pronova BKK_MGS 180x250_PN 26.03.14 09:35 Seite 1
Herzlich Willkommen! Aufnahmeantrag
Persönliche Angaben
Ja, ich möchte zum
Mitglied der pronova BKK werden.
Name
Straße, Nr.
Vorname
PLZ, Wohnort
Geburtsname
Telefon
Geburtsdatum/Geburtsort
E-Mail
Rentenversicherten-Nummer (soweit bekannt)
Familienstand
BIC
Geschlecht
DE
IBAN
Kto-Nr.
BLZ
Berufsbezeichnung
Arbeitgeber
Angaben zum Arbeitsverhältnis
Ich bin
Arbeitnehmer/in
Straße, Nr.
Auszubildende/r Freiwillig Versicherte/r*
PLZ, Ort
Selbstständige/r (wir nehmen telefonisch mit Ihnen Kontakt auf*)
Telefon und Ansprechpartner (sofern bekannt)
Student/in (bitte Immatrikulationsbescheinigung beilegen) Rentner/in (bitte Rentenbescheid beilegen)
Beschäftigt ab/seit ... Arbeitssuchend ab
Bisherige Krankenkasse
Erstmalig in der EU beschäftigt?
ja
nein
Ort der Agentur
Name der Kasse
Versicherungszeitraum
Straße, Nr.
Versichert als
von
bis
Pflichtversicherte/r Freiwillig Versicherte/r Familienversicherte/r
PLZ, Ort
FamilienVersicherung
Kd.-Nr.
Ich habe Angehörige mitzuversichern (Familienversicherung).
ja
Mein Ehegatte ist selbst Mitglied einer anderen Krankenkasse und interessiert sich für eine Mitgliedschaft bei der pronova BKK.
nein
ja
Name/Vorname
nein
Eine Kündigungsbestätigung der bisherigen Krankenkasse ist beigefügt
wird nachgereicht
Ort, Datum, Unterschrift
Aktion „Freundschaftswerbung” Ich habe den o.g.Neukunden geworben und bin selbst Mitglied der pronova BKK: Name
Gewünschte Prämie bitte ankreuzen:
Vorname
Tel.-Nr.
Sauna-/Badetuch
DE
Jahreslos der Aktion Mensch
BLZ
Krankenversicherten-Nummer
Geldprämie 20 Euro (Bitte IBAN angeben)
Kto-Nr.
