FECHA: _____________________________ NÚMERO DE RADICACIÓN: __________________________

Datos del titular de los datos personales

APELLIDOS: __________________________________ NOMBRES: _________________________________________

IDENTIFICACIÓN: CC ____ TI _____ OTRO _____ NÚMERO: ____________________________________________

DIRECCIÓN FÍSICA O ELECTRÓNICA: _______________________________________________________________

Datos personales en relación con los cuales se presenta la solicitud o reclamo: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Solicitud o descripción de los hechos que dan lugar al reclamo: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

________________________________ Firma