SOLICITUD DE ADOPCIÓN Consejo Técnico de Adopciones
Número de Registro ____________________ Fecha de Entrega de Solicitud al Interesado Foto
____________________ Día Mes Año
Foto
Fecha de Recepción de la Solicitud de la Dirección de Asistencia Jurídica
____________________ Día
Mes
Año
Datos Generales (Llénese a máquina o con letra de molde) 1.- Nombre del (los) Solicitante (s) Señor:
_________________________________ Nombre
________________________________ Apellido Paterno
_________________________________ Apellido Materno
Señora:
_________________________________ Nombre
________________________________ Apellido Paterno
_________________________________ Apellido Materno
2.- Domicilio ________________________________________________________________________________________________ Calle Número Colonia C.P. Ciudad Paí s 3.- Teléfono Particular: ______________________________
Oficina: ______________________________
Celular: 4.- Fecha de Nacimiento Señor:
_____________________________________ Día Mes Año
Edad: ________________
Señora:
_____________________________________ Día Mes Año
Edad: ________________
5.- Nacionalidad Señor:
______________________________
Señora:
______________________________
Señora:
______________________________
______________________________
Señora:
______________________________
______________________________
Señora:
______________________________
6.- Escolaridad Señor:
______________________________
7.- Estado Civil Señor: 8.- Religión Señor:
9.- Fecha de Casamiento Civil: 10.- Organización Familiar La familia cuenta actualmente con
(
) Hijos
(
) No tiene
¿Ha habido alguna separación temporal durante su vida conyugal? ___________________________
_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ¿Han estado casados anteriormente? ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Motivo de la separación (señalar causa en caso de divorcio) __________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 11.- Indique en que ocupan su tiempo libre:
12.- Número de personas que dependen del solicitante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( Nombre
Edad
Parentesco
Escolaridad
):
13.- Condiciones económicas y de trabajo: Señor
Señora
Ocupación:_____________________________________________
Ocupación:_____________________________________________
Puesto: ________________________________________________
Puesto: ________________________________________________
Antigüedad: ___________________________________________
Antigüedad: ___________________________________________
Nombre de la Empresa: ________________________________
Nombre de la Empresa: ________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Departamento: ________________________________________
Departamento: ________________________________________
Domicilio: _____________________________________________
Domicilio: _____________________________________________
Teléfono: ______________________________________________
Teléfono: ______________________________________________
Nombre del Jefe Directo: _______________________________
Nombre del Jefe Directo: _______________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
14.- Ingresos y Egresos Mensuales (en caso de extranjeros expresarlo en dólares U.S.A.) Ingresos Mensuales
Señor:
_____________________________________
Señora:
_____________________________________
Otros:
_____________________________________
Total de Ingresos: _____________________________________
Egresos Mensuales Alimentación:
_____________________________________
Renta o Predial:
_____________________________________
Luz:
_____________________________________
Combustible:
_____________________________________
Vestido:
_____________________________________
Diversos y Paseos:_____________________________________ Transporte:
_____________________________________
Seguros:
_____________________________________
Ahorro:
_____________________________________
Otros:
_____________________________________
Total Egresos:
_____________________________________
15.- Datos de la Vivienda: Casa sola: ( Propia: (
)
Departamento: (
)
Renta: (
)
Recamaras: (
)
)
Condominio: (
Hipoteca: (
)
)
De la Familia: (
)
Distribuciones Sala: (
)
Comedor: (
)
Cocina: (
)
Jardín: (
)
Suburbana: (
)
Ubicada en Zona: Residencial: (
)
Urbana: (
)
Popular: (
)
16.- Descripción física del (la, los) Solicitante (s): Señor:
Señora:
Estatura: ________________
Peso: ________________
Color de Ojos: ______________
Color de Pelo: ____________
Complexión: _________
Tez: ________________________
Estatura: ________________
Peso: ________________
Color de Ojos: ______________
Color de Pelo: ____________
Complexión: _________
Tez: ________________________
17.- Razón por la cual desean adoptar: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
18.- Sexo y Edad del Menor Deseado: Masculino: (
)
Femenino: (
)
No importa el sexo: (
)
Rango de edad: _________
19.- En el caso de que se le (s) diera un niño o niña en adopción, ¿Haría (n) cambios en su estilo de vida? ¿Cuáles? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
FIRMA DE LOS SOLICITANTES