SOLICITUD DE ADOPCIÓN Consejo Técnico de Adopciones

Número de Registro ____________________ Fecha de Entrega de Solicitud al Interesado Foto

____________________ Día Mes Año

Foto

Fecha de Recepción de la Solicitud de la Dirección de Asistencia Jurídica

____________________ Día

Mes

Año

Datos Generales (Llénese a máquina o con letra de molde) 1.- Nombre del (los) Solicitante (s) Señor:

_________________________________ Nombre

________________________________ Apellido Paterno

_________________________________ Apellido Materno

Señora:

_________________________________ Nombre

________________________________ Apellido Paterno

_________________________________ Apellido Materno

2.- Domicilio ________________________________________________________________________________________________ Calle Número Colonia C.P. Ciudad Paí s 3.- Teléfono Particular: ______________________________

Oficina: ______________________________

Celular: 4.- Fecha de Nacimiento Señor:

_____________________________________ Día Mes Año

Edad: ________________

Señora:

_____________________________________ Día Mes Año

Edad: ________________

5.- Nacionalidad Señor:

______________________________

Señora:

______________________________

Señora:

______________________________

______________________________

Señora:

______________________________

______________________________

Señora:

______________________________

6.- Escolaridad Señor:

______________________________

7.- Estado Civil Señor: 8.- Religión Señor:

9.- Fecha de Casamiento Civil: 10.- Organización Familiar La familia cuenta actualmente con

(

) Hijos

(

) No tiene

¿Ha habido alguna separación temporal durante su vida conyugal? ___________________________

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ¿Han estado casados anteriormente? ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Motivo de la separación (señalar causa en caso de divorcio) __________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 11.- Indique en que ocupan su tiempo libre:

12.- Número de personas que dependen del solicitante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( Nombre

Edad

Parentesco

Escolaridad

):

13.- Condiciones económicas y de trabajo: Señor

Señora

Ocupación:_____________________________________________

Ocupación:_____________________________________________

Puesto: ________________________________________________

Puesto: ________________________________________________

Antigüedad: ___________________________________________

Antigüedad: ___________________________________________

Nombre de la Empresa: ________________________________

Nombre de la Empresa: ________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Departamento: ________________________________________

Departamento: ________________________________________

Domicilio: _____________________________________________

Domicilio: _____________________________________________

Teléfono: ______________________________________________

Teléfono: ______________________________________________

Nombre del Jefe Directo: _______________________________

Nombre del Jefe Directo: _______________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

14.- Ingresos y Egresos Mensuales (en caso de extranjeros expresarlo en dólares U.S.A.) Ingresos Mensuales

Señor:

_____________________________________

Señora:

_____________________________________

Otros:

_____________________________________

Total de Ingresos: _____________________________________

Egresos Mensuales Alimentación:

_____________________________________

Renta o Predial:

_____________________________________

Luz:

_____________________________________

Combustible:

_____________________________________

Vestido:

_____________________________________

Diversos y Paseos:_____________________________________ Transporte:

_____________________________________

Seguros:

_____________________________________

Ahorro:

_____________________________________

Otros:

_____________________________________

Total Egresos:

_____________________________________

15.- Datos de la Vivienda: Casa sola: ( Propia: (

)

Departamento: (

)

Renta: (

)

Recamaras: (

)

)

Condominio: (

Hipoteca: (

)

)

De la Familia: (

)

Distribuciones Sala: (

)

Comedor: (

)

Cocina: (

)

Jardín: (

)

Suburbana: (

)

Ubicada en Zona: Residencial: (

)

Urbana: (

)

Popular: (

)

16.- Descripción física del (la, los) Solicitante (s): Señor:

Señora:

Estatura: ________________

Peso: ________________

Color de Ojos: ______________

Color de Pelo: ____________

Complexión: _________

Tez: ________________________

Estatura: ________________

Peso: ________________

Color de Ojos: ______________

Color de Pelo: ____________

Complexión: _________

Tez: ________________________

17.- Razón por la cual desean adoptar: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

18.- Sexo y Edad del Menor Deseado: Masculino: (

)

Femenino: (

)

No importa el sexo: (

)

Rango de edad: _________

19.- En el caso de que se le (s) diera un niño o niña en adopción, ¿Haría (n) cambios en su estilo de vida? ¿Cuáles? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

FIRMA DE LOS SOLICITANTES