Name und Anschrift: Antwort an:
Versichertennummer:
pronova BKK Postfach 21 02 27 67002 Ludwigshafen
Datum
Ärztliche Bescheinigung - Angaben des behandelnden Arztes/der behandelnden Ärztin Bitte beachten Sie: Familiäre Belastungssituationen begründen keinen Anspruch auf Haushaltshilfe! 1. Mein/e Patient/in benötigt Haushaltshilfe wegen: Diagnose(n):
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Aktueller Befund:
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(Befundbericht beifügen)
Ggf. MET:
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(Kopie Gravidogramm beifügen)
Aktuelle Therapie:
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Medikamente:
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Art der körperlichen Einschränkung:
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Aufgrund der Erkrankung ist körperliche Schonung verordnet
nein
ja
Aufgrund der Erkrankung ist strenge Bettruhe verordnet
nein
ja, vom _____ bis ______
Durch Haushaltshilfe wird ein Krankenhausaufenthalt vermieden
nein
ja
Verordnung nach Krankenhausbehandlung?
nein
ja*
*Bitte Krankenhausentlassungsbericht/Zwischenbericht/Operationsbericht einreichen!
Mitbehandler/-in: Name, Anschrift, Telefon
2. Für welchen Zeitraum ist die Haushaltshilfe aus ärztlicher Sicht medizinisch notwendig? von: _______________ bis: _______________ im zeitlichen Umfang von: bis zu 2 Stunden täglich
bis zu 4 Stunden täglich
bis zu 6 Stunden täglich
bis zu 8 Stunden täglich
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Datum
Stempel und Unterschrift des Arztes/der Ärztin - Für die Angaben des Arztes/der Ärztin ist die Ziffer 01620 BMÄ berechnungsfähig -
Bei medizinisch notwendiger Verlängerung der Haushaltshilfe ist eine erneute Antragstellung durch den Patienten/die Patientin erforderlich!
