Örtliche Schulbehörde Elterliche Zustimmung für die Berechnung des PA Gesundheitsdiensts für Bedürftige ( PA Medical Assistance) Ich verstehe, dass: 1. Örtliche Schulbehörden (LEAs, nach dem englischen Akronym) berechtigt sind staatliche Kostenerstattungen durch schulische Zugriffsprogramme für bestimmte medizinisch notwendige Dienstleistungen für Schüler mit Behinderungen im Alter von 3 bis 21 Jahren zu erhalten, entsprechend dem individualisierten Bildungsprogramm (IEP, nach dem englischen Akronym) der Schüler. 2. Die Nutzung des Erstattungsprogramms hat KEINE Auswirkungen oder Einflüsse auf andere medizinisch notwendige, abgedeckte Dienstleistungen, die Ihrem Kind außerhalb der Schule bereitgestellt werden. Der Gesundheitsdienst für Bedürftige wird weiterhin für diese Dienstleistungen zahlen. Jegliche Kostenerstattungen, die der Schulbezirk oder die Zwischeneinheit vom schulischen Zugriffsprogramm erhalten, werden zur Deckung der Dienstleistungskosten für Sonderschulbildung verwendet. 3. Bevor die LEA eine Kostenerstattung der Dienstleistungen beantragen kann, ist eine einmalige schriftliche elterliche Zustimmung gemäß dem Gesetz für Bildungsverbesserung für Personen mit Behinderungen von 2004 (IDEA, Individuals with Disabilities Education Improvement Act), unter Teil 300 (Unterstützung der Staaten für Bildung von Kindern mit Behinderungen) und dem Gesetz für Familienbildungsrechte und Datenschutz (FERPA, Family Educational Rights and Privacy Act), erforderlich. 4. Mit meiner Zustimmung berechtige ich die LEA, Informationen über mein Kind wie Dokumente oder Informationen über Dienstleistungen, die mein Kind erhalten kann, mit dem PA Ministerium für Bildung, dem PA Gesundheitsministerium und einem Arzt oder Krankenpfleger zu teilen, um dem Gesundheitsdienst für Bedürftige die Dienstleistungen, die mein Kind als Teil seines/ihres individualisierten Bildungsprogramms erhält, zu berechnen. Der einzige Zweck dieser Mitteilung ist die erbrachten Dienstleistungen zu berechnen. 5. Ich habe das Recht meine Zustimmung jederzeit zu widerrufen. Der Widerruf einer Zustimmung oder Nichterteilung einer Zustimmung wird keine Auswirkungen auf die Dienstleistungen, die mein Kind in der Schule erhält, haben. Es ist immer noch die Verantwortung der LEA die nötigen Dienstleistungen für mein Kind zu erbringen, wie es in seinem/ihrem individualisiertem Bildungsprogramm steht, und zwar unentgeltlich für mich. 6. Auf Antrag kann ich Kopien der Dokumente meines Kindes erhalten, die als Ergebnis dieser Berechtigung freigegeben sind.

_____ Ich habe die Mitteilung gelesen und stimme zu, dass die LEA bildungs- und gesundheitsbezogene Informationen meines Kindes teilt und den Gesundheitsdienst für Bedürftige berechnet.

Unterschrift des Erziehungsberechtigten_______________________________________________________________ Vollständiger Name des Schülers_______________________________________________________________ Geburtsdatum________________________ Datum_____________________________ Name der Schule_______________________________________________________________