neben einer pharmakologischen Behandlung als zusätzliches Behandlungsverfahren angeboten werden.

Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 19 -

Literatur

1)

Adamopoulos S, Coats AJ, Brunotte F, Arnolda L, Meyer T, Thompson CH, Dunn JF, Stratton J, Kemp GJ, Radda GK, Rajagopalan B. Physical training improves skeletal muscle metabolism in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1993;21:1101–1106.

2)

Adams V, Linke A, Krankel N, Erbs S, Gielen S, Mobius-Winkler S, Gummert JF, Mohr FW; Schuler G, Hambrecht R. Impact of regular physical activity on the NAD(P)H oxidase and angiotensin receptor system in patients with coronary artery disease. Circulation. 2005 Feb 8; 111(5): 555-62

3)

Albert MA, Staggers J, Chew P, Ridker PM. The pravastatin inflammation CRP evaluation (PRINCE): rationale and design. Am Heart J. 2001 Jun; 141(6): 893-8

3)

Amidon TM, Parmley WW. Is there a role for positive inotropic agents in congestive heart failure ? Clin Cardiol 1994; 17: 641-647

4)

Amsterdam EA, Laslett LJ, Dressendorfer RH, Mason DT: Exercise training in coronary heart disease: is there a cardiac effect? Am Heart J 101 (1981) 870-873.

5)

Anker SD, Chua TP, Ponikowski P, Harrington D, Swan JW, Kox WJ, Poole Wilson PA, Coats AJS. Hormonal changes and catabolic/anabolic imbalance in chronic heart failure: the importance for cardiac cachexia. Circulation. 1997;96:526 –534.

6)

Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter– defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-37.

7)

Belardinelli R, Georgiou D, Scocco V, Barstow TJ, Purcaro A. Low intensity exercise training in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1995;26:975–982.

8)

Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Berman N, Ginzton L, Purcaro A. Exercise Training Improves Left Ventricular Diastolic Filling in Patients With Dilated Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 20 -

Cardiomyopathy : Clinical and Prognostic Implications. Circulation, June 1, 1995; 91(11): 2775 - 2784.

9)

Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized, Controlled Trial of Long-Term Moderate Exercise Training in Chronic Heart Failure : Effects on Functional Capacity, Quality of Life, and Clinical Outcome. Circulation, Mar 1999; 99: 1173 - 1182.

10)

Belardinelli R, Paolini I, Cianci G, Piva R, Georgiou D, Purcaro A. Exercise training intervention after coronary angioplasty: the ETICA trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2001 Jun 1; 37(7): 1891-900

11)

Bjarnason-Wehrens B, Mayer-Berger W, Meister ER, Hambrecht R, Gielen S. Einsatz von Kraftausdauertraining in der kardiologischen Rehabilitation. Z Kardiol 2004; 93; 357-370

12)

Boo YC. Shear stress stimulates phosphorylation of protein kinase A substrate proteins including endothelial nitric oxide synthase in endothelial cells. Exp Mol Med, Aug 2006; 38: 453

13)

Braith RW, Welsch MA, Feigenbaum, MS, Kluess HA, Pepine CJ. Neuroendocrine activation in heart failure is modified by endurance exercise training. J Am Coll Cardiol. 1999 Oct; 34(4): 1170-5

14)

Braith RW, Edwards DG. Neurohormonal abnormalities in heart failure: impact of exercise training. Congest Heart Fail 2003 Mar-Apr; 9(2): 70-6

15)

Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, Marco TD, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Arthur

BA. Cardiac-

Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure N Engl J Med 2004;350:2140-50.

16)

Clark AL, Poole Wilson PA, Coats AJS. Exercise limitation in chronic heart failure: the central role of the periphery. J Am Coll Cardiol. 1997;28:1092–1102. Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 21 -

17)

Cleland JG. Are symptoms the most important target for therapy in chronic heart failure? Prog Cardiovasc Dis. 1998 Jul-Aug; 41(1 Suppl 1): 59-64

18)

Coats AJS, Adamopoulos S, Meyer TE, Conway J, Sleight P. Effects of physical training in chronic heart failure. Lancet. 1990;335:63– 66.

19)

Coats AJ, Adamopoulos S, Radaelli A, McCance A, Meyer TE, Bernardi L, Solda PL, Davey P, Ormerod O, Forfar C, Conway J, Sleight P. Controlled trial of physical training in chronic heart failure: exercise performance, hemodynamics, ventilation, and autonomic function. Circulation. 1992;85:2119 –2131.

20)

Coats AJS, Clark AL, Piepoli M, Volterrani H, Poole-Wilson F. Symptoms and quality of life in heart failure: the muscle hypothesis. Br Heart J 72 (suppl.): S36-S39 (1994)

21)

Coats AJS. Exercise Training for Heart Failure : Coming of Age. Circulation, March 9, 1999; 99(9): 1138 - 1140.

22)

Conn EH, Williams RS, Wallace AG. Exercise responses before and after physical conditioning in patients with severely depressed left ventricular function. Am J Cardiol. 1982;49:296 –300.

23)

Cornelissen VA, Fagard RH.. Effects of endurance training on blood pressure, blood pressure-regulating mechanisms, and cardiovascular risk factors. Hypertension. 2005 Oct; 46(4): 667-75

24)

Corra U, Mezzani A, Giannuzzi P, Tavazzi L. Chronic heart failure-related myopathy and exercise training: a developing therapy for heart failure symptoms. Curr Probl Cardiol 2003 Sep; 28(9): 521-47

25)

Demopoulos L, Bijou R, Fergus I. et al: Exercise training in patients with severe congestive heart failure: Enhancing peak aerobic capacity while minimizing the increase in ventricular wall stress. J Am Coll Cardiol 29: 597-603, 1997. Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 22 -

26)

DeSouza CA, Shapiro LF, Clevenger CM, Dinenno FA, Monahan KD, Tanaka H, Seals DR. Regular Aerobic Exercise Prevents and Restores Age-Related Declines in Endothelium-Dependent Vasodilation in Healthy Men. Circulation, Sep 2000; 102: 1351 - 1357.

27)

Dittmer DK, Teasell R: Complications of immobilization and bed rest. Part 1: musculoskeletal and cardiovascular complications. Can Fam Physician 39 (1993) 1428-1435

28)

Drexler H. Skeletal muscle failure in heart failure. Circulation 85: 1261-1263 (1992)

29)

Drexler H, Riede U, Münzel T, Knight H, Funke E, Just H. Alterations of skeletal muscle in chronic heart failure. Circulation 85: 1751-1759 (1992)

30)

Dubach P, Myers J, Dziekan G, Goebbels U, Reinhart W, Vogt P, Ratti R, Muller P, Miettunen R, Buser P. Effect of Exercise Training on Myocardial Remodeling in Patients With Reduced Left Ventricular Function After Myocardial Infarction : Application of Magnetic Resonance Imaging. Circulation, Apr 1997; 95: 2060 - 2067.

31)

ExTraMATCH Collaborative. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004; 328: 189-192

32)

Franciosa JA, Park M, Levine TB. Lack of correlation between exercise capacity and indices of resting left ventricular performance in heart failure. Am J Cardiol 1981; 47: 33-39

33)

Giannuzzi P, Temporelli PL, Corrà U, Tavazzi L. Antiremodeling Effect of LongTerm Exercise Training in Patients With Stable Chronic Heart Failure: Results of the Exercise in Left Ventricular Dysfunction and Chronic Heart Failure (ELVD-CHF) Trial. Circulation, Aug 2003; 108: 554 - 559.

34)

Gielen S, Adams V, Linke A, Erbs S, Mobius-Winkler S, Schubert A, Schuler G, Hambrecht R. Exercise training in chronic heart failure: correlation between reduced Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 23 -

local inflammation and improved oxidative capacity in the skeletal muscle. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, Aug 2005; 12: 393-400.

35)

Gielen S, Adams V, Niebauer J, Schuler G, Hambrecht R. Aging and heart failure-similar syndromes of exercise intolerance? Implications for exercise-based interventions. Heart Fail Monit, Jan 2005; 4: 130-6.

36)

Gottheiner V: Intensives Körpertraining als Nachbehandlung und Vorbehandlung des Herzinfarktes. Internist 12 (1971) 236-241.

37)

Graf C, Rost R: Herz und Sport. 3. Auflage, Spitta Verlag, Stuttgart 2001.

38)

Halhuber MJ: 10 Thesen zur kardiologischen Rehabilitation. Herz/Kreislauf (1989) H.3/IV.

39)

Haller RG, Lewis SF, Estabrook RW, DiMauro S, Servidei S, Foster DW. Exercise intolerance, lactic acidosis and abnormal cardiopulmonary regulation in exercise associated with adult skeletal muscle cytochrome oxidase deficiency. J Clin Invest 84: 155-61 (1989)

40)

Hambrecht R, Niebauer J, Fiehn E, Kalberer B, Offner B, Hauer K, Riede U, Schlierf G, Kubler W, Schuler G. Physical training in patients with stable chronic heart failure: effects on cardiorespiratory fitness and ultrastructural abnormalities of leg muscles. J Am Coll Cardiol. 1995;25: 1239–1249.

41)

Hambrecht R, Fiehn E, Yu JT, Niebauer J, Weigl C, Hilbrich L, Adams V, Riede U, Schuler G. Effects of endurance training on mitochondrial ultrastructure and fiber type distribution in skeletal muscle of patients with stable chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1997;29:1067–1073.

42)

Hambrecht R, Fiehn E, Weigl C, Gielen S, Hamann C, Kaiser R, Yu J, Adams V, Niebauer J, Schuler G. Regular Physical Exercise Corrects Endothelial Dysfunction and Improves Exercise Capacity in Patients With Chronic Heart Failure. Circulation, Dec 1998; 98: 2709 - 2715. Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 24 -

43)

Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, Linke A, Hofer J, Erbs S, Schoene N, Schuler G: Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 342 (2000) 454-460.

44)

Hambrecht R, Gielen S, Linke A, Fiehn E, Yu J, Walther, C, Schoene N, Schuler G. Effects of exercise training on left ventricular function and peripheral resistance in patients with chronic heart failure: A randomized trial. JAMA. 2000 Jun 21; 283(23): 3095-101

45)

Hambrecht R, Adams V, Erbs S, Linke A, Kränkel N, Shu Y, Baither Y, Gielen S, Thiele H, Gummert HF, Mohr FW, Schuler G. Regular Physical Activity Improves Endothelial Function in Patients With Coronary Artery Disease by Increasing Phosphorylation of Endothelial Nitric Oxide Synthase. Circulation, Jul 2003; 107: 3152 - 3158.

46)

Hambrecht R, Walther C, Möbius-Winkler S, Gielen S, Linke A, Conradi K, Erbs S, Kluge R, Kendziorra K, Sabri O, Sick P, Schuler G. Percutaneous Coronary Angioplasty Compared With Exercise Training in Patients With Stable Coronary Artery Disease: A Randomized Trial. Circulation, Mar 2004; 109: 1371 - 1378.

47)

Hanumanthu S, Butler J, Chomsky D, Davis S, Wilson JR. Effect of a Heart Failure Program on Hospitalization Frequency and Exercise Tolerance. Circulation, Nov 1997; 96: 2842 - 2848.

48)

Harrington D, Coats AJS. Skeletal muscle abnormalities and evidence for their role in symptom generation in chronic heart failure. Eur Heart J 18: 1865-1872 (1997)

49)

Heberden W: Some account of a disorder of the breast. M.C. Royal College Physicians 1772.

50)

Hellerstein HK, Hornstein TR, Goldbarg HM, Friedmann EH, Hirsch EZ, Marik S: The influence of active conditioning upon subjects with coronary artery disease. Canad med Ass J 96 (1967), 758-760. Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 25 -

51)

Higginbotham MB, Morris KG, Conn EH, Coleman RE, Cobb FR. Determinants of exercise performance in heart failure. Am J Cardiol 51: 52-60 (1983)

52)

Hill JM, Zalos G, Halcox JPJ, Schenke WH, Waclawiw MA, Quyyumi AA., Finkel T. Circulating Endothelial Progenitor Cells, Vascular Function, and Cardiovascular Risk N Engl J Med 2003; 348:593-600, Feb 13, 2003

53)

Hoppe UC, Böhm M, Dietz R, Hanrath P, Kroemer HK, Osterspey A, Schmaltz AA, Erdmann E: Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz. Z Kardiol 2005; 94: 488-509

54)

Hornig B, Maier V, Drexler H. Physical training improves endothelial function in patients with chronic heart failure. Circulation. 1996;93: 210–214.

55)

Jancik J, Siegelova J, Dobsak P, Svacinova H, Placheta Z, Fiser B, Dusek J, Panovsky R, Spinarova L, Eicher JC. Heart rate variability in patients with heart failure: Effect of exercise training. Scripta Medica Facultatis Medicae Universitatis Brunensis Masarykianae. 2004; 77(5-6): 283-290

56)

Jarcho JA. Biventricular Pacing. N Engl J Med 2006; 355: 288-94

57)

Jeschke D: Frühmobilisation bei Herzinfarktpatienten. DMW 1972; 97: 344-348.

58)

Jeschke D, Zeilberger K: Körperliches Training bei koronarer Herzkrankheit. Internist 2000; 1374-1381.

59)

Jessup M, Brozena S. Medical Progess – Heart Failure. N Engl J Med 2003; 348: 2007-2018

60)

Jokiel R, Eisenriegler E: Psychische Effekte des körperlichen Trainings, in: Brusis OA, Matlik M, Unverdorben M (Hrsg.): Handbuch der Herzgruppenbetreuung. Spitta Verlag, Balingen, 2003, 284-288.

Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 26 -

61)

Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldrigde N, Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane Review). The Cochrane Library (2003) Issue 4.

62)

Jones NL, Killian KJ. Exercise Limitation in Health and Disease. N Engl J Med.2000; 343: 632 - 641.

63)

Jondeau G, Katz SD, Zohman L et al. Active skeletal muscle mass and cardiopulmonary reserve. Failure to attain peak aerobic capacity during maximal bicycle exercise in patients with severe congestive heart failure. Circulation 86: 13516 (1992)

64)

Katz AM, Katz PB. Diseases of the heart in works of Hippocrates. Br Heart J 24: 257264 (1962)

65)

Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13-20.

66)

Keteyian, S., Levine, A. B., Brawner, C. A. et al: Exercise training in patients with heart failure. Ann Intern Med. 124: 1051-1057, 1996.

67)

Kiilavuori K, Toivonen L, Naveri H, Leinonen H. Reversal of autonomic derangements by physical training in chronic heart failure assessed by heart rate variability. Eur Heart J. 1995;16:490–495.

68)

King ML. The Effects of Resistance Exercise on Skeletal Muscle Abnormalities in Patients With Advanced Heart Failure Prog Cardiovasc Nurs 16(4):142-151, 2001.

69)

Kojda G, Cheng YC, Burchfield J, Harrison DG. Dysfunctional Regulation of Endothelial Nitric Oxide Synthase (eNOS) Expression in Response to Exercise in Mice Lacking One eNOS Gene. Circulation, Jun 2001; 103: 2839 - 2844.

Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 27 -

70)

Kolenda KD. Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit - wie wirksam sind die modernen Behandlungsmethoden? Dtsch Med Wschr 2003; 128: 1849-1853

71)

Krasemann EO. Herzinfarkt-Rehabilitation. Erlangen: Perimed 1976.

72)

Kreulich K, Grosse T, Nägele H, Petersen B, Reer R, Rödiger W, Braumann KM.. Peripheres Muskeltraining bei schwerer Herzinsuffizienz.. Dt Zeitschr Sportmed 2001; 52: 11-14

73)

Lang CC, Chomsky DB, Rayos G, Yeoh TK, Wilson JR. Skeletal muscle mass and exercise performance in stable ambulatory patients with heart failure. J Appl Physiol, January 1, 1997; 82(1): 257 - 261.

74)

Lee AP, Ice R, Blessey R, Sanmarco ME. Long-term effects of physical training on coronary patients with impaired ventricular function. Circulation. 1979;60:1519 – 1526.

75)

Letac B, Cribier A, Desplanches JF. A study of left ventricular function in coronary patients before and after physical training. Circulation. 1977; 56:375–378.

76)

Levine SA, Lown B: Armchair treatment of acute coronary thrombosis. JAMA 148 (1952) 1365-1369.

77)

Levingera I, Bronksa R, Codyb DV, Lintonb I, Daviea A. The effect of resistance training on left ventricular function and structure of patients with chronic heart failure. Int J Cardiol 2005;105:159-163.

78)

Linke A, Adams V, Schulze PC, Erbs S, Gielen S, Fiehn E, Möbius-Winkler S, Schubert A, Schuler G, Hambrecht R. Antioxidative Effects of Exercise Training in Patients With Chronic Heart Failure: Increase in Radical Scavenger Enzyme Activity in Skeletal Muscle. Circulation, Apr 2005; 111: 1763 - 1770.

Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 28 -

79)

MacGowan, G. A., Murali, S., Loftus, S., Uretsky, B. F.: Comparison of metabolic, ventilatory, and neurohumoral responses during light forearm isometric exercise and isotonic exercise in congestive heart failure. Am J Cardiol 77: 390 - 396, 1996.

80)

Mallory G, Shite P, Salcedo-Sagar J: The speed of healing of myocardial infarction: a study of the pathological anatomy in seventy-two cases. Am Heart J 18 (1939) 647671.

81)

Mancini DM, Coyle E, Coggan A et al. Contribution of intrinsic skeletal muscle changes to 31P NMR skeletal muscle abnormalities in patients with chronic heart failure. Circulation 80: 1338-1346 (1989)

82)

Mancini DM, Walter G, Reichnek M et al. Contribution of skeletal muscle atrophy to exercise intolerance and altered muscle metabolism in heart failure. Circulation 85: 1364-73 (1992)

83)

Mancini DM, Wilson JR, Bolinger L, Li H, Kendrick K, Chance B, Leigh JS. In vivo magnetic resonance spectroscopy measurement of deoxymyoglobin during exercise in patients with heart failure. Demonstration of abnormal muscle metabolism despite adequate oxygenation. Circulation, Jul 1994; 90: 500 - 508.

84)

Mancini DM, Henson D, LaManca J, Donchez L, Levine S. Benefit of selective respiratory muscle training on exercise capacity in patients with congestive heart failure. Circulation 91: 320-329 (1995)

85)

Manning HL, Schwartzstein RM. Pathophysiology of dyspnoea. N Engl J Med 333: 470-474 (1995)

86)

Mathes P, Mosler G: Rehabilitation und Bewegungstraining bei älteren Menschen mit Herzinsuffizienz. Dtsch. med. Wschr. 123: 328-332, 1998.

87)

McKenna WJ. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation. 1996;93:841-842 Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 29 -

88)

McDonald CD, Burch GE, Walsh JJ. Prolonged bed rest in the treatment of idiopathic cardiomyopathy. Am J Med. 1972;52:41–50.

89)

Meyer K, Schwaibold M., Westbrook S. et al: Effects of short-term exercise training and activity restriction on functional capacity in patients with severe chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 78: 1017-1022, 1996.

90)

Meyer K, Samek L, Schwaibold M. et al: Physical responses to different modes of interval exercise in patients with chronic heart failure-application to exercise training. Eur Heart J 17: 1040-1047, 1996.

91)

Meyer K., Schwaibold M., Westbrook S. et al: Effects of exercise training and activity restriction on 6-minute walking test performance in patients with chronic heart failure. Am Heart J 133: 447-453, 1997.

92)

Meyer K., Samek L., Schwaibold M. et al: Interval training in patients with severe chronic heart failure: analysis and recommendations for exercise procedures. Med. Sci Sports Exerc. : 306-312, 1997.

93)

Meyer K, Samek L, Schwaibold M, Westbrook S, Hajric R, Lehmann M, Essfeld D, Roskamm H.. Physical responses to different modes of interval exercise in patients with chronic heart failure - application to exercise training. Eur Heart J 1996 Jul; 17(7): 1040-7

94)

Minotti JR, Johnson EC, Hudson TH, Zuroske G, Murata G, Fukushima E, Cagle TG, Chick TW, Massie BM, Icenogle MV. Skeletal muscle response to exercise training in congestive heart failure. J Clin Invest. 1990;86:751–758.

95)

Minotti JR, Christoph I, Massie BM. Skeletal muscle function, morphology and metabolism in patients with congestive heart failure. Chest 101 (Suppl.): 333S-338S (1992)

Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 30 -

96)

Missmahl HP. Frühaufstehen und Trainingsprogramm bei Patienten mit Herzinfarkt. Fortschr Med 1970; 88: 10-5.

97)

Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Goldberg RJ, Muller JE. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion: protection against triggering by regular exertion. N Engl J Med 1993;329:1677-83.

98)

Niederhauser HU. Training als Therapie bei Herzinsuffizienz. Schw. Z. f. Sportmed. u. Sporttraumatologie 3: 13-17, 1995.

99)

Nuhr MJ, Pette D, Berger R, Quittan M, Crevenna R, Huelsman M, Wiesinger GF, Moser P, Fialka-Moser V, Pacher R. Beneficial effects of chronic low-frequency stimulation of thigh muscles in patients with advanced chronic heart failure. Eur. Heart J., January 2, 2004; 25(2): 136 - 143.

100)

O’Connor GT, Buring JE, Yusuf S, Goldhaber SZ, Olmstead EM, Paffenbarger RS Jr, Hennekens CH: Clinical investigation: an overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation 80 (1989) 234-242.

101)

Oertel MJ: Therapie der Kreislaufstörungen, in: v Ziemssen H (Hrsg.): Handbuch der allgemeinen Therapie. Vogel, Leipzig, 1885.

102)

Okita K, Yonezawa K, Nishijima H, Hanada A, Ohtsubo M, Kohya T, Murakami T, Kitabatake A. Skeletal Muscle Metabolism Limits Exercise Capacity in Patients With Chronic Heart Failure. Circulation, Nov 1998; 98: 1886 - 1891.

103

Oldridge B, Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA: High-density AA: Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. JAMA 260 (1988) 945-950.

104)

Paffenbarger RS, Hyde RT, Wing AL, Hsieh CC. Physical activity, all-cause mortality, and longevity of college alumni. N Engl J Med 1986; 314:605-613, Mar 6, 1986

Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 31 -

105)

Piepoli M, Clark AL, Volterrani M, Adamopoulos S, Sleight P, Coats AJS. Contribution of Muscle Afferents to the Hemodynamic, Autonomic, and Ventilatory Responses to Exercise in Patients With Chronic Heart Failure : Effects of Physical Training. Circulation, March 1, 1996; 93(5): 940 - 952.

106)

Psirropoulos D, Lefkos N, Boudonas G, Efthimiadis AP, Bogas V, Keskilidis C, Tsapas G. Sick euthyroid syndrome in heart failure and exercise training Hellenic Journal of Cardiology. 2000; 41(2): 190-196

107)

Pu CT, Johnson MT, Forman DE, Hausdorff JM, Roubenoff R, Foldvari M, Fielding RA, Singh MAF. Randomized trial of progressive resistance training to counteract the myopathy of chronic heart failure. J Appl Physiol, June 1, 2001; 90(6): 2341 - 2350.

108)

Rakobowchuk,-M et al., Endothelial function of young healthy males following whole body resistance training. J Appl Physiol. 2005 Jun; 98(6): 2185-90

109)

Reindell H, Klepzig H, Stein H, Musshoff K, Roskamm H, Schildge E: HerzKreislauferkrankungen und Sport. Wissenschaftliche Schriftenreihe des Deutschen Sportbundes, Band 3, Barth Verlag, München, 1960.

110)

Ross J. Endothelial Dysfunction – The conditio sine qua non for atherogenesis. Nature 1993;362:801-809

111)

Roul G, Moulichon ME, Bareiss O et al. Exercise peak VO2 determination in chronic heart failure: is it still of value? Eur Heart J 15: 495-502 (1994)

112)

Rössig L, Haendeler J, Mallat Z, Hugel B, Freyssinet JM, Tedgui A, Dimmeler S, Zeiher AM.. Congestive heart failure induces endothelial cell apoptosis: protective role of carvedilol. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 2081-9.

113)

Sabelis LW, Senden PJ, Fijnheer R, de Groot PG, Huisveld IA, Mosterd WL, Zonderland ML. Endothelial markers in chronic heart failure: training normalizes exercise-induced vWF release. Eur J Clin Invest. 2004 Sep; 34(9): 583-9

Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 32 -

114)

Sanders Williams R. Exercise training of patients with ventricular dysfunction and heart failure. Cardiovascular Clinics 15: 218-231, 1985.

115)

Sandri M, Adams V, Gielen S, Linke A, Lenk K, Kränkel N, Lenz D, Erbs S, Scheinert D, Mohr FW, Schuler G, Hambrecht R. Effects of Exercise and Ischemia on Mobilization and Functional Activation of Blood-Derived Progenitor Cells in Patients With Ischemic Syndromes Results of 3 Randomized Studies. Circulation. 2005;111:3391-3399

116)

Schächinger V, Britten MB, Zeiher AM. Prognostic Impact of Coronary Vasodilator Dysfunction on Adverse Long-Term Outcome of Coronary Heart Disease. Circulation, Apr 2000; 101: 1899 - 1906.

117)

Szlachcic J, Massie BM, Kramer, BL. et al: Correlates and prognostic implications of exercise capacity in chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 55: 1037-1042, 1985

118)

Sullivan MJ, Higginbotham MB, Cobb FR. Exercise training in patients with severe left ventricular dysfunction: hemodynamic and metabolic effects. Circulation. 1988;78:506 –515.

119)

Sullivan MJ, Higginbotham MB, Cobb FR. Exercise training in patients with chronic heart failure delays ventilatory anaerobic threshold and improves submaximal exercise performance. Circulation, Feb 1989; 79: 324 - 329.

120)

Sullivan MJ, Green HJ, Cobb FR. Skeletal muscle biochemistry and histology in ambulatory patients with long-term heart failure. Circulation 81: 518-7 (1990)

121)

Swedberg K, Cleland JFG, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA. Guidelines for the diagnosis and management of chronic heart failure. ESC Webside 2005

122)

Tanne D, Freimark D, Poreh A, Merzeliak O, Bruck B, Schwammenthal Y, Schwammenthal E, Motro M, Adler Y. Cognitive functions in severe congestive heart Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 33 -

failure before and after an exercise training program. Int J Cardiol 2005 Aug 18; 103(2): 145-9

123)

Tyni-Lenne R, Gordon, A, Jensen-Urstad M, Dencker K, Jansson E, Sylven C. Aerobic training involving a minor muscle mass shows greater efficiency than training involving a major muscle mass in chronic heart failure patients. J Card Fail. 1999 Dec; 5(4): 300-7

124)

Varin R, Mulder P, Richard V, Tamion F, Devaux C, Henry JP, Lallemand F, Lerebours G, Thuillez C. Exercise Improves Flow-Mediated Vasodilatation of Skeletal Muscle Arteries in Rats With Chronic Heart Failure : Role of Nitric Oxide, Prostanoids, and Oxidant Stress. Circulation, Jun 1999; 99: 2951 - 2957.

125)

Vescovo G, Facchin L, Tenderini P. et al. A new microscopic method for assessing myosin heavy chain composition in skeletal muscle needle biopsie. Differences between chronic heart failure and diffuse muscle atrophy. Eur Heart J 16 (Suppl): 357 (1995)

126)

Vescovo G, Libera DL, Serafini F, Leprotti C, Facchin L, Volterrani M, Ceconi C, Ambrosio GB. Improved Exercise Tolerance After Losartan and Enalapril in Heart Failure : Correlation With Changes in Skeletal Muscle Myosin Heavy Chain Composition Circulation, October 27, 1998; 98(17): 1742 - 1749.

127)

Volterrani M, Clark AL, Ludman PF et al. Determinants of exercise capacity in chronic heart failure. Eur Heart J 15: 801-809 (1994)

128)

Walsh D. Dyspnoea in advanced cancer. Lancet 342:450-1 (1993)

129)

Weber KT, Wilson JR, Janicki J, Likoff MJ. Exercise testing in the evaluation of the patient with chronic cardiac failure. Am Rev Respir Dis 129 (Suppl.): S60-S62 (1984

130)

Wendt T, Bentje A, Janssen T, Khatibnia U, Seyfert F, Siegert C: Teilstationäre Phase II – Rehabilitation Herzkranker: Kurz- und mittelfristige Ergebnisse im Vergleich zum vollstationären Programm. Gesundheitswesen 60 (1998) A95. Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 34 -

131)

Wenger NK, Smith LK, Froelicher ES, Comoss PM (Hrsg.): Cardiac rehabilitation. M Dekker, New York-Basel, 1999.

132)

Werner N., Kosiol S., Schiegl T., Ahlers P., Walenta K., Link A., Böhm M., Nickenig G. Circulating Endothelial Progenitor Cells and Cardiovascular Outcomes. N Engl J Med 2005; 353:999-1007, Sep 8, 2005.

133)

WHO: A programme for physical rehabilitation of patients with acute myocardial infarction. WHO, Kopenhagen, 1968.

134)

Wielenga RP, Huisveld IA, Bol E, Dunselman PHJM, Erdman RAM, Baselier MRP, Mosterd WL. Safety and effects of physical training in chronic heart failure. Results of the Chronic Heart Failure and Graded Exercise study (CHANGE). Eur. Heart J., June 2, 1999; 20(12): 872 - 879.

135)

Willenheimer R, Erhardt L, Cline C, Rydberg E, Israelson B. Exercise training in heart failure improves quality of life and exercise capacity. Eur Heart J 19: 774-781 (1998)

136)

Wiener DH, Fink LI, Maris J, Jones RA, Chance B, Wilson JR. Abnormal skeletal muscle bioenergetics during exercise in patients with heart failure: role of reduced muscle blood flow. Circulation, Jun 1986; 73: 1127 - 1136.

137)

Wilson JR, Martin JL, Schwartz D, Ferraro N. Exercise intolerance in patients with chronic heart failure: role of impaired nutritive flow to skeletal muscle. Circulation, Jun 1984; 69: 1079 - 1087.

138)

Wilson JR, Rayos G, Yeoh TK, Gothard P, Bak K. Dissociation Between Exertional Symptoms and Circulatory Function in Patients With Heart Failure. Circulation, July 1, 1995; 92(1): 47 - 53.

139)

Wilson JR, Groves J, Rayos G. Circulatory status and response to cardiac rehabilitation in patients with heart failure. Circulation. 1996; 94: 1567–1572. Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 35 -

140)

Working, Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001; 22:125–135

141)

Yamani, MH, Sahgal P, Wells L., Massie B. Exercise intolerance in chronic heart failure is not associated with impaired recovery of muscle function or submaximal exercise performance. J Am Coll Cardiol 25: 1232 - 1238, 1995.

Bewegungstherapie bei Herzinsuffizienz - 36 -