FECHA: _____________________________ NÚMERO DE RADICACIÓN: __________________________
Datos del titular de los datos personales
APELLIDOS: __________________________________ NOMBRES: _________________________________________
IDENTIFICACIÓN: CC ____ TI _____ OTRO _____ NÚMERO: ____________________________________________
DIRECCIÓN FÍSICA O ELECTRÓNICA: _______________________________________________________________
Datos personales en relación con los cuales se presenta la solicitud o reclamo: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Solicitud o descripción de los hechos que dan lugar al reclamo: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
________________________________ Firma