Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung Dritter Tag 106 Aufgaben davon

46 Einzelaufgaben und

60 Aufgaben in 4 Fallstudien

Zu den Prüfungsunterlagen des heutigen Prüfungstages gehören • • •

Aufgabenheft Bildbeilage einschließlich Laborparameter-Tabellen Antwortbeleg

Referenzbereiche für Laborparameter sind von methodischen und probandenbedingten Einflussfaktoren abhängig und werden daher in der Fachliteratur häufig unterschiedlich angegeben. In dieser Prüfung stellen die beigefügten Laborparameter-Tabellen die maßgebende Grundlage für Laborwert-Beurteilungen dar, sofern nicht in Falldarstellungen bzw. Prüfungsaufgaben gesondert Referenzbereiche angegeben sind; bei Laborwerten, für die keine Referenzbereiche aufgeführt sind, wird deren Kenntnis vorausgesetzt. Achten Sie zur Vermeidung von Nachteilen bitte auf eindeutige Markierungen auf Ihrem Antwortbeleg!

Die in diesem Prüfungsheft vorgelegten fallbezogenen Prüfungsaufgaben und Fallstudien können authentischen Erkrankungsfällen nachgebildet sein, erlauben infolge Anonymisierung aber keine Rückschlüsse auf die Krankengeschichten konkreter Personen.

© Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen, Mainz Dieses Aufgabenheft einschließlich der Anlagen ist Eigentum des IMPP. Es wird ausschließlich zur persönlichen Information des Prüflings bzw. zum dienstlichen Gebrauch überlassen. Eine Weitergabe an Dritte ist nicht zulässig. Die Prüfungsaufgaben sind urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte bleiben vorbehalten. Jegliche Nutzung, insbesondere die Vervielfältigung, Verbreitung, Bearbeitung sowie Umgestaltung – auch auszugsweise – ist nur mit ausdrücklicher schriftlicher Genehmigung des IMPP zulässig.

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

-1-

Einzelaufgaben 1

Ein 71-jähriger emeritierter Physikprofessor stellt sich vor, weil er seit mehreren Monaten Probleme hat, wenn er längere Zeit stehen muss. So schildert er beispielsweise, dass er beim Einkaufen größte Schwierigkeiten habe, wenn er an der Kasse warten müsse. Er könne dann nicht stehen bleiben, sondern müsse sich hinsetzen, weil er sonst zu fallen drohe. Dies sei auch schon einmal passiert, als er an einem Fußüberweg für längere Zeit habe stehen müssen. Hingegen habe er keinerlei Schwierigkeiten, auch lange Strecken gehend zurückzulegen. Mit seiner Frau mache er jeden Abend Spaziergänge von bis zu einer Stunde Dauer, ohne dass dabei Probleme auftreten. Bei der neurologisch-klinischen Untersuchung ist der Befund vollkommen regelrecht: seitengleiche mittellebhafte Muskeleigenreflexe, keine Störung der Stellreflexe, kein Rigor oder Tremor. Keine Tiefensensibilitätsstörung. Regelrechter psychischer Befund. Beim Stehen gibt der Patient nach wenigen Minuten ein bebendes Gefühl im Bereich der Beine an und droht zusammenzusacken, sodass er hingesetzt wird. Mit welcher der genannten Untersuchungsmethoden lässt sich die wahrscheinlichste Verdachtsdiagnose eines orthostatischen Tremors am besten bestätigen? (A) Ableitung motorisch evozierter Potentiale (B) Elektroenzephalographie mit Flickerlicht (C) Kipptischtestung (D) Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten (E) Oberflächenelektromyographie im Stehen

2

Ein 41-jähriger Patient stellt sich bei Ihnen wegen Einschlafschwierigkeiten vor. Er berichtet, dass er nach dem Zubettgehen in beiden Beinen Missempfindungen wie ein Ziehen, Kribbeln und Reißen verspüre, wobei Letzteres sich bis hin zu Schmerzen steigern könne. Er müsse dann wieder aufstehen und umhergehen, was ein Abklingen der Beschwerden mit sich bringe. Würde er sich wieder hinlegen, könnten die Beschwerden von Neuem beginnen und das Einschlafen für längere Zeit hinauszögern. Unter einer ähnlichen Symptomatik habe übrigens auch sein Vater gelitten, diese sei medikamentös erfolgreich behandelt worden. Die bei dem Patienten zuvor durchgeführten körperlichen und klinisch-chemischen Untersuchungen hatten einen unauffälligen Befund ergeben. Welches Medikament ist in erster Linie indiziert? (A) Biperiden (B) Mirtazapin (C) Risperidon (D) Rivastigmin (E) Ropinirol

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

-2-

3

Ein 62-jähriger Mann mit einem medikamentös behandelten Bluthochdruck entwickelt seit mindestens einem Jahr auffällige Gedächtnisstörungen und eine psychomotorische Antriebsminderung. Testpsychologisch bestätigen Sie Ihren Verdacht auf ein dementielles Syndrom (u.a. 22 von 30 möglichen Punkten im Mini-Mental-StatusTest). Außer Antihypertensiva (Betablocker, ACE-Hemmer) nimmt er keine Medikamente ein. Welche(r) der folgenden weiteren Untersuchungsbefunde/Befundkonstellationen spräche − falls vorhanden − bei diesem Patienten am stärksten für das Vorliegen einer diffusen Lewy-Körperchen-Krankheit? (A) beidseits positives Babinski-Zeichen (B) lebhafte visuelle Halluzinationen, Hypokinese und Rigor (C) Riechstörung und äußere Hirnatrophie mit temporaler und parietaler Betonung in der Bildgebung (D) schwere Depression (E) unsicheres, breitbasiges Gangbild und Blaseninkontinenz

4

Eine 57-jährige Patientin wird von ihrem Ehemann in die Klinik begleitet. Er berichtet über seit 6 Wochen rasch zunehmende Gedächtnisstörungen seiner Frau mit deutlichen Beeinträchtigungen im Alltag. Abgesehen davon, dass seine Frau immer wieder Fehler im Haushalt mache, sei sie auch deutlich ungeschickter geworden. Auch das Gehen falle ihr zunehmend schwerer. Bei der neurologisch-klinischen Untersuchung zeigt sich eine Extremitätenataxie mit ataktischen Zeigeversuchen und Dysdiadochokinese beidseits. Es bestehen deutliche kognitive Einschränkungen mit Beeinträchtigung von Kurzzeitgedächtnis, Merkfähigkeit, Orientierung, Konzentration und exekutiven Funktionen. Die Muskeleigenreflexe sind lebhaft auslösbar, ohne dass das Babinski-Zeichen positiv wäre. Vereinzelt zeigen sich an den Extremitäten Myoklonien. Welche Diagnose ist in erster Linie zu stellen? (A) Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (B) kortikobasale Degeneration (C) Lewy-Körperchen-Demenz (D) multiple Systematrophie vom zerebellären Typ (E) Myoklonusepilepsie

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

-3-

5

Ein 24-jähriger Patient zeigt seit 4 Stunden das Bild eines inkompletten Querschnittssyndroms mit assoziierten Sensibilitätsstörungen etwa ab Th5 abwärts und einer mäßigen Paraparese der Beine mit deutlicher Gangstörung aufgrund der Beinlähmungen und einer begleitenden spinalen Ataxie. Zur Anamnese berichtet der Patient, dass er vor 2 Jahren eine Sehnerventzündung beidseits, nahezu simultan das rechte und linke Auge betreffend, durchgemacht habe. Unter einer hochdosierten Therapie mit Kortison hätten sich die Gesichtsfeldeinschränkungen, die damals vorhanden waren, deutlich gebessert. Eine klare Diagnose sei nicht gestellt worden, er selbst jedoch habe Angst, dass er an einer Multiplen Sklerose leide. Das Magnetresonanztomogramm des Rückenmarks ergibt eine ausgedehnte Hyperintensität in T2-gewichteten Bildern vom Wirbelkörper Th2 bis zum Wirbelkörper Th5 reichend. Die Kernspintomographie des Gehirns erbringt keinerlei Hinweise für pathologische Hyperintensitäten. Die Liquordiagnostik ergibt eine leichte Pleozytose von 30 Zellen/µL und eine Gesamt-Eiweißerhöhung, eine autochthone IgG-Produktion liegt nicht vor, auch finden sich keine oligoklonalen Banden. Welche Diagnose liegt mit größter Wahrscheinlichkeit vor und welche Therapie würden Sie einsetzen? (A) akuter Schub einer Encephalomyelitis disseminata, Plasmapherese (B) akutes Bannwarth-Syndrom, hochdosierte Gabe von spezifischen Antibiotika (C) bakterielle Meningitis, Breitbandantibiotikum (D) Neurolues, hochdosierte Antibiotika-Therapie (E) Neuromyelitis optica, intravenöse hochdosierte Gabe von Methylprednisolon und Plasmapherese

6

Ein 34-jähriger Dreher, welcher in einem metallverarbeitenden Industriebetrieb arbeitet, stellt sich vor wegen einer Schwäche der rechten Hand. Er berichtet, dass er seit 2 Wochen Schwierigkeiten habe, mit Daumen und Zeigefinger etwas zu greifen. Schmerzen oder Gefühlsstörungen werden auf gezieltes Befragen negiert. Bei der neurologisch-klinischen Untersuchung zeigt sich eine Schwäche der Endgliedbeugung des Daumens und des Zeigefingers. Sämtliche anderen Muskeln der rechten Hand sind intakt. Keine sensiblen Auffälligkeiten, keine Reflexanomalien. Welches Krankheitsbild liegt in erster Linie vor? (A) Interosseus-anterior-Syndrom (B) Karpaltunnelsyndrom (C) Pronator-teres-Syndrom (D) Sulcus-ulnaris-Syndrom (E) Syndrom der Loge de Guyon

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

-4-

7

Eine 44-jährige Patientin berichtet darüber, dass sie seit einigen Wochen unangenehme Rückenschmerzen habe. Manchmal beobachte sie jetzt auch schon seit einigen Wochen Dauerkontraktionen der Rumpf- und rumpfnahen Extremitätenmuskeln, die intermittierend auch von schmerzhaft einschießenden Muskelspasmen begleitet seien. Die merkwürdigen Verkrampfungen träten eher auf, wenn sie sich über irgendetwas geärgert habe oder ohnehin äußerst angespannt sei. Bei der neurologischen Untersuchung zeigen sich insbesondere bei Prüfung der Sensibilität im Rumpfbereich unwillkürliche tonische und auch phasische schmerzhafte Kontraktionen der Bauchdeckenmuskulatur und der langen Rückenstrecker. Der übrige neurologische Befund zeigt sich unauffällig, insbesondere finden sich keine Paresen, Reflexabnormitäten oder Sensibilitätsstörungen. Bei der elektromyographischen Untersuchung lassen sich die tonischen und auch teilweise phasischen unwillkürlichen Muskelaktivitäten objektivieren, die mit einer Latenz kürzer als die Reaktionszeit nach schmerzhafter sensibler Reizung der Bauchhaut, der Rückenhaut und der Hautgebiete der Oberschenkel auftreten. Welche Diagnose liegt mit größter Wahrscheinlichkeit vor? (A) beginnendes Parkinson-Syndrom (B) Restless-Legs-Syndrom (C) Stiff-Person-Syndrom (D) zentrale pontine Myelinolyse (E) zentromedulläres Syndrom

8

Ein 30-jähriger Waldarbeiter wird durch einen umstürzenden Baum schwer verletzt. Welches klinische Bild präsentierte sich dem Notarzt am Unfallort unter Berücksichtigung der dann im Schockraum angefertigten CT-Bilder (Abbildungen Nr. 2 und Nr. 3 der Bildbeilage) am ehesten? (A) lebensbedrohliche Ateminsuffizienz durch den Wegfall der Zwerchfellfunktion (B) neurogener Schock (Hypotonie und Bradykardie) aufgrund der vollständigen Unterbrechung der sympathischen Aktivität (C) schlaffe Lähmung beider Beine (Paraplegie) (D) spastische Lähmung an Armen und Beinen (Tetraplegie) (E) spastische Lähmung des rechten Beines, gestörtes Schmerz- und Temperaturempfinden links (Brown-Séquard-Syndrom)

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

-5-

9

Die Tochter einer 74-jährigen Patientin, die seit geraumer Zeit wegen einer Alzheimer-Demenz von Ihnen behandelt wird, kommt Rat suchend in Ihre Sprechstunde. Trotz Beschränkung des Tagschlafs schlafe ihre Mutter mittlerweile nachts sehr schlecht. Sie wache häufig auf und versuche, sich dann anzukleiden, um mit den anfallenden Arbeiten auf dem Bauernhof, wie z.B. Kühe melken, zu beginnen. Auf Erklärungen der Tochter hin, dass sie doch seit Längerem bei dieser in der Stadt lebe und Tätigkeiten, wie sie sie zuvor auf dem Bauernhof durchgeführt habe, nicht mehr anstünden, reagiere sie mit Unverständnis und Unmut und wehre sich gegen Versuche, sie wieder ins Bett zu geleiten. Von Seiten der Tochter werden Sie nun gebeten, bei ihrer Mutter eine medikamentöse Therapie zur Verbesserung des Nachtschlafs mit den nächtlichen Unruhezuständen einzuleiten. Unter Abwägung von Nutzen und möglichen unerwünschten Nebenwirkungen verordnen Sie der Patientin am ehesten: (A) Desipramin (B) Diazepam (C) Doxepin (D) Melperon (E) L-Tryptophan

10

Eine dreizehnjährige Realschülerin leidet seit mehreren Monaten unter einem Leistungsabfall. Sie kann sich nicht konzentrieren und hat eine mangelnde Motivation zum Lernen. Im Umgang mit ihrer Familie zeigt das Mädchen sich oft gereizt und aufbrausend, andererseits wieder leicht ermüdbar und antriebslos. Sie hat keine Freude mehr an ihren Hobbys, liest nicht mehr, hat mit ihrem Geigenunterricht aufgehört. Sie trifft ihre Schulkolleginnen nur mehr selten, fühlt sich ausgeschlossen und grübelt zumeist allein in ihrem Zimmer vor sich hin. Sie vernachlässigt ihr Aussehen, kann nur schlecht schlafen und steht abends im Familienkreis häufig vom Tisch auf, ohne etwas gegessen zu haben. Welche Störung liegt am wahrscheinlichsten vor? (A) Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) (B) jugendliche Depression (C) Schulphobie mit Leistungsangst (D) somatoforme Störung (E) Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

-6-

11

Eine 45-jährige Lehrerin kommt zu Ihnen als Hausarzt und beklagt massive Schlafstörungen. Diese bestünden schon seit mehreren Jahren, hätten sich aber in letzter Zeit massiv verschlechtert, sodass sie nicht mehr in der Lage sei, ihren Unterricht auszuüben, und Sie um eine Krankschreibung bittet. Sie könne nur noch 2 bis 3 Stunden pro Nacht schlafen. Meist wache sie mitten in der Nacht auf, müsse dann grübeln und liege für den Rest der Zeit wach. Sie fühle sich tagsüber erschlagen, lustlos und antriebslos. Am Morgen sei es am schlimmsten. Im Tagesverlauf gehe es ihr dann gegen Abend zu etwas besser. Mittlerweile sei sie völlig verzweifelt und könne sich kaum mehr über etwas freuen. Tagsüber fühle sie sich kraftlos und könne sich auch nicht mehr konzentrieren, weswegen der Unterricht eine starke Belastung dargestellt habe. Sie sei ständig nervös und habe das Gefühl, bald durchzudrehen, wenn es so weitergehe. Tagsüber, insbesondere in den Morgenstunden, sei es ihr auch übel, sie habe schon mehrere Kilogramm an Gewicht abgenommen. Sie fühle sich permanent wie eine Versagerin und habe das Gefühl, dass sie in ihrem Leben alles falsch gemacht habe. Neben einer Psychotherapie ist welche medikamentöse Therapie mit sedierender Komponente aufgrund der genannten Angaben bei dieser Patientin am ehesten sinnvoll? (A) Fluoxetin (B) Moclobemid (C) Trimipramin (D) Venlafaxin (E) Zolpidem

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

-7-

12

Eine 68-jährige Frau, die an einer chronischen psychischen Erkrankung leidet, wird von ihrem Ehemann in der Notaufnahme eines Krankenhauses vorgestellt, da sie seit einer Woche stark zittere und in den letzten Tagen zunehmend verwirrt gewesen sei. Die Anamnese ergibt, dass sie verschiedene Psychopharmaka einnimmt, u.a. Amitriptylin 75 mg, Sertralin 100 mg, Lithiumcarbonat 900 mg, Zolpidem 10 mg. Es bestehen eine Adipositas Grad I sowie eine arterielle Hypertonie und ein Diabetes mellitus Typ 2. Der Ehemann berichtet, dass ihm in den letzten Tagen auch Zuckungen im Bereich der oberen Extremitäten aufgefallen sind. Bei der körperlichen Untersuchung fallen Ihnen vor allem der starke feinschlägige Tremor, die gesteigerten Muskeleigenreflexe sowie Hinweise für Exsikkose auf. Im Notfalllabor zeigen sich ein leicht erhöhtes Hämoglobin und ein erhöhter Hämatokrit-Wert sowie leicht erhöhtes Serum-Natrium, der Blutzucker liegt bei 220 mg/dL, ansonsten bestehen jedoch keine weiteren Auffälligkeiten. Sie lassen die Plasmaspiegel der Psychopharmaka bestimmen. Der Lithium-Spiegel liegt bei 2,8 mmol/L, der Amitriptylin-Spiegel bei 49 ng/mL. Welches ist die wahrscheinlichste Ursache des Verwirrtheitszustandes der Patientin? (A) akute Exazerbation der psychiatrischen Grunderkrankung (B) Amitriptylin-Intoxikation (C) Lithium-Intoxikation (D) organisches Psychosyndrom im Rahmen eines hyperosmolaren Komas (E) Verwirrtheitszustand im Rahmen einer hyperglykämischen Krise

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

-8-

13

Ein 28-jähriger Patient kommt per Unterbringungsbeschluss in die Klinik, da er in der Fußgängerzone Passanten belästigt habe, indem er ihnen als vom Antichristen verführt die heftigsten Qualen prophezeit habe, wenn sie sich nicht auf der Stelle bekehren ließen. Einige seiner Bekehrungsversuche liefen auch mit Umklammerung der Passanten ab, wobei er vor sich hin geschrien habe, dass er diesem Höllenpack ein Ende bereiten werde. Fremdanamnestisch war von der herbeigerufenen Ehefrau zu erfahren, dass sich bei ihrem Mann vor ca. 5 Wochen zum zweiten Mal innerhalb der letzten zwei Jahre eine depressive Stimmung verbunden mit Antriebsarmut, Schlafstörungen, Appetitmangel und Schuldgefühlen gegenüber der Familie sowie einer gewissen Lebensunlust entwickelt habe. Es sei daraufhin eine medikamentöse Behandlung vom Hausarzt eingeleitet worden. Vor ca. zwei Wochen habe sich das Bild dahingehend verändert, dass sich ihr Mann zunehmend als Prophet wähnte, der − um von seiner eigenen Seelenlast befreit zu werden − seine Mitmenschen vor dem sich anbahnenden Unheil retten müsse. Seinen Äußerungen zufolge habe ihm ein Bischof per Fernsehpredigt persönlich diesen Auftrag erteilt, außerdem werde er in seinem Tun von zwei Erzengeln begleitet, die zu ihm sprächen und ihm eine spürbare Kraft einflößten, damit er das durchstehe, wofür er bestimmt sei. Von Seiten des Patienten erhalten Sie keine weiterführenden Auskünfte − abgesehen davon, dass er sich äußerst erbost über die Klinikeinweisung äußert, die ihn daran hindere, seiner Bestimmung nachzugehen. Die Verdachtsdiagnose des vorliegenden Krankheitsbildes lautet nach ICD-10 am ehesten: (A) depressive Episode mit psychotischen Symptomen (B) schizoaffektive Störung (C) schizotype Störung (D) wahnhafte Störung (E) Zyklothymia

14

Eine 18-jährige Gymnasiastin zeigt bei der internistischen Untersuchung − wegen unklarer Gewichtsabnahme in den letzten Monaten − beidseitige Schwellungen der Parotisdrüsen und eine auffällige Erodierung des Zahnschmelzes an Oberkiefer und Unterkiefer mit multiplen kariösen Veränderungen der Zähne. Trotz regelrechtem Heißhunger habe die Patientin an Gewicht verloren. Der Body-Mass-Index (BMI) beträgt 19 kg/m2. Welche Störung liegt am ehesten vor? (A) Bulimia nervosa (B) bulimische Anorexia nervosa (C) Malabsorptionssyndrom (D) Refluxösophagitis (E) restriktive Anorexia nervosa

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

-9-

15

Eine 28-jährige Patientin bittet Sie um Behandlung folgender Beschwerden: Seit ca. einem ¾ Jahr bestünden bei ihr in zunehmendem Ausmaß Ängste, sich an Gegenständen, die von anderen Menschen berührt wurden, mit Krankheitserregern zu infizieren. So habe sie vor allem Schwierigkeiten, Geld anzufassen, Türklinken zu berühren, bei gesellschaftlichen Anlässen die Hände zu schütteln, fremde Toiletten zu benutzen etc. Am liebsten trage sie außerhalb ihrer Wohnung, die sie mit den verschiedensten Desinfektionsmitteln penibel sauber halte, nur mehr Handschuhe, was in den meisten ihr Schwierigkeiten bereitenden Situationen sicherlich keine adäquate Verhaltensweise darstelle. Nachdem Sie mit der Patientin die verschiedenen Behandlungsoptionen besprochen haben, entschließt diese sich für eine psychopharmakologische Therapie ihrer Beschwerden. Welches der folgenden Präparate ist für die Behandlung der geschilderten Störung zugelassen und für die Patientin in erster Linie geeignet? (A) Clozapin (B) Lithium (C) Lorazepam (D) Paroxetin (E) Valproat

16

Ein 56-jähriger Patient, von Beruf Dachdecker, berichtet Ihnen, dass er aufgrund seiner Befürchtungen, seinen Arbeitsplatz zu verlieren, unter Schlafstörungen leide, und bittet um eine diesbezügliche Medikamentenverordnung. Bei näherer Exploration gibt der Patient an, dass er seit ca. 4 Monaten seine Arbeit nicht mehr adäquat verrichten könne. Befinde er sich auf dem Dach, so werde ihm schwindelig, die Umgebung sehe er wie durch einen Schleier, sein Herz fange an zu rasen, er verspüre ein Druckgefühl auf der Brust, habe Schwierigkeiten beim Durchatmen, ihm werde übel und die Hände würden zittern, sodass er nur mit Mühe seine Werkzeuge richtig bedienen könne. Dann überkomme ihn eine panische Angst auszugleiten und hinunterzustürzen, wie es vor einem halben Jahr einem Kollegen passiert sei, der sich aber Gott sei Dank nicht ernstlich verletzt habe, da er an einem Gurt gesichert gewesen sei. Da diese Zustände nur auf Gerüsten oder Dächern aufträten, habe er seinen Chef gebeten, ihn für eine Zeitlang auf dem Boden einzusetzen, was dieser jedoch abgelehnt habe, da er ihm dort nicht von Nutzen sei. Die wahrscheinlichste Verdachtsdiagnose der vom Patienten geschilderten Beschwerden lautet nach ICD-10: (A) ängstliche vermeidende Persönlichkeitsstörung (B) generalisierte Angststörung (C) Panikstörung (D) posttraumatische Belastungsstörung (E) spezifische Phobie

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 10 -

17

Ein 60-jähriger Patient leidet unter heftigen Kopfschmerzen und Berührungsempfindlichkeit der Kopfhaut, die mit dem auf der Abbildung Nr. 1 der Bildbeilage gezeigten Gefäßbefund in Zusammenhang stehen. Durch welche Komplikation seiner Erkrankung ist der Patient aktuell am ehesten gefährdet? (A) Auftreten generalisierter Krampfanfälle (B) Auftreten von Synkopen (C) Entwicklung eines Hirndrucks (D) (plötzliche einseitige) Erblindung (E) zerebrale Blutung

18

Eine 68-jährige Patientin war aufgrund einer intrazerebralen Blutung mit kompletter Hemiparese rechts sowie Harn- und Stuhlinkontinenz in stationärer Behandlung. Nach deren Abschluss wird sie nach Hause entlassen. Bei der bettlägerigen Patientin findet der allgemeinmedizinische Hausarzt im Bereich des Gesäßes sowie an der rechten Ferse deutliche Hautrötungen und Blasenbildung entsprechend einem Dekubitus II. Grades. Welche der Maßnahmen ist nun vordringlich zu ergreifen? (A) Einreibungen mit Franzbranntwein (B) Eisauflagen (C) Ferse schwebend hochlagern, Lagerung auf Wechseldruckmatratze (D) lokale antibiotische Salbentherapie (E) mehrfach tägliches Warm-kalt-Fönen

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 11 -

19

Bei einer 27-jährigen Patientin mit bekannter Multipler Sklerose und Anfällen von Trigeminusneuralgie wird eine Dauerprophylaxe mit Carbamazepin erwogen. Die junge Frau leidet außerdem unter rezidivierenden Zystitiden. Sie nimmt ein Estrogen-Gestagen-Kombinationspräparat zur oralen Kontrazeption. Welches der Medikamente, die bei dieser Patientin dauerhaft oder gelegentlich zum Einsatz kommen, würde in seiner Wirksamkeit durch Induktion des CYP3A4 unter Carbamazepin am wahrscheinlichsten herabgesetzt? (A) Acetylsalicylsäure (B) Co-trimoxazol (C) Diclofenac (D) Interferon beta-1a (E) Kontrazeptivum

20

Ein 54-jähriger Universitätsdozent der Chemie stellt sich in der Praxis wegen folgender aktueller Beschwerden vor: Er ist seit einiger Zeit zunehmend nervös, obwohl er bislang kein Lampenfieber bei den Vorlesungen kannte; er zittere sogar, sodass er den Laser-Pointer nicht mehr richtig einsetzen könne. Zur Anamnese ist bekannt, dass eine Hypertonie gut mit Ramipril und Hydrochlorothiazid eingestellt ist. Kürzlich ist zudem ein Asthma bronchiale diagnostiziert worden, das mittlerweile wirksam mit Fluticason, Montelukast und Salbutamol behandelt wird. Welcher der Arzneistoffe ist bei systemischer Wirksamkeit am wahrscheinlichsten verantwortlich für die Beschwerden, die diesen Patienten aktuell zum Arzt führen? (A) Fluticason (B) Hydrochlorothiazid (C) Montelukast (D) Ramipril (E) Salbutamol

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 12 -

21

Bei einer 23-jährigen Patientin im 3. Trimenon einer bisher unkompliziert verlaufenen Schwangerschaft hat sich − ausgehend von einer Schürfwunde am Unterschenkel − eine fieberhafte Hautinfektion mit scharf begrenzter Rötung und Lymphangitis ausgebildet. Nach Skarifikation wurden im Abstrich Streptokokken nachgewiesen. Es besteht eine Leukozytose von 20 000/µL; das CRP beträgt 27,6 mg/L. Allergien gegen Medikamente sind bei der Patientin nicht bekannt. Welche der folgenden Therapien ist am ehesten angemessen? (A) Beschränkung der Behandlung wegen der Schwangerschaft auf kühlende Umschläge mit Benzoylperoxid und Hochlagerung des Beines (B) externe Anwendung von Fusidinsäure-haltiger Gaze (C) orale Gabe von Clarithromycin (D) orale oder intravenöse Gabe von Ciprofloxacin (E) orale oder intravenöse Gabe von Penicillin

22

Ein 75-jähriger Patient kommt wegen eines Schweregefühls in den Beinen in eine Hausarztpraxis. Er berichtet, dass in den letzten Monaten seine Wegstrecken, die er beschwerdefrei zurücklegen könne, immer kürzer würden. Er müsse schmerzbedingt stehen bleiben und erst nach einer kurzen Pause gehe es wieder weiter. Überraschenderweise könne er mit dem Fahrrad ohne Beschwerden weitere Entfernungen überwinden. Welche der nachfolgenden technischen Untersuchungen ist am besten zur Diagnose der hier am wahrscheinlichsten vorliegenden Erkrankung geeignet? (A) Angiographie der distalen Arterien (B) CT-Schädel (C) MRT der Lendenwirbelsäule (D) Szintigraphie (E) 24-Stunden-EKG

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 13 -

23

Sie behandeln einen 40-jährigen normalgewichtigen Patienten, der an einer beginnenden, arthroskopisch gesicherten, medial betonten Gonarthrose leidet. Welche der folgenden Aussagen zur konservativen Therapie bei diesem Patienten trifft am ehesten zu? Dem Patienten ist zu empfehlen: (A) das Kniegelenk möglichst wenig zu bewegen, um das mediale Kompartiment zu schonen (B) eine Erhöhung des Schuhsohleninnenrandes auf der erkrankten Seite zu veranlassen (C) intermittierendes Lastentragen mit regelmäßigem Wechsel zwischen Be- und Entlastung durchzuführen (D) schonende Gymnastik im Sinne der Knieschule mit viel Bewegung und wenig Belastung zu absolvieren (E) zur Muskelaktivierung regelmäßig Tennis und Squash zu spielen

24

Ein Ehepaar kommt mit seiner 8-jährigen Tochter zum Kinderarzt. In der Vorgeschichte des Mädchens sind eine erhöhte Infektanfälligkeit, eine Anämie sowie zwei Osteomyelitiden der Mandibula aufgefallen. Der Arzt veranlasst eine Röntgenuntersuchung der Hand (siehe Abbildung Nr. 12 der Bildbeilage). Wie lautet die wahrscheinlichste Diagnose? (A) Hyperparathyreoidismus (B) M. Paget (C) Osteomalazie (D) Osteopetrose (E) Rachitis

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 14 -

25

Ein 17-jähriger Schüler, der zweimal pro Woche im Fußballverein trainiert und regelmäßig am Wochenende ein Fußballspiel hat, bei dem er als Mittelstürmer eingesetzt ist, klagt über seit 4 Wochen bestehende, zunehmende Schmerzen im linken Sprunggelenk. Eine zeitlich mit den Gelenkbeschwerden zusammenhängende Verletzung ist ihm nicht erinnerlich. Bei der klinischen Untersuchung findet man im Seitenvergleich leicht verstrichene paraachilläre Gruben links und eine deutliche Schwellung des oberen Sprunggelenks nach ventral mit dort lokalisierter Druckschmerzhaftigkeit. Die Dorsalextension ist links auf 5° eingeschränkt und schmerzhaft. Fußsohle und Vorfußbereich sind unauffällig. Ein aktuelles Röntgenbild ist auf Abbildung Nr. 11 der Bildbeilage dargestellt. Die Magnetresonanztomographie zeigt keine Kontrastmittelaufnahme im Dissekatbereich; die Knorpelschicht erscheint intakt. Welche der genannten Therapieoptionen ist in Anbetracht der Ausprägung des Befundes und des Lebensalters am ehesten zu empfehlen? (A) Ernährungsberatung mit besonderem Hinweis auf Alkoholabstinenz (B) hyperämisierende Wärme- und Elektrotherapie zur Durchblutungsverbesserung (C) Meniskektomie (D) retrograde Anbohrung und Spongiosa-Plastik bei geschlossener Knorpeldecke (E) Sprunggelenkbandage zum Fußball

26

Eine 54-jährige Patientin berichtet, seit ca. zwei Jahren an spontan aufgetretenen, zunehmenden Schmerzen im Daumenstrahl zu leiden. Vor allem das Aufschrauben von Flaschen, Öffnen von Marmeladengläsern und Auswringen von Lappen bereiten ihr − aufgrund der Schmerzen − Schwierigkeiten. Sie habe auch wiederholt Schwellungen über der Daumenbasis beobachtet. Welche Diagnose ist aufgrund der Anamnese und der Röntgenbilder (siehe Abbildungen Nr. 5 und Nr. 6 der Bildbeilage) am wahrscheinlichsten? (A) Bouchard-Arthrose (B) Heberden-Arthrose (C) Rhizarthrose (D) schnellender Daumen (E) Tendovaginitis stenosans de Quervain

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 15 -

27

Eine erwachsene Patientin berichtet in der Ambulanz über Rückenschmerzen. Diese treten vor allem beim längeren Sitzen auf. Die klinische Untersuchung der Patientin ergibt ein negatives Nervendehnungszeichen nach Lasègue, die neurologische Untersuchung zeigt keine Auffälligkeit der Wurzeln L4, L5 und S1. Die durchgeführte Röntgenuntersuchung bei der Patientin (siehe Abbildung Nr. 10 der Bildbeilage) veranlasst Sie zu der Frage, ob sie früher sportlich aktiv gewesen sei. Die Patientin berichtet Ihnen, dass sie seit dem 7. Lebensjahr im A-Kader Leistungssport betrieben hat. Welche Sportart käme als Ursache der im Röntgenbild nachweisbaren Veränderung am wahrscheinlichsten infrage? (A) Dressurreiten (B) Eisschnelllauf (C) Geräteturnen (D) Kugelstoßen (E) Mittelstreckenlauf

28

Diese Frage wurde aus der Wertung genommen

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 16 -

29

Ihr 44-jähriger Patient leidet unter einer schweren rheumatoiden Arthritis, die auf Vorschlag eines Rheumatologen jetzt u.a. mit Etanercept behandelt werden soll. Bisher sind bei dem Patienten keine sog. Biologika zum Einsatz gekommen. In der Familie des Mannes ist Ihnen eine Psoriasis bekannt. Welche Aussage über die Therapie mit Etanercept trifft am ehesten zu? (A) Etanercept darf zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis nur in Kombination mit Ciclosporin eingesetzt werden. (B) Etanercept hat eine gesicherte tumorpräventive Begleitwirkung in Bezug auf die bei rheumatoider Arthritis gehäuft auftretenden malignen Lymphome. (C) Unter Behandlung mit Etanercept besteht erhöhte Gefahr der Aktivierung einer Tuberkulose, weswegen der Patient vor Therapiebeginn auf Tuberkulose zu untersuchen ist. (D) Unter Behandlung mit Etanercept kommt es typischerweise zu einer Polyglobulie mit Häufung von Thrombosen, weswegen alle Patienten vor Therapiebeginn auf eine vorbestehende Thromboseneigung zu untersuchen sind. (E) Zur Behandlung einer Psoriasis-Arthritis wäre Etanercept praktisch unwirksam und deshalb kontraindiziert.

30

Sie werden als Notarzt zu einem schwer alkoholisierten 23-jährigen Patienten gerufen, der als Fahrradfahrer mit einem Auto kollidiert ist. Der Patient ist tief bewusstlos (Glasgow Coma Scale 5) und hat schwere Gesichtsverletzungen. Die Atmung wirkt angestrengt und die initiale SaO2 beträgt 83 %. Nach erfolgreicher Atemwegssicherung durch endotracheale Intubation auskultieren Sie bei dem verunfallten Patienten ein linksseitig abgeschwächtes Atemgeräusch. Der arterielle Blutdruck beträgt 80/40 mmHg und die Herzfrequenz 130/min. Die SaO2 ist weiterhin deutlich erniedrigt. Welche der folgenden Maßnahmen sollte als Nächstes durchgeführt werden? (A) Anlage einer Thoraxdrainage im 2. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie (B) Gabe eines Bronchospasmolytikums (C) Gabe von Dopamin zur Kreislaufstabilisierung (D) sofortiger Transport in die nächste Klinik (E) sorgfältige endotracheale Absaugung

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 17 -

31

Eine 76 Jahre alte, in einem betreuten Wohnbereich allein in einer Zweizimmerwohnung lebende Patientin fühlt sich morgens nach dem Aufwachen nicht wohl. Beim Versuch, aus dem Bett aufzustehen, fühlt sie sich unsicher und es wird ihr schwindlig. Da die tägliche Versorgung durch den Pflegedienst erst um die Mittagszeit erfolgt, alarmiert sie über den Hausnotruf die Rettungsleitstelle, die unverzüglich einen Rettungswagen zur Wohnung entsendet. Die Patientin kann den eintreffenden Rettungsassistenten nur mühsam die Tür öffnen und muss sich dabei an die Wand anlehnen. Auf Befragen nach ihrem Befinden antwortet sie undeutlich, verwaschen und mit kaum verständlichen Wortfetzen. Bei der Erstuntersuchung erheben die Rettungsassistenten folgende Befunde: Blutdruck 260/120 mmHg, Herzfrequenz 58/min, Sauerstoffsättigung (pulsoxymetrisch) 96 %, Blutzucker 220 mg/dL. Die Patientin kann sich weiterhin nur undeutlich artikulieren. Die Besatzung des Rettungswagens fordert daraufhin über die Rettungsleitstelle den Notarzt an, der nach wenigen Minuten eintrifft. Die Kontrolle des Blutdrucks durch den Notarzt ergibt einen Druck von 275/110 mmHg bei einer Herzfrequenz von 55/min; die Patientin kann sich unverändert nur mühsam artikulieren. Wie lautet die wahrscheinlichste Verdachtsdiagnose? (A) akuter Myokardinfarkt (B) hyperglykämisches Koma (C) hypertensiver Notfall (D) Lungenembolie (E) Meningitis

32

Von der Leitstelle werden Sie als Notarzt zu einem 64-jährigen Patienten gerufen, der das Meldebild „zerebraler Krampfanfall“ hat. Bei Ihrem Eintreffen reagiert der Patient nicht adäquat auf Ansprache und starrt durch Sie hindurch. Die Ehefrau gibt an, dass ihr Mann plötzlich zusammengebrochen sei und gezuckt habe. Ihr Mann sei ansonsten immer gesund gewesen. In Ihrer Gegenwart beginnt der Mann erneut zu krampfen. Was kann während eines primär generalisierten Grand-Mal-Anfalls am ehesten beobachtet werden? (A) weite und lichtstarre Pupillen (B) enge und lichtstarre Pupillen (C) weite Pupillen, die auf Licht reagieren (D) enge Pupillen, die auf Licht reagieren (E) einseitig erweiterte Pupille

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 18 -

33

Sie anästhesieren eine 11-jährige Patientin, bei der eine Appendektomie durchgeführt werden soll. Wenige Minuten nach der Intubation entwickelt sich bei der Patientin eine Tachykardie und es kommt zu einem steilen Anstieg der endexspiratorischen CO2-Konzentration. Sie vermuten eine maligne Hyperthermie (MH). Welches Medikament kann eine maligne Hyperthermie am wahrscheinlichsten auslösen? (A) Atracurium (B) Lachgas (C) Midazolam (D) Succinylcholin (E) Sufentanil

34

Sie legen bei einer 28-jährigen Patientin im Kreißsaal einen Periduralkatheter zur Schmerzerleichterung während der Geburt an. Die Anlage des Katheters gestaltet sich schwierig und Sie perforieren akzidentell die Dura mater spinalis. Die Patientin entwickelt anschließend massive Kopfschmerzen. Welche therapeutische Maßnahme gilt am ehesten als Methode der Wahl bei schweren Kopfschmerzen nach Durapunktion? (A) Anlage eines epiduralen Blutpatches (B) epidurale Gabe von Fibrinkleber (C) Flüssigkeitsrestriktion (D) Gabe von Acetylsalicylsäure (E) i.v. Verabreichung von Methylxanthinen

35

Bei einem 68-jährigen Patienten nach Ösophagusresektion ist der Plan für die parenterale Ernährung auf der Intensivstation zu erstellen. Welche grundsätzliche Überlegung zum physikalischen Brennwert der Makronährstoffe trifft am ehesten zu? (A) 1 g Aminosäuren entspricht ca. 6 kcal (B) 1 g Fett entspricht ca. 4 kcal (C) 1 g Fett entspricht ca. 6 kcal (D) 1 g Glukose entspricht ca. 4 kcal (E) 1 g Glukose entspricht ca. 6 kcal

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 19 -

36

Eine 72 Jahre alte Patientin mit einem Körpergewicht von 79 kg und einer Körpergröße von 163 cm wird wegen einer Arthrose des rechten Hüftgelenks in Spinalanästhesie mit einer Totalendoprothese des Gelenks versorgt und postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation übernommen. Die Patientin leidet unter einem Diabetes mellitus Typ 2, einer arteriellen Hypertonie und einer koronaren Herzkrankheit, die u.a. mit Humaninsulin, einem Betarezeptorenblocker, einem Diuretikum und einem ACE-Hemmer behandelt werden. Auf der Intensivstation erhält die Patientin zur Thromboembolieprophylaxe einmal täglich eine subkutane Injektion von 5 000 I.E. Dalteparin-Natrium. In der ersten Nacht wird die Patientin wegen einer Nachblutung mit relevantem Hb-Abfall von 123 g/L auf 91 g/L in Intubationsnarkose operativ revidiert. Danach bleibt der Hb-Wert mit 103 g/L stabil. In der Folge entwickelt die Patientin Fieber bis 39,8 °C sowie einen CRP-Anstieg von 11 mg/L auf 53 mg/L. Die Röntgenaufnahme der Thoraxorgane zeigt basale Verschattungen als Hinweis auf eine hypostatische Pneumonie, die antibiotisch und mit Atemgymnastik behandelt wird. Am 7. postoperativen Tag fällt bei der Auswertung des routinemäßig erstellten kleinen Blutbilds ein Abfall der Thrombozytenzahl von 246/nL (Vortag) auf aktuell 76/nL auf. Welche der folgenden Diagnosen trifft am wahrscheinlichsten zu? (A) Exazerbation einer Bronchopneumonie (B) Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) Typ I (C) Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) Typ II (D) Hypersplenismus (E) Lungenarterienembolie

37

Ein 35-jähriger Kraftfahrer erleidet eineinhalb Stunden vor der Krankenhausaufnahme akut einen Schlaganfall. Bei der neurologischen Untersuchung findet sich eine schlaffe Hemiparese links, wobei der Arm plegisch ist und das Bein kurz proximal angehoben werden kann. Begleitzeichen sind eine Blickdeviation nach rechts, gestörte Sensibilität, Neglekt und seit einigen Tagen eine Hemikranie rechts. Als weitere anamnestische Daten ergeben sich keine Vorerkrankungen oder kardiovaskuläre Begleiterkrankungen, jedoch ist als vaskulärer Risikofaktor Tabakrauchen festzustellen. Welcher Befund ist auf den axialen CT-Schichten ohne KM-Gabe zu erheben und untermauert am ehesten die Diagnose (siehe Abbildung Nr. 4 der Bildbeilage)? (A) Dichteminderung der Stammganglien infolge des beginnenden Infarktödems (B) hyperdenses Arterienzeichen bei Mediainfarkt (C) Subarachnoidalblutung bei rupturiertem Mediaaneurysma (D) temporale Einblutung bei hämorrhagischem Infarkt (E) Thrombose der V. basalis bei Sinus- und Hirnvenenthrombose M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 20 -

38

Bei einem 22-jährigen jungen Mann wird konventionell-radiologisch die Diagnose eines Osteosarkoms im distalen Femur gestellt. Im Befundbericht spricht der Radiologe u.a. von Codman-Dreiecken. Worum handelt es sich dabei am ehesten? (A) dreieckförmige parossale Verkalkungen von Muskelhämatomen (B) dreieckförmige Periostreaktionen (C) dreieckförmige reaktionslose Osteolysen der Kortikalis (D) für das teleangiektatische Osteosarkom charakteristische Weichteilverkalkungen (E) popkornartige Verkalkungen der Tumormatrix

39

Eine 43-jährige Patientin mit seit ca. 10 Jahren bekannter Sklerodermie klagt über zunehmende Dysphagie. In der weiteren Abklärung wird u.a. auch eine radiologische Darstellung des Ösophagus durch einen sog. Breischluck vorgenommen. Welcher Befund ist im Hinblick auf die Grunderkrankung am ehesten zu erwarten? (A) epiphrenisches Divertikel (B) klaffender Ösophagus mit verminderter Motilität (C) langstreckige, unregelmäßig begrenzte Stenose (D) multiple Ulzerationen (E) Striktur der Kardia

40

Ein Patient mit einem Adenokarzinom des Rektums, das endoskopisch bei 4 cm bis 8 cm ab Anokutanlinie gefunden wurde, und einem endosonographisch verdächtigen Lymphknoten pararektal soll kurativ behandelt werden; TNM-Klassifikation: cT3 uN+ cM0. Welches der therapeutischen Konzepte sollte am ehesten durchgeführt werden? (A) initiale Polychemotherapie und anschließende endoluminale laserchirurgische Tumorresektion (B) postoperativ niedrigdosierte Bestrahlung der Leber zur Verminderung des Risikos hepatischer Rezidive (C) primäre Operation und anschließende Therapie mit antiangiogenetisch wirksamen Substanzen (D) primäre Operation und ggf. Nachbestrahlung bei Risikofaktoren (E) primäre Radiochemotherapie und anschließende Operation

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 21 -

41

Ein 27-jähriger Mann, bisher gesund, erleidet als Motorradfahrer aus einer Geschwindigkeit von wahrscheinlich 80 km/h auf einer Landstraße eine Mehrfachverletzung mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma und diversen Frakturen der Extremitäten. Die Rettungskette wurde ca. 10 Minuten nach dem Unfall von Laienhelfern in Gang gesetzt. Der Notarzt erreicht laut Fremdanamnese den Unfallort ca. 10 Minuten nach der Rettungsmeldung bei der Leitstelle, also etwa 20 Minuten nach dem Unfall. Bei Ankunft des Notarztes besteht bei dem Verletzten eine residuale Schnappatmung, der Patient ist im Gesicht und an den Akren livide, hat offenbar erbrochen und eingenässt, periphere Pulse sind kaum tastbar, Glasgow Coma Score 3, Pupille links mittelweit starr, Pupille rechts mitteleng. Der Patient wird vom Notarzt umgehend und in typischer Weise einer primären Notfallversorgung zugeführt: Oxygenation, Venenzugang, Analgosedierung, endotracheale Intubation, Volumen- und Katecholamingabe. Der Einsatz des Notarztes vor Ort dauert etwa 30 Minuten und der folgende Transport in die nächste geeignete Klinik etwa 20 Minuten. Der Patient erreicht den Schockraum in folgendem klinischen Zustand: analgosediert, endotracheal intubiert, beatmet; GCS 3; mittlerweile beidseits weite, lichtstarre Pupillen; periphere Sauerstoffsättigung 98 %, systolischer Blutdruck 165 mmHg. − Beim Absaugen: kein Hustenreflex, beim Bestreichen der Augenhornhäute: kein Kornealreflex, beim Reizen der Nasenscheidewand mit einer Spitze: keine motorische Reaktion. Im Rahmen der Hirntoddiagnostik ist u.a. der Nachweis zu führen, dass ein bestimmtes klinisches Syndrom vorliegt. Welche Kombination der nachstehenden „klinischen Zeichen“ ist für das Hirntodsyndrom obligat? (A) Anurie − Fieber − arterieller Hypertonus − Plasmahyperosmolalität (B) Diabetes insipidus − Hypothermie − arterielle Hypotonie − Plasmahypoosmolalität (C) Kältezittern − Hypersalivation − Gesichtszyanose − Babinski-Zeichen (D) Koma − lichtstarre Pupillen − Hirnstammareflexie − Atemstillstand (E) Schwitzen − Schnappatmung − arterielle Zentralisierung − Tachykardie

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 22 -

42

Ein 17 Monate alter Junge wird in seinem Kinderbett tot in Rückenlage vom diensthabenden Arzt des vertragsärztlichen Bereitschaftsdienstes vorgefunden, den die Eltern alarmiert haben. Die Mutter berichtet dem Arzt, ihr Kind sei doch immer gesund gewesen, auch Schwangerschaft und Geburt seien normal verlaufen. Äußere Leichenschau: Es finden sich blauviolette Totenflecke sowie blauviolette Fingernagelbetten, wenige petechiale Augenbindehautblutungen und sehr vereinzelte Petechien in der Gesichtshaut; zudem sind perioral und an den Nasenlöchern diskrete, rotbräunliche Hautvertrocknungen vorhanden, die von mechanischer Einwirkung herrühren; außerdem liegen kleine Einblutungen in der Mundvorhofschleimhaut vor; sonstige von außen sichtbare Verletzungsspuren bestehen nicht. Das Kinderzimmer macht einen unaufgeräumten, jedoch nicht verwahrlosten Eindruck. In der Wohnung befindet sich eine Gas-Etagenheizung und es ist Winter. Welche Verdachtsdiagnose (im Rahmen des Folgenden) lässt sich aus den obigen Angaben insgesamt mit der größten Berechtigung ableiten? (A) Body-Packer-Syndrom (B) gewaltsames Ersticken durch weiche Bedeckung (C) Kindstötung durch Erwürgen mit dünner Paketschnur (D) Kohlenmonoxid-Intoxikation aufgrund von mindestens 75 % CO-Hb (E) Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 23 -

43

Herr Friedemann O., 48 Jahre alt, kommt bei einem Gaststättenbesuch mit einem Unbekannten an der Theke ins Gespräch; kurz vor Mitternacht verlassen die beiden gemeinsam das Lokal. Im zu der Zeit menschenleeren Hinterhof eines Wohnblocks geraten die zwei angetrunkenen Männer fünfzehn Minuten später in Streit; zunächst beschimpfen sie einander, dann kommt es zu einem Handgemenge, das rasch in eine rohe Prügelei übergeht. Die tätliche Auseinandersetzung endet damit, dass der Unbekannte einen doppelt faustgroßen, weitgehend kugelförmigen Stein aus einem verwahrlosten Blumenbeet aufhebt und mit diesem Tatwerkzeug dem bereits entkräfteten Herrn O. kurz nacheinander drei wuchtige Schläge gegen das Schädeldach zufügt. Die Schädeldachbelastungen sind bei diesen drei Gewalteinwirkungen jeweils so groß, dass pro Schlag ein Bruchsystem entsteht. Nach dem letzten der Schläge bricht Herr O. aus aufrechter Körperhaltung lautlos zusammen und bleibt reglos neben dem Blumenbeet liegen; das Hinfallen bewirkt keine weitere Schädelfraktur. Der Unbekannte entfernt sich unbeobachtet, allerdings nicht ohne das Portemonnaie seines Opfers mitzunehmen. Im Morgengrauen findet der Hausmeister Herrn O. in dem Hinterhof leblos vor; die alarmierte Notärztin kann nur noch den Tod feststellen. Bei der anschließenden Obduktion von Herrn O.s Leiche deckt die sorgfältige Präparation das weitläufige Bruchlinienmuster der drei schlagbedingten Bruchsysteme am Schädeldach auf. Bei der Beurteilung der drei Bruchsysteme spielt dann auch die Puppe-Regel eine bedeutsame Rolle. Was besagt diese Puppe-Regel bezüglich derartiger Kalottenfrakturen? Wählen Sie aus dem Folgenden die hierzu adäquateste Angabe! (A) Bei Gewalteinwirkung hoher Intensität auf den Schädel erzeugt Längsdruck einen Längsbruch und Querdruck einen Querbruch. (B) Beim Globusbruch findet sich eine Kombination von − bezogen auf das Bruchzentrum − radiären (radialen) und konzentrischen (äquatorialen) Frakturlinien. (C) Eine Lochfraktur des Schädeldachs entsteht nur dann, wenn der auf die Kalotte auftreffende Gegenstand eine Angriffsfläche (Aufschlagfläche) von weniger als 4 cm × 4 cm aufweist. (D) Schläge auf die Kalotte mit stumpfkantigen Gegenständen, die dabei schräg (also nicht senkrecht) auftreffen, führen zu Terrassenbrüchen. (E) Trifft eine Frakturlinie eines Bruchsystems auf eine Frakturlinie eines zuvor entstandenen Bruchsystems, so endet die später verursachte an der früher entstandenen Bruchlinie, kreuzt sie also nicht.

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 24 -

44

Ein 2-jähriger Junge wird mit höhergradigen Verbrühungen notfallmäßig vom Rettungsdienst zur klinischen Primärversorgung in ein Großstadtkrankenhaus eingeliefert. Vom aufnehmenden Arzt befragt, gibt die mitgekommene Mutter an, sie wisse „gar nichts“ über das Zustandekommen der Verbrühungen. Als sie zurück vom Einkaufen gekommen sei, so teilt sie mit, habe der Junge unbekleidet auf seinem Bett gelegen; seine fünfzehnjährige Schwester habe danebengesessen, doch habe diese über die Verursachung der Verbrühungen „leider nichts sagen können“. Der aufnehmende Arzt untersucht die thermischen Verletzungen: Es finden sich drei lokalisatorisch nicht miteinander zusammenhängende (also „isolierte“), in sich aber fast geschlossene großflächige Verbrühungsareale. Zum einen zeigt sich ein Verbrühungsbezirk an der unteren Bauch- und Rückenpartie, am Gesäß, in der Anogenitalregion sowie an den Oberschenkeln, zum anderen liegen Verbrühungen an den Unterschenkeln und Füßen vor; die Kniegelenkbereiche sind nicht betroffen. Die verbrühte Haut ist nach oben hin von der angrenzenden, unverletzten Haut scharf und weitgehend linear abgegrenzt, die thermischen Läsionen an den Oberschenkeln zeigen solche Ränder („Wasserspiegelmarken“) distal; die Verbrühungstiefe ist überall praktisch gleich. Das Verbrühungsmuster ist bilateral-symmetrisch; die Verbrühungsbezirke an den Unterschenkeln und Füßen sind dabei socken- bzw. eher strumpfförmig angeordnet, wobei der proximale, zirkuläre Verbrühungsrand allerdings von vorne nach hinten jeweils ansteigt. Keine sonstigen größeren Verbrühungsbereiche erkennbar. Durch eine der folgenden Angaben werden sowohl Art als auch Entstehungsweise der vorliegenden Verbrühungen zutreffend angegeben. Um welche Angabe handelt es sich dabei am wahrscheinlichsten? (A) akzidentelle Verbrühungen: spielender Junge rutscht vom rückseitigen Badewannenrand abrupt mit Gesäß und gebeugten Beinen in die Wanne, die 15 cm hoch mit Warmwasser von 50 °C gefüllt ist, kann sich aber sofort nach Eintauchen in das Wasser durch fluchtartiges Verlassen der Wanne selber retten, wobei die hastigen Rettungsbewegungen jedoch unkoordiniert sind (B) Kindesmisshandlung: nichtakzidentelle Verletzungen durch Burking in der 20 cm hoch mit Warmwasser von 60 °C gefüllten Badewanne (C) Misshandlungsverbrühungen: gewaltsame Immersionsverbrühungen mit Heißwasser einer Temperatur von 65 °C (D) Misshandlungsverletzungen: absichtliche Übergießungsverbrühungen durch Abduschen des Jungen mit kräftigem Duschstrahl (hoher Wasserdruck) bei einer Warmwassertemperatur von 55 °C (E) Unfallverbrühungen: Junge zieht offenen Topf mit 75 °C heißem Wasser vom Küchenherd herab; das Kochtopfwasser schwappt auf seine Beckenregion über und rinnt an den Unterschenkeln und Füßen ab

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 25 -

45

Ein 40-jähriger Mann wird an einem Wintermorgen auf einem Parkweg tot aufgefunden. Der Verstorbene ist, abgesehen von Unterhemd und Socken, unbekleidet; die ausgezogenen Kleidungsstücke liegen verstreut in der näheren Umgebung des Toten. Bei der äußeren und inneren Leichenschau einschließlich Zusatzuntersuchungen zeigen sich unter anderem folgende Befunde: umschriebene, blaulivide, nicht als Livores aufzufassende Hautverfärbungen an den Kniestreckseiten; hellrotes Blut in den peripheren Blutgefäßen; Harnblase prall gefüllt, pathologischer Acetonnachweis im Urin. Welcher Obduktionsbefund des Magens liegt im vorliegenden Fall am wahrscheinlichsten vor? (A) hämorrhagische Magenschleimhauterosionen (B) Paltauf-Flecke als Zeichen fingernagelgroßer Paltauf-Blutungen in der Magenwand (C) Sehrt-Magenschleimhautrisse (D) Wydlersche Dreischichtung des Mageninhaltes (E) zahlreiche tiefe Verätzungsspuren in der seifig verquollenen, düsterroten Magenschleimhaut

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 26 -

46

In einem großen Krankenhaus, das in privater Trägerschaft steht, hat sich der Ärztemangel zugespitzt. Deshalb ordnet die Klinikleitung an, dass ärztliche Aufgaben vermehrt an nichtärztliche Mitarbeiter(innen) delegiert werden. Die zahlreichen Delegationen betreffen auch das Leichenschauwesen. Für in der Klinik verstorbene Patient(inn)en ist nämlich durch zentrale Dienstanweisung des Ärztlichen Direktors neuerdings geregelt, dass jeweils ein(e) Gesundheits- und Krankenpfleger(in) die äußere Leichenschau durchführt und den Leichenschauschein (Todesbescheinigung) ausfüllt, welcher dann später von einer Ärztin bzw. einem Arzt unterzeichnet werden muss, wobei eine ärztliche Kontrolle der Richtigkeit und Vollständigkeit der Eintragungen nicht vorgesehen ist. So nimmt eine derartige Pflegefachkraft beispielsweise bei einem Patienten, der in der Nacht vermutlich an einer Lungenembolie verstorben ist, die Durchführung der Leichenschau und die Ausfüllung des Totenscheins vor und eine Ärztin unterschreibt am nächsten Morgen das ausgefüllte Formular ohne Überprüfung der Angaben. Wie ist − gemäß der geltenden Rechtslage − eine solche Delegation der äußeren Leichenschau auf nachgeordnetes nichtärztliches Personal insgesamt am ehesten zu beurteilen? Als rechtlich (A) einwandfrei, wenn an sorgfältig ausgewählte und geschulte examinierte Pflegefachkräfte delegiert wird, die den Anforderungen der Leichenschau fachlich gewachsen sind (B) statthaft, sofern nicht der begründete Verdacht auf einen iatrogenen Todesfall vorliegt (C) unbedenklich, da bei einem Verstorbenen ein haftungsrechtlich relevanter Behandlungsfehler nicht mehr möglich ist (D) unzulässig, weil das Leichenschaurecht der Bundesländer die ärztliche Leichenuntersuchung vorschreibt (von seltenen Ausnahmen abgesehen) (E) vertretbar, falls die nichtärztliche Leichenschautätigkeit lediglich die Feststellung der Todesursache, nicht aber die Qualifikation der Todesart zum Ziel hat

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 27 -

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 28 -

Fallstudien

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 29 -

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 30 -

Fallstudie Nr. I Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 47 bis 61. Die 13-jährige Vanessa wird wegen Untergewichts und zur Abklärung von Atembeschwerden stationär aufgenommen.

stadien PH1B1. Muskulatur: deutliche Atrophie ubiquitär. Labor (auszugsweise)

Anamnese Die Eltern berichten, Vanessa leide seit dem Kleinkindalter an „Asthma“, das sich im Laufe der Zeit verschlechtert habe und in der letzten Zeit zur Exazerbation geführt habe. Die Beschwerden seien stark wetterund psycheabhängig. Die bisherige Therapie erfolgte auf ausdrücklichen Wunsch der Eltern hauptsächlich mit Naturheilmitteln. Zudem habe bis zum 5. Lebensjahr eine starke Neurodermitis bestanden. Eigen- und Familienanamnese Vanessa hat eine 15-jährige Schwester, die an Neurodermitis leidet. Beide sind Kinder der 45-jährigen Mutter, die gesund ist, und des 53-jährigen Vaters, der an einer Arthrose der Hüftgelenke leidet, mit Zustand nach beidseitiger Hüftgelenkplastik. Die Schwangerschaft mit Vanessa verlief komplikationslos, sie wurde in der 38. Schwangerschaftswoche per Sectio caesarea geboren, aufgrund einer Steißlage. Klinischer Untersuchungsbefund (auszugsweise) Befriedigender Allgemeinzustand, Körpergröße mit 136,5 cm weit unterhalb der 3. Perzentile, dystropher Ernährungszustand (Körpergewicht 19 kg, Kopfumfang 49,8 cm). Ausgeprägte Uhrglasnägel; hohe, sehr kindliche Stimme. Blasse Haut mit ekzematösen Veränderungen vor allem in den Ellenbeugen beidseits und perioral. Keine Körperfettreserven. Atmungsorgane: tiefe juguläre und interkostale Einziehung bei Inspiration, verstärkte Atemanstrengung, verlängertes Exspirium mit überblähtem Thorax, keine Rasselgeräusche, leicht hypersonorer Klopfschall beidseits basal. Blutdruck 83/60 mmHg, Puls 68. Bauchdecke unter Thoraxniveau. Geschlechtsorgane: weiblich, infantil, blande, Tanner-

Hb 140 g/L Leukozyten 6 400/µL Im Differenzialblutbild 8 % Eosinophile Alkalische Phosphatase 193 U/L Parathormon im Normbereich 25-Hydroxy-Vitamin D3 2,5 ng/mL (erniedrigt) Vitamin A 206 ng/mL (erniedrigt) Vitamin K1 40 ng/L (erniedrigt) Lipase 12 U/L Gesamt-IgE 7 500 U/mL (deutlich erhöht) Sonst keine nennenswerten Auffälligkeiten. IgE-RAST: Allergene mit Klasse-6Ansprechen: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Epithel 1, Nussmischung 1, Getreidemischung 1, Erdnuss, Haselnuss, Milcheiweiß, Kasein. PRICK-Test (auszugsweise): hoch positive Reaktion auf Katzenepithelien, D. pteronyssinus, D. farinae, Kuhmilch roh, Kuhmilch gekocht, Haselnuss, Erdnuss. Positive Reaktion auf Sellerie, Löwenzahnpollen, Beifußpollen, Birkenpollen, Kräuterpollen, Aspergillus fumigatus (und viele weitere Allergene). Lungenfunktionsdiagnostik: schwere obstruktive Ventilationsstörung. In den Folgeuntersuchungen bessert sich die Obstruktion (unter Medikation). Skelettalterbestimmung: Die Differenzierung entspricht einem Skelettalter von 10 Jahren, somit besteht eine deutlich retardierte Knochenreife. Die Genotypanalyse des CFTR-Gens ergibt keinen Hinweis auf das Vorliegen einer Mukoviszidose-typischen Mutation. Zur Abklärung der Dystrophie werden verschiedene weitere Untersuchungen durchgeführt, unter anderem eine Echokardiographie, eine Röntgenuntersuchung des Ösophagus (mit Kontrastmittel) und eine Abdomensonographie. Im Rahmen der Diagnostik können eine Mukoviszidose bzw. eine Zöliakie ausgeschlossen werden.

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 31 Es wird eine Ernährungsberatung durchgeführt und eine hochkalorische Ernährung begonnen. Da sich die orale Nahrungsaufnahme aufgrund des langen Krankheitsgeschehens als schwierig gestaltet, wird in Absprache mit Vanessa und ihren Eltern eine Versorgung mit zusätzlichen Kalorien über eine nasogastrale Sonde durchgeführt. Zur besseren Compliance und Akzeptanz dieser Therapie wird eine Nasenolive angepasst, die sich bei Nichtgebrauch in die Nase zurückschieben lässt, sodass sie dann nicht sichtbar ist. Über diese Sonde wird mittels einer Nahrungspumpe eine ausreichende Kalorienzufuhr zu Hause, vor allem über Nacht, gewährleistet (mit 2 000 mL spezieller Sondenkost pro Tag).

Die Sondenkost wird gut vertragen. Bei der Kontrolluntersuchung nach 2 Monaten beträgt die Körpergröße 138,8 cm und das Gewicht 30,2 kg. Im weiteren Verlauf (im Alter von 14,3 Jahren) beträgt die Körpergröße 149 cm und das Körpergewicht 48,5 kg. Aufgrund des erfreulichen Verlaufs wird die Sondenkost daraufhin beendet. Diagnosen (1) polyvalente Nahrungsmittelsensibilisierung (Kuhmilchprotein, Sellerie, Erdnuss, Haselnuss) (2) allergisches Asthma bronchiale (Grad III)

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 32 -

47

Welche generelle Aussage zu Nahrungsmittelallergien trifft am wenigsten zu?

(A)

Alle Allergene, die im IgE-RAST nachgewiesen wurden, sind lebenslang zu vermeiden.

(B)

Häufig bestehen Kreuzallergien zwischen Nahrungsmitteln und Pollen.

(C)

In schweren Fällen können anaphylaktische Schocks auftreten.

(D)

Nach Allergenkarenz verschwindet die Symptomatik.

(E)

Zu den typischen Verlaufsmöglichkeiten gehören sowohl Sofortreaktionen als auch verzögerte Reaktionen.

48

Verschiedene Nahrungsmittel können Nahrungsmittelallergien auslösen. Welches von den folgenden Nahrungsmitteln gehört am häufigsten dazu?

(A)

Hühnereier

(B)

Kartoffeln

(C)

Reis

(D)

Schweinefleisch

(E)

Spinat

49

Bei Vanessa bestand ein ausgeprägter Kleinwuchs. Welches der folgenden Syndrome geht ebenfalls mit Kleinwuchs einher? Am ehesten das

(A)

adrenogenitale Syndrom

(B)

Klinefelter-Syndrom

(C)

Marfan-Syndrom

(D)

Sotos-Syndrom

(E)

Turner-Syndrom

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 33 -

50

Bei Vanessa wurden bei der körperlichen Untersuchung Uhrglasnägel festgestellt. Bei welcher Erkrankung (bzw. welchen Erkrankungen) sind Uhrglasnägel vor allem zu finden? In erster Linie bei

(A)

chronischer Nebenniereninsuffizienz

(B)

Herzvitien mit Rechts-links-Shunt

(C)

Hypophysenadenom

(D)

lysosomalen Erkrankungen

(E)

mitochondrialen Erkrankungen mit Atmungskettendefekten

51

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung wurden bei Vanessa auch die TannerStadien erhoben. Generell fällt unter die Untersuchung der Tanner-Stadien (bei Mädchen bzw. Jungen) am wenigsten die Beurteilung der

(A)

Achselbehaarung

(B)

Brustdrüse

(C)

Hodengröße

(D)

Penisgröße

(E)

Schambehaarung

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 34 -

Bei Vanessa wurden Mukoviszidose bzw. Zöliakie ausgeschlossen. Welche der in Liste 2 aufgeführten Tests haben bei der Abklärung dieser beiden Erkrankungen jeweils die höchste Aussagekraft? Ordnen Sie den beiden Erkrankungen der Liste 1 die jeweils zutreffende Antwort aus Liste 2 zu. Liste 1 52

Mukoviszidose

53

Zöliakie Liste 2

(A)

Bestimmung von Antikörpern gegen Kalziumkanäle

(B)

Bestimmung von Antikörpern gegen Transglutaminase

(C)

Durstversuch

(D)

gastroösophageale pH-Metrie

(E)

Schweißtest

54

Bei Vanessa wurde das Skelettalter bestimmt. Welche der folgenden Methoden wurde dabei am wahrscheinlichsten verwendet?

(A)

Bestimmung der Flächendichte des Mineralgehalts mittels DXA-Technik

(B)

Bestimmung von Markern des Knochenstoffwechsels (Alkalische Phosphatase, Osteocalcin) im Serum

(C)

Entnahme einer kleinen Biopsie und anschließend histologische Untersuchung

(D)

Röntgenaufnahme einer Hand und Vergleich mit Referenzbildern

(E)

sonographische Untersuchung des Hüftkopfes

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 35 -

55

Welches inhalative Therapieschema ist zur Behandlung von Vanessas Asthma am geeignetsten?

(A)

kurz wirksames Beta-2-Sympathomimetikum bei Bedarf, Kortikosteroid als Dauertherapie

(B)

lang wirksames Beta-2-Sympathomimetikum bei Bedarf, Kortikosteroid bei Bedarf

(C)

lang wirksames Beta-2-Sympathomimetikum als Dauertherapie, Kortikosteroid bei Bedarf

(D)

kurz wirksames Beta-2-Sympathomimetikum als Dauertherapie, Kortikosteroid als Dauertherapie

(E)

kurz wirksames Beta-2-Sympathomimetikum als Dauertherapie, Kortikosteroid bei Bedarf

56

Welches systemische Medikament käme als Dauertherapie bei Vanessas Asthma am ehesten infrage?

(A)

Omalizumab

(B)

Theophyllin

(C)

Salbutamol

(D)

Dexamethason

(E)

Montelukast

57

Die Sondenkost in Vanessas Ernährungsplan enthält am ehesten welche der folgenden Proteinquellen?

(A)

Aminosäurengemisch

(B)

mäßiggradig hydrolysiertes Proteingemisch

(C)

natives Sojaprotein

(D)

Ziegenmilch-Kasein

(E)

Mischung aus Kartoffelprotein und Ovalbumin

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 36 -

58

Was liegt bei Vanessa aufgrund der anamnestischen Angaben und Untersuchungsbefunde nächstliegend vor?

(A)

Anergie

(B)

Atopie

(C)

Bindungsstörung

(D)

Dysmelie

(E)

Laktoseintoleranz

59

Bei Vanessa wurde eine mäßiggradige Eosinophilie festgestellt. Dieser Befund lässt sich durch ihre allergische Erkrankung erklären. Zu den Erkrankungen, die mit einer ausgeprägten Eosinophilie einhergehen können, zählen vorrangig Infektionen mit

(A)

Candida

(B)

Cryptococcus

(C)

Legionellen

(D)

Listerien

(E)

Toxocara

60

In manchen Fällen kann die Unterscheidung zwischen organisch bedingten und psychisch bedingten Komponenten von Untergewicht schwierig sein. Welche der folgenden Beobachtungen würde, falls vorhanden, am spezifischsten für eine Anorexia nervosa sprechen?

(A)

häufiges Thematisieren des Essens durch die Eltern

(B)

ausgeprägte Unlust des Kindes, Nahrung zu sich zu nehmen

(C)

Minderwertigkeitsgefühle und depressive Herabgestimmtheit beim Kind

(D)

starke Ausprägung des Untergewichts

(E)

Bestehen einer Körperschemastörung

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 37 -

61

Bei Vanessa wurde eine Laboruntersuchung zur Abklärung einer eventuell vorliegenden Pankreasinsuffizienz durchgeführt. Dabei handelte es sich am ehesten um:

(A)

Bestimmung von Amylase im Serum

(B)

Xylose-Belastungstest

(C)

13

(D)

Schilling-Test

(E)

Bestimmung von Elastase im Stuhl

C-Atemtest

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 38 -

Fallstudie Nr. II Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 62 bis 76. Eine 33-jährige Patientin, Frau Anna-Lena S., wird von ihrem Gynäkologen im Jahr 2008 wegen einer Endometriose und einer Uterusfehlbildung mit der Frage nach einer Operationsindikation erstmals an die Ambulanz einer Universitätsfrauenklinik überwiesen. In den Überweisungsunterlagen sind zudem „Aborte unklarer Genese“ dokumentiert. Die Patientin ist bisher kinderlos und berichtet, dass sie insgesamt schon vier Fehlgeburten − jeweils in der Frühschwangerschaft − gehabt habe, dass ihr Ehemann und sie den Kinderwunsch aber trotzdem noch nicht aufgegeben hätten. Der Hausarzt habe „alle möglichen“ internistischen Ursachen für Fehlgeburten ausgeschlossen. Nach den mitgegebenen Unterlagen wurde die Diagnose der Endometriose bei Frau S. am Anfang des vergangenen Jahres (2007) durch eine Pelviskopie mit PE-Entnahme vom Blasenperitoneum gesichert; dabei erfolgte auch eine Teilsanierung mit Rektumadhäsiolyse. Anschließend wurde die ® Patientin fünf Monate lang mit Zoladex GYN (Goserelin) in Form von Depotimplantaten behandelt. Im Herbst 2007 erfolgte dann eine Clomifenbehandlung mit anschließender intrauteriner Insemination. Die nachfolgende Schwangerschaft endete jedoch mit einem Abort in der 8. Woche. Derzeit leidet Frau S. vor allem unter Schmerzen beim Geschlechtsverkehr sowie Unwohlsein mit krampfartigen Unterleibsschmerzen vor und während der Regelblutung. Am Anfang der Menstruation habe sie zudem regelmäßig Schmerzen und Blutabgänge bei der Stuhlentleerung. Bei der weiterführenden gynäkologischen Anamnese werden folgende Angaben eruiert: Menarche mit 14 Jahren, Zyklus von 28/5 Tagen mit jeweils ca. dreitägigen Schmierblutungen vor der Menstruation; keine Extrauteringravidität, keine venerischen Infektionen. Die übrige Anamnese ist unauffällig bis auf eine Adenotomie im Kindesalter und eine Tonsillektomie vor 12 Jahren. Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich eine sehr schlanke Patientin (Körpergewicht 53 kg bei einer Größe von 172 cm)

in gutem Allgemeinzustand. Der arterielle Blutdruck wird mit 120/75 mmHg gemessen. Gynäkologisch wird eine kleinknotige Verdickung und Druckdolenz der hinteren Scheidenwand festgestellt. Die Portio zeigt eine hochrote, scharf begrenzte Ektopie; der Uterus ist semimobil. Die übrigen Befunde sind unauffällig. Eine Ultraschalluntersuchung zeigt einen anteflektierten Uterus von normaler Größe und äußerlich regelrechter Konfiguration mit glatt begrenztem Endometrium. Das Cavum uteri wird im oberen Anteil durch eine medial längsverlaufende Scheidewand geteilt. Die Ovarien weisen Verwachsungen mit der Umgebung und fragliche Endometrioseherde auf. Zwischen Uterus und Blasendach findet sich freie Flüssigkeit. Im Douglas-Raum zeigt sich zwischen hinterem Scheidengewölbe und Rektosigmoid ein Endometriose-verdächtiger Herd von 5 cm Länge und bis zu 2 cm Breite, der mit der Darmwand verbacken ist. Einige Tage später wird bei Frau S. eine MRT-Untersuchung des Abdomens durchgeführt, die u.a. den Verdacht auf das Vorliegen von Endometrioseherden in der ventralen Rektumwand und dem dorsalen Scheidengewölbe ergibt. Bei einer daraufhin durchgeführten Koloskopie findet sich zwischen 7 und 12 cm ab ano eine kleinknotige Schleimhautverdickung, wobei die veränderte Mukosa 1/3 bis 2/3 der Zirkumferenz einnimmt. Es werden Probeexzidate entnommen, in denen der Nachweis einer Endometriose allerdings nicht gelingt. Dennoch fällt angesichts der Ausdehnung der makroskopisch und mittels Bildgebung dargestellten Veränderungen die Entscheidung zu einem operativen, kombiniert gynäkologisch-chirurgischen Vorgehen. Der Eingriff wird wenige Wochen später wie folgt durchgeführt: Nach einer Längsschnittlaparotomie zeigt sich eine Endometriose beider Adnexe mit Adenomyosis am Tubenabgang, unauffälligen Tubenampullen und Ovarialzysten; hier wird organerhaltend behandelt. Am Peritoneum des

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 39 kleinen Beckens bzw. extragenital finden sich multiple Endometrioseherde, die möglichst weitgehend exzidiert werden, z.T. unter Mitnahme benachbarter Strukturen. Es erfolgt eine mühsame Lösung des Rektums von der Scheide mit anschließender Resektion eines etwa 10 cm langen Rektumabschnitts und unvermeidbar tief lokalisierter Deszendorektostomie; nach kurzer Beratung wird die Entscheidung zum Verzicht auf weitere diesbezügliche Schutzmaßnahmen getroffen. Die histopathologische Aufarbeitung der Operationspräparate bestätigt den Verdacht auf eine Endometriose des Rektums und ergibt zudem den auf Abbildung Nr. 21 der Bildbeilage dargestellten Befund. Der postoperative Heilungsverlauf gestaltet sich im Wesentlichen regelrecht, sodass Frau S. nach zweiwöchigem stationärem Aufenthalt bei subjektivem Wohlbefinden nach Hause entlassen werden kann. Etwa drei Monate später erfolgt eine hysteroskopische Korrektur der Uterusfehlbildung. Histopathologisch erweist sich das Resektat als fibromuskuläres Gewebe mit

unterwertig proliferiertem, abortiv-sekretorischem Endometrium. Nach einem Auslandsaufenthalt stellt sich die Patientin erst im darauffolgenden Jahr wieder bei ihrem niedergelassenen Gynäkologen vor. Sie berichtet von einem spontanen Schwangerschaftseintritt etwa 3 Monate nach der Gebärmutterspiegelung. Im 3. Monat (Anfang 2009) sei es jedoch zu einem verhaltenen Abort gekommen. Im Anschluss daran habe sich eine linksseitige Eileiterund Eierstockentzündung entwickelt. Mit mehreren Antibiotika sei es gelungen, diese zur Abheilung zu bringen; nach einem der Patientin mitgegebenen Kurzarztbrief handelte es sich dabei um Doxycyclin, Sultamicillin und Metronidazol. Man habe ihr mitgeteilt, dass bei der toten Frucht ein überzähliges, „freies“ Chromosom gefunden worden sei; bezeichnenderweise habe es sich um ein zusätzliches Chromosom Nr. 13 gehandelt. Zusammen mit ihrem Mann habe sie sich daraufhin zur Adoption eines Kindes entschlossen. Der Gynäkologe nimmt beratend zum Bericht der Patientin Stellung.

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 40 -

62

Zur Entstehung der Endometriose gibt es verschiedene Theorien. Eines der wichtigsten Konzepte ist die sog. Implantations- bzw. Transplantationstheorie (Sampson-Hypothese). Von pathogenetischer Bedeutung ist demnach am ehesten

(A)

die Regression eines zuvor bereits metastasierten Korpuskarzinoms bei jungen, immunologisch kompetenten Frauen

(B)

eine Entwicklung des dystopen Gewebes aus aszendierten pluripotenten Spermien eines genetisch ähnlichen Partners

(C)

eine Entwicklung des dystopen Gewebes aus pluripotenten embryonalen Stammzellen infolge einer (oft unbemerkten) Eileiterschwangerschaft

(D)

eine Verschleppung desquamierter vitaler Endometriumanteile, z.B. durch retrograde Menstruation über die Tuben

(E)

eine Verschleppung endometrialen Gewebes im Rahmen eines Meigs-Syndroms

63

Bei der ersten Vorstellung der Patientin in der Universitätsfrauenklinik kann bezüglich ihrer Schwangerschaftsproblematik am ehesten welche der folgenden Feststellungen getroffen werden?

(A)

Abortus artificialis

(B)

Abortus habitualis

(C)

Abortus imminens

(D)

Abortus incipiens

(E)

Abortus incompletus

64

Welche der folgenden Erkrankungen/Störungen gehört am wenigsten zu den vom Hausarzt lege artis ausgeschlossenen potenziellen Abortursachen?

(A)

Antiphospholipidsyndrom

(B)

Diabetes mellitus

(C)

Gilbert-(Meulengracht-)Syndrom

(D)

Hyperthyreose

(E)

Hypothyreose

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 41 -

65

Das Medikament, das Frau S. laut Fallbericht nach der Sicherung der Diagnose ihrer Endometriose als Erstes erhielt, entfaltet seine therapeutische Wirkung am wahrscheinlichsten mithilfe einer/eines

(A)

Folsäureantagonismus (Hemmung des Folsäure-Metabolismus)

(B)

Hemmung der estrogenbildenden Aromatase

(C)

Herabregulierung der Gonadotropinsekretion

(D)

prostaglandinanalogen Wirkung

(E)

selektiven Estrogenrezeptor-Modulation

66

Was dürfte das vorrangige Ziel der Pharmakotherapie gewesen sein, die bei Frau S. laut Fallbericht im Herbst 2007 durchgeführt wurde?

(A)

direkter Knochenaufbau zur Antagonisierung der osteokatabolen Wirkung von Goserelin

(B)

Linderung von Menstruationsbeschwerden mit Herbeiführung einer Eumenorrhö

(C)

Sicherstellung einer temporär indizierten Kontrazeption

(D)

Stimulation der Follikelreifung und Ovulation

(E)

Zyklusregulierung durch direkte estrogenanaloge Wirkung auf den Uterus

67

Bei der Erstvorstellung der Patientin in der Universitätsfrauenklinik wird − den Angaben im Fallbericht zufolge − eine Reihe von gynäkologischen Störungen ermittelt. Hierzu gehört am wenigsten:

(A)

Dysmenorrhö

(B)

Dyspareunie

(C)

Infertilität

(D)

Metrorrhagie

(E)

prämenstruelles Spotting

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 42 -

68

Welche der folgenden Einschätzungen gilt prinzipiell am ehesten für den Befund, der bei der ersten geschilderten körperlichen Untersuchung dieser Patientin in der Frauenklinik an der Portio erhoben wird? Es handelt sich um

(A)

eine angeborene Veränderung, die zeitlebens bestehen bleibt

(B)

eine mögliche Ursache von Genitalblutungen und Fluor

(C)

einen klinisch durchweg stummen Zufallsbefund

(D)

eine obligate Präkanzerose mit langer Latenz

(E)

eines der Hauptkennzeichen der Endometriose

69

Welche der folgenden Uterusfehlbildungen ist bei Frau S. bis zur Durchführung der Hysteroskopie am ehesten zu diagnostizieren?

(A)

Uterus arcuatus

(B)

Uterus bicornis unicollis

(C)

Uterus biforis

(D)

Uterus didelphys

(E)

Uterus subseptus

70

Zu den Veränderungen, die entsprechend dem Fallbericht intraoperativ (nach der Laparotomie) an den Adnexen dieser Patientin gefunden werden, gehört/gehören am wahrscheinlichsten:

(A)

multiple (Morgagni-)Hydatiden der Fimbrientrichter

(B)

Pseudomyxoma peritonei

(C)

Pyosalpinx

(D)

Salpingitis isthmica nodosa

(E)

starke Kapselfibrose der Ovarien (sog. Porzellanovarien)

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 43 -

71

Bei der Schutzmaßnahme, die laut Fallbericht nach der Rektumresektion situationsbedingt erwogen wird, handelt es sich am wahrscheinlichsten um

(A)

die Anlage eines doppelläufigen Stomas (Anus praeternaturalis)

(B)

die intra- und postoperative Gabe von Calciumfolinat

(C)

die intra- und postoperative Gabe von 5-Fluorouracil

(D)

die vollständige En-bloc-Entfernung der pararektalen Lymphknoten

(E)

eine ausgiebige intra- und postoperative Peritoneallavage

72

Welche der folgenden Diagnosen ist histopathologisch anhand des auf Abbildung Nr. 21 der Bildbeilage dargestellten Gewebeausschnitts mit größter Wahrscheinlichkeit zu stellen?

(A)

ausgeprägte Hämosiderose mit transmuraler Verteilung in der Darmwand

(B)

Endometriose in Wand und Nachbarschaft der Appendix vermiformis

(C)

Endometriose in Wand und Nachbarschaft des Ureters

(D)

Infestation des Darms mit Enterobius vermicularis als Zufallsbefund

(E)

Karzinoid der Appendix vermiformis als Zufallsbefund

73

Eine Fehlgeburt von der Art, wie sie sich bei Frau S. laut Fallbericht Anfang 2009 ereignete, ist typischerweise am ehesten erkennbar am/an

(A)

einer deutlichen Öffnung des Zervikalkanals

(B)

einer starken vaginalen Dauerblutung

(C)

starken Rücken- und Flankenschmerzen

(D)

zunehmendem Brustspannen

(E)

Zurückbleiben oder Sistieren des Uteruswachstums

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 44 -

Ordnen Sie den nachfolgend genannten, bei Frau S. zur Behandlung der Adnexitis eingesetzten Antibiotika (Liste 1) jeweils die treffendste Angabe zur Wirkung aus Liste 2 zu! Liste 1 74

Doxycyclin

75

Metronidazol Liste 2

(A)

bakterizid ausschließlich gegen grampositive Keime

(B)

bakterizid gegen Anaerobier wie Bacteroides fragilis

(C)

bakterizid vornehmlich gegen Pseudomonas aeruginosa

(D)

bakteriostatisch gegen Chlamydien

(E)

bakteriostatisch vornehmlich gegen Mycobacterium tuberculosis

76

Welche der folgenden Angaben gilt am ehesten für die bei der letzten beschriebenen Schwangerschaft dieser Patientin aufgetretene genetische Störung der Leibesfrucht?

(A)

Als Chromosomenanomalie repräsentiert sie eine der insgesamt häufigsten Ursachen spontaner Aborte.

(B)

Als mögliche Ursache des hier eingetretenen Frühabortes scheidet sie praktisch aus.

(C)

Sie ist höchstwahrscheinlich auf eine erbliche strukturelle Chromosomenanomalie der Mutter zurückzuführen.

(D)

Sie ist höchstwahrscheinlich auf eine erbliche strukturelle Chromosomenanomalie des Vaters zurückzuführen.

(E)

Sie endet pränatal immer letal.

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 45 -

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 46 -

Fallstudie Nr. III Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 77 bis 91. Der 49-jährige, verheiratete Herr H. S. wird zur Abklärung einer Gewichtsabnahme in Verbindung mit Nachtschweiß, Müdigkeit und Appetitlosigkeit stationär aufgenommen. Aus der Anamnese sind eine Appendektomie (in der Kindheit) und ein Gichtanfall bekannt. Letzterer ereignete sich vor 7 Jahren. Des Weiteren berichtet der Patient über einen 5 Jahre währenden Drogenabusus (i.v. Opiatabhängigkeit), er sei aber seit 4 Jahren „clean“. Einen Alkoholabusus verneint Herr S. zunächst, gibt bei nochmaligem Nachfragen aber an, bis vor 3 Monaten Bier und Spirituosen regelmäßig konsumiert zu haben. Aktuell klagt Herr S. über eine Gewichtsabnahme von 30 kg innerhalb des letzten Jahres. Körperliche Untersuchung Patient in reduziertem Allgemein- und Ernährungszustand. Körpergröße 1,82 m, Körpergewicht 60 kg. Kein Haut- oder Sklerenikterus. Blutdruck 110/70 mmHg, HF 80/min. Herztöne rein und rhythmisch, Lunge unauffällig. Abdomen weich, mäßig ausgeprägter Aszites. Rege Darmgeräusche, keine pathologischen Resistenzen, Leber nicht palpabel. Neurologisch unauffälliger Befund. Laboruntersuchungen bei Klinikaufnahme Blutbild Leukozyten 11 900/µL Erythrozyten 4,19/pL Hämoglobin 108 g/L Hämatokrit 0,33 MCV 78 fL MCH 26 pg MCHC 328 g/L HbA1c 7,8 % Thrombozyten 207/nL Gerinnung TPZ (Quick) 58 % PTT 45 s INR 1,4 (hier Ref.-Wert 0,90−1,10) Fibrinogen 4,2 g/L AT III 47 % (Referenzbereich 80−125 %)

Klinische Chemie Natrium 133 mmol/L Kalium 4,1 mmol/L Kalzium, gesamt 2,09 mmol/L Eisen 59 µg/dL Glukose 205 mg/dL Kreatinin 0,7 mg/dL Bilirubin, gesamt 1,27 mg/dL AST 104 U/L ALT 56 U/L γ-GT 681 U/L LDH 251 U/L AP 339 U/L ChE 4,1 kU/L Carbohydrat-defizientes Transferrin (CDT) 7 % (Referenzbereich: < 2,6 %) Albumin 30 g/L Protein, gesamt 75 g/L Serumprotein-Elektrophorese Albumin 35,6 % α1-Globulin 4,9 % α2-Globulin 10,8 % β-Globulin 13,5 % γ-Globulin 35,2 % Hepatitis- und HIV-Serologie HBs-Antigen negativ, Anti-HBc negativ, Anti-HBs negativ, Anti-HCV positiv, HCV-RNA positiv, quantitative Viruslast 1,1 × 106 IU/mL, Hepatitis-C-Virus-Genotyp 1, AntiHIV 1/2-IgG negativ EKG Sinusrhythmus, Herzfrequenz 81/min, inkompletter Linksschenkelblock, Normaltyp, keine Erregungsleitungsstörungen Abdomensonographie Deutliche Zeichen einer Leberzirrhose, mehrere echoreich-homogene runde, regelmäßig und scharf begrenzte Raumforderungen in den Segmenten V-VIII. Komplette Pfortaderthrombose, Milz homogen, vergrößert (165 mm × 45 mm), mäßig ausgeprägter Aszites, Pankreas regelrecht. Nieren beidseits unauffällig. Verlauf Die initiale Diagnostik ergibt eine Leberzirrhose Child-Pugh A bei chronisch aktiver Hepatitis C mit Splenomegalie und Pfortaderthrombose. Des Weiteren zeigen sich

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 47 sonographisch mehrere unklare Raumforderungen der rechten Leber. Es erfolgt eine weitere Abklärung der Ergebnisse. Tumormarker AFP 17 854 µg/L (Ref.-Bereich < 6,2 µg/L) Röntgen-Thorax Normaler Herz-Lungen-Befund Computertomographie Abdomen (siehe Abbildungen Nr. 18 und Nr. 19 der Bildbeilage) Verdacht auf ein diffus wachsendes hepatozelluläres Karzinom der Segmente V-VIII mit vollständiger Thrombosierung der Pfortader bis zum Confluens und Tumorinvasion in die Pfortader. Lebervolumen der Segmente II und III 508 mL bei einem Gesamtvolumen der Leber von 3 150 mL. Ausgeprägter perihepatischer und perilienaler Aszites. Splenomegalie. Epigastrische Varizen. Unauffällige Darstellung der bds. schlanken Nebennieren. Nieren regelrecht. Keine Lymphadenopathie im Untersuchungsgebiet. Zur weiteren Abklärung der Verdachtsdiagnose wird eine sonographisch-gesteuerte Punktion der Leberherde geplant. Im weiteren Verlauf kommt es bei Herrn S. zu einer Hämatemesis mit einem initialen Hb-Abfall um 18 g/L. Nach Stabilisierung des Patienten wird unverzüglich eine Gastroskopie eingeleitet. Ösophagogastroduodenoskopie Ab dem mittleren Ösophagusdrittel zeigen sich 4 Varizenstränge, die zunehmend größer werden und bis zur Kardia ziehen. Durch Luftinsufflation lassen sich die Varizen nicht in die Wand drücken, Varizen größer 5 mm. Keine akuten Blutungsstigmata, multiple cherry red spots. Weiteres Vorgehen bis zum Pylorus: Fundussee mit Speiseresten und massiv Koageln sowie Frisch-

blut. Antrum, Corpus und Angulusfalte gerötet. Bulbus duodeni und Pars descendens duodeni ohne pathologischen Befund. Rückzug in den Magen und Inspektion von Kardia und Fundus in Inversion. Hier zeigt sich eine spritzende Fundusvarizenblutung (siehe Abbildung Nr. 20 der Bildbeilage). Nach Injektion von 2 mL Histoacryl kommt es zum Blutungsstillstand. Beurteilung: Ösophagusvarizen III° nach Paquet mit cherry red spots. Isolierte Fundusvarizen und gastroösophageale Varizen Typ I. Spritzende Fundusvarizenblutung, durch Histoacrylinjektion erfolgreiche Hämostase. Postinterventionell wird bei dem Patienten eine medikamentöse Therapie u.a. zur Verhinderung weiterer Komplikationen der Varizenblutung durchgeführt. Regelmäßige Hb- und Vitalparameterkontrollen zeigen sich im Verlauf stabil. Es kommt zu keinen weiteren Blutungsepisoden. Die geplante sonographisch-gesteuerte Punktion der Leberherde erfolgt nun nach der Therapie der Ösophagusvarizenblutung und Stabilisierung des Patienten. Histologie der Feinnadelpunktion Chronische Hepatitis mit mittelgradiger entzündlicher Aktivität (Grad 3 auf einer Skala von 0−4 nach Desmet und Scheuer). Anteile zirrhotisch umgebauten Leberparenchyms mit umschriebenen Anteilen eines hier gering differenzierten hepatozellulären Karzinoms (G3). Eine Resektion im Sinne einer erweiterten Hemihepatektomie rechts ist aufgrund der kompletten Pfortaderthrombose nicht möglich. Es wird eine palliative Chemotherapie eingeleitet.

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 48 -

77

Herr S. verneint zunächst einen Alkoholabusus, räumt bei nochmaligem Befragen aber ein, bis vor Kurzem regelmäßig größere Mengen Bier und Spirituosen konsumiert zu haben. Welcher der bei Herrn S. bestimmten Laborparameter unterstützt den Verdacht auf einen Alkoholabusus am spezifischsten? Der Wert für

(A)

α1-Fetoprotein

(B)

Bilirubin

(C)

CDT

(D)

Cholinesterase

(E)

INR

78

Die Abdomensonographie ergab bei Herrn S. den Befund einer Leberzirrhose. Welche der folgenden sonomorphologischen Veränderungen ist für eine Leberzirrhose am typischsten?

(A)

homogenes Reflexmuster des Leberparenchyms

(B)

konkave Leberkontur

(C)

rarefizierte intrahepatische Portal- und Lebervenen

(D)

scharfkantiger kaudaler Leberrand

(E)

sog. Doppelflintenphänomen

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 49 -

79

Die Leberzirrhose von Herrn S. wurde als „Child A“ eingestuft. Bei der Klassifikation der Leberzirrhose nach Child-Pugh werden nach bestimmten Kriterien Punkte vergeben, die Gesamtsumme ermittelt und hiernach der Schweregrad der Leberzirrhose bestimmt. Was ist am ehesten ein Kriterium dieser Klassifikation?

(A)

Abstand der Leberuntergrenze vom Rippenbogen

(B)

Albuminkonzentration im Serum

(C)

Höhe der Transaminasen im Serum

(D)

Körpergewichtsverlust innerhalb von 12 Monaten

(E)

Vorliegen einer Pfortaderthrombose

80

Bei Herrn S. wurde eine chronisch aktive Hepatitis C diagnostiziert. Welcher Infektionsweg ist für diese Erkrankung am häufigsten?

(A)

durch Speichelkontakt

(B)

fäkal-oral

(C)

inhalativ

(D)

parenteral

(E)

sexuell

81

Bei der Diagnosestellung der chronischen Hepatitis C liegt bei Herrn S. bereits ein hepatozelluläres Karzinom vor. Eine antivirale Therapie ist in diesem Stadium nicht mehr indiziert. Welche(s) der folgenden Arzneimittel bzw. -kombinationen gilt am ehesten als derzeitige Standardtherapie für die Behandlung der Hepatitis C?

(A)

Aciclovir

(B)

Cidofovir plus Prednisolon

(C)

Lamivudin plus Adefovir

(D)

Oseltamivir

(E)

Peginterferon alfa plus Ribavirin

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 50 -

82

Die Abbildungen Nr. 18 und Nr. 19 der Bildbeilage zeigen Schnitte aus der bei Herrn S. durchgeführten abdominellen CT. Welcher Befund ist anhand dieser Abbildungen nicht zu erheben?

(A)

Aszites

(B)

epigastrische Varizen

(C)

ödematös aufgetriebenes Pankreas

(D)

Splenomegalie

(E)

tumorös durchsetzte Leber

83

Bevor bei Herrn S. eine sonographisch gesteuerte Leberpunktion durchgeführt werden konnte, kam es bei ihm zu einer Hämatemesis. Durch die sofort vorgenommene Ösophagogastroduodenoskopie konnte die Blutungsursache festgestellt werden. Wodurch werden obere gastrointestinale Blutungen im Allgemeinen am häufigsten verursacht?

(A)

Angiodysplasie des Magens

(B)

Magenkarzinom

(C)

Magen-und Duodenalulzera

(D)

Mallory-Weiss-Syndrom

(E)

Refluxösophagitis

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 51 -

84

Bei endoskopischem Nachweis von blutungsgefährdeten Ösophagusvarizen sollte eine Primärprophylaxe der oberen gastrointestinalen Blutung durchgeführt werden. Welches der folgenden Medikamente ist zur medikamentösen Senkung des Drucks im Pfortadersystem am besten geeignet?

(A)

Enalapril

(B)

Furosemid

(C)

Nifedipin

(D)

Propranolol

(E)

Valsartan

85

Vor der eigentlichen Notfall-Endoskopie − aufgrund der akut aufgetretenen Hämatemesis − wurden bei Herrn S. einige therapeutische Sofortmaßnahmen eingeleitet. Auf welche der folgenden Maßnahmen sollte am ehesten verzichtet werden?

(A)

Aspirationsprophylaxe (Intubation)

(B)

Gabe vasoaktiver Substanzen (z.B. Terlipressin)

(C)

Kreislaufstabilisierung durch Volumengabe

(D)

Legen von zwei großlumigen Venenverweilkanülen

(E)

Schmerzbekämpfung (Morphin i.v.)

86

Die akute Fundusvarizenblutung (siehe Abbildung Nr. 20 der Bildbeilage) wurde bei Herrn S. durch intravasale Injektion von Histoacryl gestoppt. Demgegenüber sollte bei akuter Ösophagusvarizenblutung welche der folgenden Maßnahmen vorrangig durchgeführt werden?

(A)

Anlegen eines chirurgischen Shunts

(B)

Durchführung einer Eiswasserlavage

(C)

endoskopische Ligatur der Varizen mit Gummiband

(D)

Kompression der Ösophagusvarizen mittels Linton-Nachlas-Sonde

(E)

Sklerosierung der Varizen mittels Ethanol (98 %)

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 52 -

87

Nach der erfolgreichen Blutstillung war bei Herrn S. die Durchführung verschiedener medikamentöser Therapiemaßnahmen notwendig. Welche der folgenden Therapieoptionen gehört am wenigsten zu diesen?

(A)

Antibiotikagabe

(B)

Durchführung einer Rezidiv(blutungs)prophylaxe

(C)

Fortführung der Therapie mit vasoaktiven Substanzen (Terlipressin oder Octreotid)

(D)

Gabe von Vitamin K

(E)

Verabreichung von NSAR

88

Unter bestimmten Umständen kommen bei der Therapie der Ösophagusvarizenblutung transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunts (TIPS) zum Einsatz. Welche der folgenden Aussagen zur Verwendung von TIPS trifft am ehesten zu? Die Anlage eines TIPS

(A)

ist die effizienteste Therapie der Varizenblutung, insbesondere bei Patienten mit bereits vorliegender hepatischer Enzephalopathie

(B)

kommt als Notfallmaßnahme bei Vorliegen einer endoskopisch/medikamentös nicht beherrschbaren Varizenblutung in Betracht

(C)

stellt das Verfahren der 1. Wahl zur Rezidivblutungsprophylaxe dar

(D)

verlängert das Leben von Patienten mit Pfortaderthrombose

(E)

vermindert bei Patienten mit Leberzirrhose Child C das Risiko der ersten Ösophagusvarizenblutung (Primärprophylaxe)

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 53 -

89

In den ersten Tagen nach einer gastrointestinalen Blutung kommt es häufig zu einer hepatischen Enzephalopathie. Welche der folgenden Substanzen ist am besten geeignet, einer drohenden hepatischen Enzephalopathie entgegenzuwirken?

(A)

Acarbose

(B)

Colestyramin

(C)

Glutaminsäure

(D)

Laktulose

(E)

Magnesiumsulfat

90

Eine weitere gefürchtete Komplikation, die häufig nach gastrointestinaler Blutung auftritt, ist die Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms. Welche der folgenden Aussagen trifft zu? Beim hepatorenalen Syndrom handelt es sich charakteristischerweise um

(A)

ein funktionelles, oligurisches Nierenversagen bei fortgeschrittener Leberinsuffizienz und portaler Hypertonie

(B)

ein nephrotisches Syndrom bei chronischer Hepatitis C

(C)

ein toxisches akutes Nierenversagen bei alkoholischer Fettleber

(D)

eine chronische Leberfunktionsstörung bei Lebervenenthrombose

(E)

eine sog. biliäre Nephrose

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 54 -

91

Neben der bei Herrn S. aufgetretenen akuten gastrointestinalen Blutung gibt es weitere Zeichen für das Vorliegen einer portalen Hypertension. Bei welcher der folgenden Veränderungen handelt es sich am wenigsten um eine Folge des Pfortaderhochdrucks?

(A)

Aszites

(B)

Caput medusae

(C)

hämorrhoidenartige Gefäßerweiterungen

(D)

Spider-Nävi

(E)

Splenomegalie

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 55 -

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 56 -

Fallstudie Nr. IV Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 92 bis 106. Ein 35-jähriger Elektriker, Herr P., ist in einem Elektrobetrieb vollzeitig angestellt. In seiner Freizeit führt Herr P. gelegentlich kleinere Elektroarbeiten auf selbstständiger Basis aus. Hierfür hat er sich eine eigene kleine Werkstatt eingerichtet. Freiwillig unfallversichert ist er nicht. In der näheren Umgebung wird er auch vor Ort tätig. Während einer solchen selbstständigen Tätigkeit stürzt er bei der Installation einer Solaranlage aus ca. 9 Meter Höhe vom Gerüst. Der alarmierte Notarzt findet einen bewusstlosen Patienten mit einem ausgedehnten Brillenhämatom, der systolische Blutdruck beträgt 100 mmHg bei einer Herzfrequenz von 95/min, im EKG Sinusrhythmus. Atemgeräusch beidseits vesikulär. Bei einem Glasgow-Coma-Score von 3 erfolgen die orotracheale Intubation und Infusionen über periphere Venenzugänge. Der Transport in die nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung erfolgt im Notarztwagen. Bei Aufnahme in den gut ausgestatteten Schockraum beträgt der Glasgow-ComaScore weiterhin 3 und der systolische Blutdruck 70 mmHg bei einer Pulsfrequenz von 120/min. Bei der orientierenden körperlichen Untersuchung fällt neben dem verschwollenen und hämatomverfärbten Gesichtsschädel vor allem ein instabiles Becken auf. Die Thoraxwand ist stabil, das linksseitige Atemgeräusch ist jetzt abgeschwächt. V.a. Pneumothorax Das Abdomen ist weich, nicht gespannt, Prellmarken oder Hautabschürfungen bestehen nicht.

Primäre Laborbefunde Leukozyten Hb Hkt Thrombozyten C-reaktives Protein CK Myoglobin [Referenzbereich AST ALT γ-GT

16 900/µL 107 g/L 0,33 177/nL 1,3 mg/L 2 072 U/L 2 520 µg/L < 70 µg/L] 529 U/L 333 U/L 19 U/L

Zur Kreislaufstabilisierung erhält der Patient HAES-Lösung sowie eine niedrig dosierte Zufuhr von Noradrenalin und in der Folge auch Blutkomponenten. Röntgenbild des Thorax (im Liegen) [in Auszügen] Verbreiterung des Mediastinums, keine knöchernen Verletzungen, ventraler Pneumothorax links CT Traumascan [in Auszügen] Kopf: Der intrakranielle Befund zeigt kleine subarachnoidale Lufteinschlüsse; eine Fraktur des Neurokraniums liegt nicht vor. Zu den Frakturen im Bereich des Gesichtsschädels siehe Abbildungen Nr. 13 und Nr. 14 der Bildbeilage. HWS: Normalbefund Thorax: gedeckte Aortenruptur „loco typico“; Lungenkontusionen beidseits; verbreitertes Mediastinum, ventraler Pneumothorax links

Extremitäten

siehe auch Abbildung Nr. 15 der Bildbeilage

Geschlossene, dislozierte Ellenbogenfraktur rechts wird wegen der instabilen Kreislaufsituation vorerst nur reponiert und in einer Oberarmgipsschiene ruhig gestellt.

Abdomen: Nierenkontusionen beidseits Becken: siehe Abbildungen Nr. 16 und auch Nr. 17 der Bildbeilage

Sonst ergibt sich an den Extremitäten abgesehen von weiteren Hautabschürfungen kein auffälliger Befund.

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 57 Transösophageale Echokardiographie (TEE) V.a. gedeckte Ruptur der thorakalen Aorta mit Ausbildung eines Hämatoms, mediastinale Einblutung. Verlauf Bei weiterhin erforderlicher medikamentöser Kreislaufunterstützung wird die Hauptursache der hämodynamischen Instabilität ausgemacht und notfallmäßig therapiert, da eine endgültige Versorgung zu diesem Zeitpunkt nicht möglich ist. Danach wird der polytraumatisierte Patient auf die Intensivstation verlegt. Im Kontroll-cCT sieht man nun eine diskrete, rechtshemisphärische Subarachnoidalblutung mit kleinen rechts frontalen Kontusionsherden. Von neurochirurgischer Seite wird eine Hirndrucksonde implantiert und die konservative Behandlung des SchädelHirn-Traumas begonnen. Unter Therapie ist der weitere Verlauf des initial erhöhten Hirndrucks unproblematisch und die Drucksonde kann nach wenigen Tagen wieder entfernt werden. Nach Stabilisierung der Vitalfunktionen erfolgt die endovaskuläre Implantation einer Stentprothese in die Aorta, dabei wird aus operationstechnischen Gründen die linke Arteria subclavia mit dem Stent überbrückt. Kurz darauf wird über einen inguinalen Zugang der dorsale Beckenring durch Plattenund Schraubenosteosynthese stabilisiert und zur ventralen Verklammerung ein supraazetabulärer Fixateur externe eingebracht.

Siebbein-Enttrümmerung, Mittelgesichtsund Orbitabodenreposition und Plattenosteosynthese. Bei diesem Eingriff wird auch zur weiteren Beatmung tracheotomiert. Die Respiratorentwöhnung verläuft wegen einer Verschlechterung des Gasaustausches bei den ersten Entwöhnungsversuchen protrahiert, erst ab dem 25. Tag ist über die Trachealkanüle Spontanatmung mit intermittierendem CPAP-Training möglich. Am 20. Tag kommt es zu einer Sepsis mit Katecholaminpflichtigkeit und Temperaturanstieg bei Nachweis von multiresistenten Pseudomonas aeruginosa im Trachealsekret. Die Infektion wird antibiotisch erfolgreich behandelt. Im hämodynamisch stabilen Zustand des Patienten wird die Ellenbogenfraktur rechts unfallchirurgisch osteosynthetisch versorgt. Wenige Tage danach erfolgt bei stabilem Kreislauf und suffizienter Atmung sowie ausreichender Diurese und erfolgreichem enteralen Kostaufbau die Verlegung in die Frührehabilitation. Knapp zwei Jahre nach dem Unfall ist Herr P. sehr gut rehabilitiert und voll arbeitsfähig. Er klagt jedoch über Schmerzen in den Fingern IV und V und geringer in Finger III der linken Hand, die bei der Arbeit, vor allem bei Über-Kopf-Arbeiten, aber auch allgemein bei Anstrengungen mit dem linken Arm auftreten. Nach Ausschluss eines Nervenkompressionssyndroms werden diese Beschwerden auf den Aortenstent zurückgeführt. Eine elektive operative Therapie führt zur Besserung der Symptomatik.

Am 9. Tag erfolgt die HNO-ärztliche Versorgung der Mittelgesichtsverletzungen mit

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 58 -

92

Der herbeigerufene Notarzt findet Herrn P. mit einem GCS von 3 vor. Am Einsatzort müssen parallel zur Diagnostik teilweise schon therapeutische Schritte unternommen werden. Andere Maßnahmen sind nicht dringend präklinisch durchzuführen. Welche der folgenden Maßnahmen gehört bei Herrn P. am ehesten zu den noch am Unfallort durchzuführenden?

(A)

Anlage eines Blasenkatheters zur Beurteilung der Diurese

(B)

Anlage eines Kragens (Stifneck ) zur Immobilisation der Halswirbelsäule

(C)

Messung des ZVD zur Entscheidung über permissive Hypotension oder aggressive Volumentherapie

(D)

nasale Applikation einer Magensonde zur Vermeidung von Aspiration

(E)

Spiegelung des Augenhintergrundes zur Entscheidung über Akutmaßnahmen, falls eine Stauungspapille vorliegt

93

Bereits am Unfallort ist ersichtlich, dass bei Herrn P. ein Polytrauma vorliegt.

®

Welche Aussage hierzu trifft am ehesten zu? (A)

Bei einem Polytrauma kommt es vor Therapiebeginn regelhaft zu einer metabolischen Alkalose.

(B)

Der Begriff „Polytrauma“ impliziert eine vitale Gefährdung und wird auch verwendet, wenn die vitale Gefährdung auf eine Monoverletzung zurückzuführen ist.

(C)

Die Anwendung des Begriffs „Polytrauma“ setzt das Vorliegen eines SchädelHirn-Traumas voraus.

(D)

Eine adaptive Reaktion bei Polytrauma ist die sympathikoadrenerge Suppression.

(E)

Zusätzlich zu den Primärverletzungen entwickelt sich in der Regel durch die adaptiven Reaktionen des Organismus auch eine Schädigung des Gesamtorganismus im Sinne eines SIRS (systemisches inflammatorisches Response-Syndrom).

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 59 -

94

Herr P. hat viele Verletzungen, die mit Blutverlusten einhergehen. Welche Aussage zu den akuten hämodynamischen Auswirkungen trifft am ehesten zu? Als hauptursächlich für die Kreislaufinstabilität von Herrn P.

(A)

ist die Beckenfraktur von Herrn P. anzusehen, weil es hierbei (durch mehrere mögliche Blutungsquellen) zu einer ausgedehnten retroperitonealen Blutung kommt

(B)

ist die Ellenbogenfraktur anzusehen, weil die Fraktur disloziert ist, was die Selbsttamponade erschwert

(C)

ist die gedeckte Aortenruptur anzusehen, weil der systolische Blutdruck herznah wesentlich höher ist als in den Arterien weiter peripher, was die Tamponade einer gedeckten Aortenruptur in thorakalen Aortenabschnitten verhindert

(D)

sind die Gesichtsschädelverletzungen anzusehen (siehe Abbildungen Nr. 13 und Nr. 14 der Bildbeilage), weil hierbei eine Torsionsfraktur vorliegt, durch die große spongiöse Frakturzonen entstanden sind

(E)

sind die multiplen oberflächlichen Hautabschürfungen anzusehen, weil durch die großen Wundflächen viel Körperflüssigkeit verloren geht

95

Wegen der anhaltenden Kreislaufinstabilität bei Herrn P. beginnt der zuständige Anästhesist im Schockraum mit einer Katecholamintherapie. Welche der angegebenen Rezeptoren werden durch diese Therapie am stärksten stimuliert?

(A)

α-Rezeptoren

(B)

β2-Rezeptoren

(C)

nur D1-Rezeptoren

(D)

nur D2-Rezeptoren

(E)

D1- und D2-Rezeptoren

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 60 -

96

Im Schockraum der Klinik erfolgen bei Herrn P. weitere diagnostische und therapeutische Notfallmaßnahmen. Welche Aussage hierzu trifft am ehesten zu? Bei Herrn P. sollte

(A)

auf eine Schmerztherapie für die Dauer der Diagnostik verzichtet werden, um diese nicht zu behindern

(B)

die Verletzung des Beckens mit einem Tapeverband stabilisiert werden

(C)

die Verletzung des Beckens mit einer Beckenzwinge behandelt werden

(D)

eine Thoraxdrainage im 8.−10. ICR in der hinteren Axillarlinie angelegt werden

(E)

zur Stabilisation des Mittelgesichtes ein Kopf-Kinn-Gipsverband angelegt werden

97

Zu den diagnostischen Möglichkeiten im Schockraum gehört auch die Bestimmung von Laborwerten. Welche Aussage zu den primär bestimmten Laborwerten von Herrn P. trifft am wenigsten zu?

(A)

Bei hohen Myoglobinwerten kann es zum Tubulusschaden mit akutem Nierenversagen kommen.

(B)

CK- und Myoglobin-Erhöhung sind hier auf Muskelverletzungen zurückzuführen.

(C)

Die Ansäuerung des Harns (pH < 6) gehört zu den therapeutischen Konsequenzen der Ergebnisse der Laboranalyse.

(D)

Erhöhter Volumenumsatz mit forcierter Diurese gehört zu den therapeutischen Konsequenzen der Ergebnisse der Laboranalyse.

(E)

Myoglobin kann den Urin rotbraun verfärben.

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 61 -

98

In der Klinik besteht nun auch die Möglichkeit zur bildgebenden Diagnostik. Welche Aussage zur durchgeführten oder möglichen bildgebenden Diagnostik bei Herrn P. trifft am ehesten zu?

(A)

Abbildung Nr. 14 der Bildbeilage zeigt eine CT-Aufnahme des Kopfes in horizontaler Darstellung.

(B)

Beckenverletzungen wie die von Herrn P. werden im CT besser erkannt als mithilfe der Kombination Beckenübersichtsaufnahme und Ala-Aufnahme.

(C)

Die Obturator-Aufnahme dient als Spezialaufnahme der sicheren Beurteilung der Iliosakralgelenke.

(D)

In Abbildung Nr. 14 der Bildbeilage sind die Conchae nasales inferiores durch Überlagerung von versprengten Knochenfragmenten nicht zu erkennen.

(E)

Eine „Inlet“-Projektion fertigt man an, um die Azetabulumregion besser beurteilen zu können.

99

Bei Herrn P. wird eine Computertomographie als sog. Traumascan durchgeführt. Hierbei wird am Kopf begonnen und es fallen auch die Frakturen des Gesichtsschädels auf. Welche Aussage hierzu trifft am ehesten zu?

(A)

Auf Abbildung Nr. 13 der Bildbeilage sind komplett mit Blut ausgefüllte Sinus frontales zu erkennen.

(B)

Die in der Falldarstellung beschriebenen intrakraniellen Lufteinschlüsse setzen eine Fraktur der Schädelkalotte voraus.

(C)

Die in der Falldarstellung beschriebenen intrakraniellen Lufteinschlüsse setzen eine Verletzung der Dura mater voraus.

(D)

Mithilfe der Abbildungen Nr. 13 und Nr. 14 der Bildbeilage kann eine Jochbogenfraktur ausgeschlossen werden.

(E)

Zur Beurteilung der knöchernen Mittelgesichtsverletzungen wäre eine MRTUntersuchung anstelle der in Abbildung Nr. 13 der Bildbeilage durchgeführten Untersuchung besser geeignet gewesen.

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 62 -

100

Zu dem in dieser Klinik bei polytraumatisierten Patienten routinemäßig durchgeführten „CT-Traumascan“ gehört auch eine Computertomographie des Beckens (siehe auch Abbildungen Nr. 16 und Nr. 17 der Bildbeilage). Bei der CT-Untersuchung findet sich eine Beckenfraktur. Die Beckenfrakturen werden nach der AO-Klassifikation in drei Hauptgruppen eingeteilt. Entscheidendes Einteilungskriterium ist die Stabilität des Beckenringes. Welche Aussage hierzu trifft am ehesten zu? Bei der Beckenfraktur von Herrn P.

(A)

handelt es sich um eine Abrissfraktur (A1)

(B)

handelt es sich um eine rotationsstabile Fraktur

(C)

handelt es sich um eine sogenannte „Open-book-Verletzung“ (B1)

(D)

ist die Kraftübertragung auf das linke Femur gestört

(E)

ist die vertikale Stabilität voll erhalten

101

Nach Abschluss der apparativen Primärdiagnostik und weiteren therapeutischen Maßnahmen wird Herr P. auf die Intensivstation verlegt. Dort wird ein KontrollcCT angefertigt und die konservative Behandlung des erhöhten Hirndrucks vorgeschlagen. Neben anderen Maßnahmen kommt auch ein Wirkstoff zum Einsatz. Was ist hierzu am ehesten geeignet?

(A)

Calciumkarbonat

(B)

Glyceroltrinitrat

(C)

Magnesiumhydroxid

(D)

Mannitol

(E)

Sotalol

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 63 -

102

Neben der weiteren Versorgung seiner Verletzungen stehen während des Aufenthaltes von Herrn P. auf der Intensivstation auch Entscheidungen zu konservativen Maßnahmen an. Welche der folgenden Maßnahmen/Entscheidungen ist aus dem jeweils angegebenen Grund während des Aufenthaltes von Herrn P. auf der Intensivstation am ehesten indiziert/zu treffen?

(A)

Anstreben einer möglichst frühzeitigen enteralen Ernährung u.a. zur Verhinderung der Zottenatrophie im Dünndarm

(B)

Einstellung des Blutdrucks auf leicht hypotone Werte wegen des initial erhöhten Hirndrucks

(C)

Therapie mit Cefotaxim wegen des Keimnachweises bei der Sepsis am 20. Tag

(D)

Therapie mit Teicoplanin wegen des Keimnachweises bei der Sepsis am 20. Tag

(E)

Vermeiden einer Sedierung zur besseren Kontrolle der Bewusstseinslage wegen des initial erhöhten Hirndrucks

103

Eine weitere schwere Verletzung von Herrn P. ist die gedeckte Aortenruptur. Welches Trauma liegt allgemein einer gedeckten Aortenruptur am ehesten zugrunde?

(A)

Anteflexionstrauma

(B)

Dezelerationstrauma

(C)

Flexionstrauma

(D)

Penetrationstrauma

(E)

Torsionstrauma

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 64 -

104

Die gedeckte Aortenruptur von Herrn P. ist bereits im Befund des CTTraumascans beschrieben. Wo ist eine solche Aortenruptur typischerweise am ehesten zu lokalisieren?

(A)

Aortenisthmusbereich distal des Abganges der linken A. subclavia

(B)

Arcus aortae zwischen den Abgängen des Truncus brachiocephalicus und der A. carotis communis sinistra

(C)

Bulbus aortae

(D)

direkt oberhalb der Aortenklappe

(E)

an der perikardialen Umschlagfalte

105

Falls die bestehende Aortenverletzung nicht diagnostiziert worden und die Therapie dementsprechend unterblieben wäre, wäre in der Folge eine lokale Ausweitung der Aorta an der Stelle der Gefäßverletzung und Hämatombildung zu erwarten gewesen. Was wäre am ehesten entstanden?

(A)

Aneurysma dissecans

(B)

Aneurysma spurium

(C)

Aneurysma verum

(D)

Angiodysplasie

(E)

arteriovenöses Aneurysma

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

- 65 -

106

Die Behandlung von Herrn P. ist aufwendig und kostenintensiv. Bei der BG Bau (Berufsgenossenschaft der Bauwirtschaft) wird ein Antrag auf Gewährung von Leistungen gestellt. Welche Antwort (einschließlich Begründung) wird Herr P. am ehesten erhalten haben? Herr P. erhält

(A)

keine Leistung, weil die gesetzliche Unfallversicherung nur für Wegeunfälle und Berufskrankheiten zuständig ist

(B)

keine Leistung, weil er für selbstständige Tätigkeit nicht freiwillig versichert ist

(C)

keine Leistung, weil er nicht dauerhaft eine mindestens 20%ige Einbuße seiner Erwerbsfähigkeit aufweist

(D)

Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung, weil er auch bei nebenberuflicher selbstständiger Tätigkeit automatisch über seinen Arbeitgeber versichert ist

(E)

Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung, weil jede Außentätigkeit im Baugewerbe durch die gesetzliche Unfallversicherung abgesichert ist

M23AH11

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

Dieses Blatt bitte nicht entfernen!

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

Dieses Blatt bitte nicht entfernen!

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

Dieses Blatt bitte nicht entfernen!

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG

Ein Service von Via medici online * Zweiter Abschnitt Ärztliche Prüfung Herbst 2011 Copyright © 2011 Georg Thieme Verlag KG