Firmenbezeichnung: _____________________________________________________ Antwort an:

Gläubiger ID: DE84BKK00000085660 Betriebsnummer: _______________

pronova BKK Postfach 21 02 27 67002 Ludwigshafen

SEPA Lastschriftmandat

Mandat für einmalige Zahlung Mandat für wiederkehrende (zum Beispiel monatliche) Zahlung

Ich ermächtige die pronova BKK, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der pronova BKK auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Vorname und Name (Kontoinhaber) Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Geldinstitut (Name) IBAN (International Bank Account Number)

D

E

BIC (Bank Identifier Code)

IBAN und BIC finden Sie zum Beispiel auf Ihrem Kontoauszug, auf den neuen Bankkarten oder im Online-Banking-Portal.

Datum

Unterschrift Kontoinhaber/Firmenstempel

(Nur falls Zahlung für eine andere Person erfolgt) Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für die gesetzliche beziehungsweise vertragliche Zahlungsverpflichtung mit: Vorname und Name (abweichender Zahlungspflichtiger) Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Ort