Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung Erster Tag 107 Aufgaben davon

47 Einzelaufgaben und

60 Aufgaben in 4 Fallstudien

Zu den Prüfungsunterlagen des heutigen Prüfungstages gehören • • •

Aufgabenheft Bildbeilage einschließlich Laborparameter-Tabellen Antwortbeleg

Referenzbereiche für Laborparameter sind von methodischen und probandenbedingten Einflussfaktoren abhängig und werden daher in der Fachliteratur häufig unterschiedlich angegeben. In dieser Prüfung stellen die beigefügten Laborparameter-Tabellen die maßgebende Grundlage für Laborwert-Beurteilungen dar, sofern nicht in Falldarstellungen bzw. Prüfungsaufgaben gesondert Referenzbereiche angegeben sind; bei Laborwerten, für die keine Referenzbereiche aufgeführt sind, wird deren Kenntnis vorausgesetzt. Achten Sie zur Vermeidung von Nachteilen bitte auf eindeutige Markierungen auf Ihrem Antwortbeleg!

Die in diesem Prüfungsheft vorgelegten fallbezogenen Prüfungsaufgaben und Fallstudien können authentischen Erkrankungsfällen nachgebildet sein, erlauben infolge Anonymisierung aber keine Rückschlüsse auf die Krankengeschichten konkreter Personen.

© Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen, Mainz Dieses Aufgabenheft einschließlich der Anlagen ist Eigentum des IMPP. Es wird ausschließlich zur persönlichen Information des Prüflings bzw. zum dienstlichen Gebrauch überlassen. Eine Weitergabe an Dritte ist nicht zulässig. Die Prüfungsaufgaben sind urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte bleiben vorbehalten. Jegliche Nutzung, insbesondere die Vervielfältigung, Verbreitung, Bearbeitung sowie Umgestaltung – auch auszugsweise – ist nur mit ausdrücklicher schriftlicher Genehmigung des IMPP zulässig.

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Einzelaufgaben 1

Bei einer 36-jährigen blassen, kaltschweißigen Patientin mit zunehmender Atemnot auskultiert der Arzt in der Notfallaufnahme ein 3/6 lautes hochfrequentes Protodiastolikum mit Punctum Maximum über dem 3. ICR links parasternal (Erb). Der begleitende Ehemann gibt an, seine Frau habe sich noch nicht ganz von einer fieberhaften Infektion erholt, an der sie vor etwa 3 Wochen gelitten habe. Welche Erkrankung kommt am ehesten in Betracht? (A) Aortenklappeninsuffizienz (B) Aortenklappenstenose (C) Mitralklappenstenose (D) persistierender Ductus arteriosus Botalli (E) Ventrikelseptumdefekt

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Ein Patient mit stabiler koronarer Herzerkrankung wird nach einer elektiven Ballonangioplastie mit Einlage eines unbeschichteten Metallstents in Ihre hausärztliche Weiterbehandlung entlassen. Er bringt die Empfehlung mit, die in der Klinik eingeleitete Gabe der Thrombozytenaggregationshemmer ASS und Clopidogrel standardgemäß fortzusetzen. Welche der Vorgehensweisen kommt demnach am ehesten in Betracht? (A) ASS und Clopidogrel werden für einen Monat gegeben und dann abgesetzt. (B) ASS und Clopidogrel werden für ein Jahr gegeben und dann abgesetzt. (C) ASS und Clopidogrel werden unbegrenzt weitergegeben. (D) ASS wird unbegrenzt weitergegeben, Clopidogrel wird über mindestens vier Wochen gegeben und danach abgesetzt. (E) ASS wird vier Wochen lang gegeben und dann abgesetzt, Clopidogrel wird unbegrenzt weitergegeben.

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Ein 60-jähriger übergewichtiger Typ-2-Diabetiker hat unzureichend eingestellte Blutdruckwerte um 160/100 mmHg. Er wird seit 10 Jahren mit Insulin behandelt; in dieser Zeit ist es wiederholt zu Hypoglykämien gekommen. Die Nierenfunktion ist normal; es liegt eine Mikroalbuminurie von 80 mg in 24 h vor. Der Patient nimmt derzeit zur Hochdruckbehandlung nur ein Thiaziddiuretikum in relativ niedriger Dosierung ein. Einen ACE-Hemmer hat er wegen Reizhustens nicht vertragen. Therapeutisch am ehesten zu empfehlen ist jetzt die vorsichtige Zugabe (A) eines Antisympathotonikums wie Reserpin (B) eines AT1-Rezeptor-Antagonisten (C) eines direkten Vasodilatators wie Minoxidil (D) eines reinen, nichtselektiven β-Blockers (E) eines Schleifendiuretikums

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Eine 70-jährige Patientin wird erneut mit Übelkeit und Erbrechen in ein Krankenhaus eingeliefert. Es waren schon mehrere Krankenhausaufenthalte mit diesen Symptomen in verschiedenen Kliniken erfolgt. Die Magen-Darm-Untersuchungen waren jedes Mal ohne pathologischen Befund. Bei der Analyse der Krankenhausaufenthalte fällt dem Stationsarzt auf, dass jedes Mal bei Aufnahme eine deutliche Hyponatriämie vorlag. Die Laborbefunde beim jetzigen Aufenthalt sind wie folgt: S-Kreatinin 0,35 mg/dL, S-Kalium 3,8 mmol/L, S-Harnsäure 3,7 mg/dL. Bei der körperlichen Untersuchung ist die Patientin schlank (171 cm, 59 kg) und wirkt vorgealtert. Sie ist blass, ihre Haut alabasterfarben und dünn. Auffällig ist auch das Fehlen der Axillar- und Schambehaarung. Welche Diagnose ist aufgrund dieser Konstellation am ehesten zu vermuten? (A) adrenogenitales Syndrom (B) Diabetes insipidus (C) Hashimoto-Thyreoiditis (D) Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (E) M. Addison

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Ein 50-jähriger, bislang weitgehend gesunder Patient, der lediglich wegen einer Depression ein trizyklisches Antidepressivum einnimmt, entwickelt im Urlaub zunehmende Beinödeme. Es wird ihm im Ausland Torasemid und wenig später − bei Persistenz der Ödeme − Hydrochlorothiazid zusätzlich verschrieben. Am letzten Urlaubstag wird er mit einem generalisierten Krampfanfall stationär aufgenommen; die Medikamente werden abgesetzt. Die Notfall-Laboruntersuchung ergibt: S-Natrium 107 mmol/L S-Kalium 2,9 mmol/L S-Kalzium (gesamt) 1,75 mmol/L S-Kreatinin 0,8 mg/dL S-Gesamteiweiß 44 g/L (S-Albumin 27 g/L) S-Cholesterin 350 mg/dL Leukozyten 8 900/µL, Hb 112 g/L, Thrombozyten 400/nL Urinstix: Leukozyten −, Nitrit −, Hb −, Protein +++, Glukose − Welche Erkrankung liegt dem nephrotischen Syndrom am wahrscheinlichsten zugrunde? (A) Analgetika-Nephropathie (B) diabetische Nephropathie sine diabete (C) hypertensive Nephrosklerose (D) membranöse Glomerulonephritis (E) renal-tubuläre Azidose

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Ein 55-jähriger Patient mit einem metabolischen Syndrom stellt sich mit der auf Abbildung Nr. 5 der Bildbeilage gezeigten Schwellung am Ellenbogen vor. Es handelt sich um einen erstmalig aufgetretenen schmerzlosen, harten, weißlich durchschimmernden Knoten. Welche Erkrankung liegt dieser knotigen Veränderung am wahrscheinlichsten zugrunde? (A) Dermatomyositis (B) Gicht (C) Psoriasisarthritis (D) rheumatoide Arthritis (E) Sarkoidose

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Eine 47-jährige Patientin kommt in die Praxis und klagt über seit mehreren Wochen bestehende Mattigkeit, Müdigkeit, Nachtschweiß, Leistungsabfall, Inappetenz und Gewichtsverlust. Anamnestisch von Bedeutung sind ein seit mehreren Jahren bekannter Mitralklappenprolaps und eine vor zehn Wochen vorgenommene Zahnextraktion. Bei der körperlichen Untersuchung fällt eine Tachykardie um 110/min auf. Des Weiteren wird die Milz vergrößert getastet, und über dem Herzen, insbesondere über der Mitralklappe, wird ein holosystolisches Geräusch (4/6) mit Ausbreitung in den Axillarbereich nachgewiesen. Im Bereich zweier Fingerendglieder zeigen sich embolische Veränderungen der Haut. Die Körpertemperatur wird mit 38,2 °C mäßig erhöht gemessen, Atemfrequenz und Blutdruck sind noch innerhalb der Referenzbereiche. Hinweise auf andere Organinfektionen lassen sich nicht finden. Bei den Blutuntersuchungen fallen ein mit 70 mg/L deutlich erhöhtes CRP, eine erhöhte BSG n.W. von 45 mm nach 1 h sowie eine mäßige Leukozytose von 12 000/µL und eine geringe Anämie mit einem Hb-Wert von 112 g/L auf. Welche Untersuchung(en) ist/sind am ehesten notwendig, um die Diagnose Endokarditis zu sichern und eine gezielte Therapie vorzunehmen? (A) Echokardiographie und Blutkulturen (B) Knochenmarkpunktion (C) MRT des Herzens (D)

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Tl-Chlorid-Myokardszintigraphie

(E) zahnärztliche Untersuchung

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Eine 28-jährige Frau kommt in die allgemeinmedizinische Praxis und klagt über seit Wochen bestehenden diffusen Haarausfall. Bei der weiteren Anamnese berichtet sie außerdem über häufigen dünnflüssigen Stuhlgang, vermehrte Reizbarkeit, Wärmeintoleranz mit vermehrtem Schwitzen sowie Einschlafstörungen. Hinzu kämen noch die durch ihren 10 Wochen alten Säugling verursachten ständigen Unterbrechungen des Nachtschlafes. Welche der Diagnosen kommt vorrangig in Betracht? (A) chronisch entzündliche Darmerkrankung (B) Eisenmangelanämie (C) Hyperthyreose (D) Neurasthenie (E) postpartale Depression

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Eine junge Frau kommt wegen eines Exanthems, das seit 2 Tagen besteht, in Ihre allgemeinmedizinische Praxis. Sie sehen ca. 1 cm große, ovale, scharf begrenzte, leicht erhabene rötliche Herde am Stamm, die eine ringförmige Schuppung zeigen („Schuppenkrause“) und entlang den Spaltlinien der Haut angeordnet sind; es besteht kaum Juckreiz. Laut Angaben der Patientin war vor ca. 10 Tagen zunächst ein einzelner Herd aufgetreten, der ähnlich wie die jetzigen ausgesehen hatte, nur mit 5 cm Durchmesser deutlich größer war. Welche der Diagnosen ist am ehesten zu stellen? (A) endogenes Ekzem (B) Lichen ruber planus (C) Pityriasis rosea (D) Psoriasis (E) Tinea corporis

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Eine 25-jährige Patientin kommt in die allgemeinmedizinische Praxis in der Meinung, akut an Grippe erkrankt zu sein. Sie klagt über Fieber, einen leichten unproduktiven Husten und „Beinschmerzen“. Der Arzt stellt eine beidseitige Sprunggelenkarthritis und ein Erythema nodosum an den Unterschenkeln fest. Welche der Diagnosen ist am wahrscheinlichsten? (A) Fibromyalgie-Syndrom (B) Löfgren-Syndrom (C) Lymphangitis (D) M. Hodgkin (E) Reiter-Syndrom

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Eine 73-jährige Patientin klagt ihrem allgemeinmedizinischen Hausarzt über Müdigkeit, Leistungsschwäche, Belastungsdyspnoe und Beinödeme. Die Patientin war seit ihrer Jugend eine Raucherin, bis sie diesen Nikotinabusus vor 11 Jahren aufgab (20 „pack years“). Seit nunmehr 5 Jahren entwickelt sich bei der Patientin eine zunehmende Koxarthrose beidseits, die seit 3 Monaten mit einer fixen täglichen Gabe von Ibuprofen behandelt wird. Die Laboruntersuchungen des Blutes ergeben bei der Patientin folgende Befunde: Hämoglobin Erythrozyten Leukozyten Thrombozyten MCV MCH Ferritin (S)

88 g/L 3,9/pL 5 600/µL 150/nL 71 fL 32 pg 4 µg/L

Welche der Diagnosen kommt vorrangig in Betracht? (A) Eisenmangelanämie bei gastrointestinalem Blutverlust (B) idiopathische aplastische Anämie (C) medikamenteninduzierte hämolytische Anämie (D) perniziöse Anämie (E) renale Anämie

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Ein 22-jähriger Sportstudent, der seit seiner Jugend Leistungssport betreibt (Fußball), klagt über rezidivierende Infekte der oberen Luftwege. Seit etwa einem halben Jahr sei er im Aufgebot einer Bundesligamannschaft, trainiere dementsprechend intensiv und leide seitdem verstärkt unter Nasennebenhöhleninfekten, Halsentzündungen und Bronchitiden, die sein Mannschaftsarzt regelmäßig behandeln müsse (u.a. mit schleimlösenden, entzündungshemmenden und schmerzlindernden Mitteln, manchmal auch mit Antibiotika). Die differenzierte internistische Abklärung war unauffällig. Der Sportstudent sucht nun seine naturheilkundlich orientiert arbeitende Hausärztin auf und erkundigt sich nach einer Möglichkeit, diesen häufigen Infekten entgegenzuwirken. Momentan ist der Student beschwerdefrei. Die Hausärztin vermutet eine belastungs- bzw. stressinduzierte passagere Abwehrschwäche und schlägt zur Stimulation der Abwehrkräfte eine Phytotherapie vor. Was ist aus naturheilkundlicher Sicht hierzu vorrangig in Erwägung zu ziehen? (A) indischer Hanf (Cannabis indica) (B) Mariendistelfrüchte (Cardui mariae fructus) (C) Purpursonnenhutkraut (Echinaceae purpureae herba) (D) Schöllkraut (Chelidonii herba) (E) Weihrauch (Boswellia serrata)

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Ein 11-jähriger Junge wird von seinen Eltern in die augenärztliche Praxis gebracht, weil er seit einigen Wochen extrem lichtscheu ist, kaum die Augen öffnen kann und über starkes Jucken in den Augen klagt. Der Junge trägt weder Brille noch Kontaktlinsen. Die Familie erinnert sich vage an frühere Episoden mit Augenjucken innerhalb der letzten drei Jahre bei ihm. Im Vordergrund stehe allerdings schon länger das Asthma des Kindes. Sie stellen die auf den Abbildungen Nr. 2 und Nr. 3 der Bildbeilage dargestellten Befunde fest. Es handelt sich am wahrscheinlichsten um ein(e) (A) Akanthamöbenkonjunktivitis und -keratitis mit typischem Hornhautulkus (B) bakterielles Hornhautulkus (Ulcus serpens corneae) infolge eines Oberlidchalazions (C) Conjunctivitis lignosa mit Hornhautbeteiligung (D) follikuläre Konjunktivitis mit Hornhautulkus bei Chlamydienbefall (E) Keratoconjunctivitis vernalis mit Riesenpapillen und Vernalis-Plaque

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Bei einer 75-jährigen, hellhäutigen Patientin finden Sie als Zufallsbefund im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung des Augenhintergrunds (zum Ausschluss einer altersabhängigen Makuladegeneration) rechtsseitig eine bis zu 10 Papillendurchmesser große, mittelbraun pigmentierte Läsion im nasal oberen Quadranten. Der Prozess ist noch ca. 3 Papillendurchmesser von der Papille entfernt. Sie erkennen sogenanntes oranges Pigment. Inferior sehen Sie in der 3-Spiegelkontaktglasuntersuchung eine flache seröse Ablatio retinae. In der A-Bild-Sonographie bestimmen Sie eine Prominenz der nasalen Raumforderung von 3,5 mm. Die Patientin hatte vor 37 Jahren eine Operation wegen eines Mammatumors nicht mehr zu klärender Dignität. Welche Aussage trifft für diesen Fall am ehesten zu? (A) Bei der beschriebenen Läsion handelt es sich am wahrscheinlichsten um einen benignen Aderhautnävus; in Anbetracht des fortgeschrittenen Lebensalters der Patientin sind lediglich Kontrolluntersuchungen in jährlichen Abständen erforderlich. (B) Die erhobenen Befunde sind charakteristisch für ein Melanozytom; da es sich um einen gutartigen Prozess handelt, sind regelmäßige Kontrolle oder eine Therapie nicht notwendig. (C) Es handelt sich am wahrscheinlichsten um eine kongenitale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels (CHRPE); eine Untersuchung auf Systemerkrankungen wie familiäre adenomatöse Polyposis ist erforderlich. (D) Die nasale Läsion zeigt mehrere Zeichen der Malignität und ist stark verdächtig auf ein Aderhautmelanom, was eine weitere diagnostische Abklärung nötig macht. (E) Es handelt sich höchstwahrscheinlich um eine Aderhautmetastase eines Mammakarzinoms; es ist deshalb eine Bestrahlungsbehandlung des Auges und anschließend ein Staging in Zusammenarbeit mit einem Gynäkologen indiziert.

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Sie beraten einen jungen alleinstehenden Mann, der an einer angeborenen Protanomalie leidet. Er möchte wissen, ob − und wenn ja, wie − er diese Farbsinnstörung auf seine Kinder übertragen kann. Zur Beantwortung der Frage berücksichtigen Sie den Erbgang der Störung und gehen dabei hypothetisch von einer genetisch nicht betroffenen Partnerin aus. In dem angesprochenen Fall ist dann am ehesten folgendermaßen zu beraten: (A) Töchter werden zu 100 % Konduktorinnen, Söhne werden erkrankungsfrei und genetisch nicht betroffen sein. (B) Nur Töchter werden (zu 100 %) die manifeste Farbsinnstörung aufweisen und später weitervererben. (C) Söhne werden die Farbsinnstörung erben, Töchter werden erkrankungsfrei und genetisch nicht betroffen sein. (D) Alle Kinder werden erscheinungsfreie Konduktoren bzw. Konduktorinnen. (E) Töchter und Söhne haben gleichermaßen ein Risiko von 50 % zu erkranken.

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Eine 40-jährige Patientin beklagt eine Sehverschlechterung in Form eines „Dunkelfeldes“ vor ihrem rechten Auge. Es besteht ein posthornförmiger Gesichtsfeldausfall nach temporal unten. Sie erheben den auf Abbildung Nr. 4 der Bildbeilage dargestellten ophthalmoskopischen Befund. Schmerzen in der Gesichtsregion hat die Patientin nicht bemerkt. Ernsthafte systemische Erkrankungen sind bei ihr nicht bekannt. Sie ist immer Nichtraucherin gewesen. Welche der Diagnosen trifft am wahrscheinlichsten zu? (A) Aderhautmetastase (B) anteriore ischämische Optikusneuropathie durch Riesenzellarteriitis (C) Retinochorioiditis juxtapapillaris (D) rhegmatogene zentrale Netzhautablösung (E) Venenastverschluss

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Ein Fahrradfahrer gerät mit dem Rad auf eine Straßenbahnschiene, stürzt und schlägt mit der rechten Stirn-Schläfen-Region auf das Kopfsteinpflaster auf. Er nimmt kurzfristig ein Blitzen wahr und stellt dann fest, dass das rechte Auge nichts mehr sieht. In der Klinik zeigt die Computertomographie keine Fraktur im Bereich des rechten Sehnervenkanals. Sie wollen das Ausmaß des Schadens durch Prüfung der Pupillenreaktion objektivieren. Nach Angaben des Patienten sieht das linke Auge normal. Der Mann war bisher augengesund. Welche Pupillenreaktion ist als Zeichen der beschriebenen Störung am wahrscheinlichsten zu erwarten? (A) Bei Beleuchtung des linken Auges reagiert die linke Pupille, die rechte jedoch nicht. (B) Bei Beleuchtung des linken Auges reagiert die rechte Pupille, die linke jedoch nicht. (C) Bei Beleuchtung des rechten Auges reagieren die rechte und die linke Pupille gleichermaßen nicht. (D) Bei Beleuchtung des rechten Auges reagiert die linke Pupille, die rechte jedoch nicht. (E) Bei Beleuchtung des rechten Auges reagiert die rechte Pupille, die linke jedoch nicht.

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Eine 35-jährige Patientin sucht die Praxis ihres Hausarztes auf und klagt über Kopfschmerzen, Schwindelgefühle und Konzentrationsstörungen. Die Symptome seien erstmals nach Einzug in einen Neubau aufgetreten. Nach Verlassen des Hauses bessere sich ihr Zustand schon nach wenigen Stunden. Der Hausarzt vermutet einen Belastungsfaktor im häuslichen Umfeld. Welcher der Faktoren könnte am ehesten zu dem Beschwerdebild beitragen? (A) Bleiemissionen aus der Hauswasseranschlussleitung (B) Dioxine aus Holzmöbeln (C) flüchtige organische Verbindungen aus Teppichklebern (D) Formaldehydfreisetzung aus Wandfarben (E) Pestizide aus Wollteppichen

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Ein Krankenpfleger hatte vor 6 Monaten seine Hepatitis-B-Grundimmunisierung regulär abgeschlossen. Dann stach er sich anlässlich einer Blutentnahme. Bei dem betreffenden Patienten kann eine Hepatitis B nicht ausgeschlossen werden. Der Krankenpfleger legt sofort danach dem zuständigen Arzt seinen Impfausweis vor, aus dem zu ersehen ist, dass der Pfleger vor 3 Monaten einen Anti-HBs-Wert von 1 200 IE/L aufwies. Welche Aussage trifft hinsichtlich einer eventuellen Hepatitis-B-Prophylaxe bei dem Krankenpfleger am ehesten zu? (A) Die Gabe von Anti-HBs-Immunglobulin ist notwendig. (B) Die Nadelstichverletzung erfordert hinsichtlich einer Hepatitis B keine speziellen Maßnahmen, da der Impfschutz ausreichend ist. (C) Eine Hepatitis-B-Auffrischimpfung ist erforderlich. (D) Sicherheitshalber ist eine Gabe von Anti-HBs-Immunglobulin in Kombination mit Anti-HBe-Immunglobulin indiziert. (E) Zur Sicherheit sollte eine Hepatitis-B-Auffrischimpfung erfolgen und gleichzeitig Anti-HBs-Immunglobulin verabreicht werden.

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In einem Krankenhaus der Maximalversorgung wurden im Jahre 2006 38 Fälle von Clostridium-difficile-assoziierten Erkrankungen (CDAD) festgestellt. Welche Aussage über CDAD trifft am wenigsten zu? (A) Die Therapie besteht in der i.v. Gabe von Tetracyclin. (B) Die Übertragung kann über die Hände des medizinischen Personals erfolgen. (C) Eine nosokomial erworbene CDAD ist meist mit einer vorausgegangenen Antibiotikatherapie assoziiert. (D) Sie äußern sich charakteristischerweise in einer akuten Diarrhö, verbunden mit krampfartigen Unterbauchschmerzen und Fieber. (E) Zu den hygienischen Maßnahmen gehört die Isolierung der Patienten.

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Ein unfallchirurgischer Assistenzarzt auf der Station 6A erhält an einem Montag im Januar die Information, dass bei zweien seiner Patienten am Wochenende akute Durchfälle aufgetreten sind. Auf der ebenfalls chirurgischen Station 6B ist noch ein weiterer Patient an akuter Diarrhö erkrankt. Bei zweien der Patienten sei die Symptomatik aktuell bereits wieder abgeklungen. Stuhlproben sind abgenommen worden. Den Patientenkurven sind folgende Angaben zu entnehmen: Patient 1, Station 6A, Zi. 603: männlich, 53 Jahre (Aufnahme 17.01.), am 22.01.: Fieber (38,7 °C), Diarrhö, schwallartiges Erbrechen Patient 2, Station 6A, Zi. 605: männlich, 73 Jahre (Aufnahme 18.01.), am 22.01.: Fieber (38,9 °C), Diarrhö Patient 3, Station 6B, Zi. 625: männlich, 37 Jahre (Aufnahme 10.01.), am 23.01.: Diarrhö, kein Fieber (37,2 °C) Beim Mittagstisch berichtet ein Kollege, dass auch ein ärztlicher Mitarbeiter heute krankgemeldet sei. Im Laufe des Tages erfährt der Assistenzarzt, dass drei weitere Patienten auf den Stationen 6A und 6B akut Durchfall und/oder Erbrechen entwickelt haben. Am nächsten Morgen teilt ihm die Stationsschwester mit, dass zwei Schwestern der Station 6A an Durchfall und Erbrechen erkrankt seien. Eine Schwester habe aufgrund der akut einsetzenden Symptomatik am Vorabend den Dienst abbrechen müssen und sei nach Hause geschickt worden. Nach Rückfrage erfährt er, dass der krankgemeldete Kollege ebenfalls Durchfall hat. Am Dienstag kommen die ersten Ergebnisse der Stuhlproben. Es wurden mittels PCR bei Patient 1, 2 und 3 Noroviren nachgewiesen. Welche Aussage über Infektionen mit Noroviren trifft am ehesten zu? (A) Der wahrscheinlichste Übertragungsweg geht über das Trinkwasser. (B) Erkranktes Klinikpersonal sollte sofort nach Hause geschickt werden. (C) Infektionen treten gleichmäßig über das Jahr verteilt auf. (D) Nach durchgemachter Norovirusinfektion besteht lebenslange Immunität. (E) Noroviren befallen bevorzugt Jugendliche.

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In dem Therapiebecken eines großen Krankenhauses wurde wiederholt Pseudomonas aeruginosa nachgewiesen. Der aktuelle Wert lautet jetzt 356 KBE/100 mL im 36 °C warmen Beckenwasser. Welche Konsequenz ist hieraus am besten zu ziehen? (A) Da eine gesundheitliche Gefährdung der Patienten nicht ausgeschlossen werden kann, sollte das Therapiebecken umgehend geschlossen werden. (B) Der Betrieb des Therapiebeckens kann weiter aufrechterhalten werden, wenn die Chlordosierung erhöht wird, sodass ein Gehalt an freiem Chlor von > 5 mg/L konstant erreicht wird. (C) Es reicht aus, wenn Patienten mit einer Leukopenie von der Nutzung des Therapiebeckens ausgeschlossen werden. (D) Es sollte zunächst der pH-Wert auf < 6,5 abgesenkt werden. (E) Maßnahmen sind nur erforderlich, wenn auch eine Kontamination mit coliformen Keimen und E. coli im Beckenwasser vorliegt.

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Ein 17-jähriger Berufsschüler kommt wegen einer Angina lacunaris in Ihre Praxis. Ihren Unterlagen entnehmen Sie, dass er bereits im Alter von 7 Jahren Scharlach hatte. Welche der folgenden Aussagen trifft am ehesten zu? (A) Aufgrund der bei Gruppe-A-Streptokokken häufig vorkommenden PenicillinResistenz sind eine kulturelle Anzucht des Erregers und die Anfertigung eines Antibiogramms erforderlich. (B) Da Scharlach eine protektive Immunität induziert, ist eine Zweitinfektion mit Streptococcus pyogenes ausgeschlossen. (C) Für die Diagnose der akuten Tonsillopharyngitis ist die serologische Bestimmung des ADB-Titers am geeignetsten. (D) Man sollte Blutkulturen abnehmen, um eine Glomerulonephritis als Folgeerkrankung auszuschließen. (E) Um der Entwicklung von Folgeerkrankungen (Rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis) vorzubeugen, ist eine Penicillintherapie in ausreichender Dosierung nicht kürzer als 10 Tage durchzuführen, auch wenn es vorher zur klinischen Besserung kommt.

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Eine 28-jährige Lehrerin ist zum dritten Mal schwanger; sie befindet sich zurzeit im dritten Trimenon. Ihre beiden ersten Kinder sind gesund. Der im Rahmen der zweiten Schwangerschaft durchgeführte Toxoplasmose-Screening-Test ergab einen positiven Befund. Die Lehrerin kommt jetzt aufgeregt in Ihre gynäkologische Praxis. Sie hat am Tag zuvor ein Steak verzehrt, das innen noch roh war. Heute früh war sie beim Friseur und hat dort einen Artikel über die Toxoplasmose gelesen, der ihr nun wegen des Verzehrs ungenügend erhitzten Fleisches Sorge bereitet. Welche der folgenden Vorgehensweisen (einschließlich Begründung) ist am ehesten richtig? (A) Aufklärung der Patientin, dass Toxoplasmen nicht durch rohes Fleisch übertragen werden können. (B) Beginn einer sofortigen Therapie mit Paromomycin, da eine neuerliche Infektion mit Toxoplasma gondii nicht ausgeschlossen werden kann. (C) Beginn einer sofortigen Therapie mit Spiramycin, da eine neuerliche Infektion mit Toxoplasma gondii nicht ausgeschlossen werden kann. (D) Beruhigung der Patientin, da bei der Toxoplasmose in der Regel nur die Erstinfektion während einer Schwangerschaft für das Kind gefährlich ist. Eine Therapie ist bei immunkompetenten, schwangeren Frauen in dieser Situation nicht erforderlich. (E) In diesem Fall erübrigt sich eine weitere Diagnostik und Therapie, da Toxoplasmen nur im ersten Trimenon auf das Kind übertragen werden können.

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Eine in der 18. Woche schwangere Patientin leidet unter einem fieberhaften Atemwegsinfekt mit Rhinitis, starkem Hustenreiz. Die Patientin produziert nun reichlich gelb-eitrigen Auswurf. Die gemessene Körpertemperatur beträgt 38,5 °C. Welches Antibiotikum ist am ehesten indiziert? (A) Amoxicillin (B) Doxycyclin (C) Gentamicin (D) Levofloxacin (E) Moxifloxacin

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Eine 58-jährige Patientin stellt sich in Ihrer allgemeinmedizinischen Sprechstunde vor, weil sie seit einem Tag an brennenden Schmerzen in einem streifenförmigen Bezirk am rechten Oberbauch leidet. Bei der klinischen Untersuchung finden Sie bis auf eine Gruppe von 5 kleinen Vesikeln auf gerötetem Grund im Schmerzbereich keine weiteren krankhaften Befunde. Chronische Erkrankungen bestehen bei der Patientin nicht und bis auf gelegentliche Infektionskrankheiten war die Patientin bislang im Wesentlichen gesund. Welche der Maßnahmen ist nun vorrangig von Ihnen zu ergreifen? (A) intramuskuläre Injektion eines Vitamin-B12-Präparates (B) intravenöse Cephalosporintherapie (C) lokale Therapie mit einer Hydrocortisonsalbe (D) orale Brivudintherapie (E) sofortige Einweisung auf eine Infektionsstation

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Die 32-jährige, normalgewichtige Frau M. kommt aufgeregt in Ihre allgemeinärztliche Sprechstunde. Die Patientin schildert Ihnen, dass sie seit ca. 3−4 Wochen unter rezidivierenden, kolikartigen Bauchschmerzen leide. Seit wenigen Tagen hat die Patientin zudem ein unangenehmes, juckendes Gefühl im Analbereich bemerkt. Sie hat den Eindruck, dass sich der Darm nach dem Stuhlgang nicht richtig entleere. Am heutigen Morgen hat sie nach der Stuhlentleerung die Analregion abgetastet und festgestellt, dass etwas aus dem After herausragt. Die Patientin konnte unter sanftem Zug, wie sie sagt, „etwas Unangenehmes“ zu Tage fördern, was sie Ihnen in einem Taschentuch verpackt präsentiert (siehe Abbildung Nr. 1 der Bildbeilage). Die Länge des Objektes beträgt in gestrecktem Zustand ca. 16 cm. Bei dem in Abbildung Nr. 1 der Bildbeilage gezeigten Parasiten handelt es sich am ehesten um: (A) Ascaris lumbricoides (B) Echinococcus multilocularis (C) Enterobius vermicularis (D) Taenia saginata (E) Taenia solium

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Eine 28-jährige Frau stellt sich in der Ambulanz vor mit seit drei Tagen bestehenden subfebrilen bis febrilen Temperaturschüben bis 39,5 °C ohne wesentliches Krankheitsgefühl. Die Patientin berichtet, dass sie vor fünf Tagen von einem dreiwöchigen Urlaub aus Kenia zurückgekehrt sei; dieser habe vorwiegend aus Hotelaufenthalten und wenigen eintägigen Ausflügen bestanden. Vereinzelt habe sie Insektenstiche beobachtet und auch kurzzeitig über Durchfälle geklagt. Die körperliche Untersuchung zeigt eine gesund wirkende Frau ohne wesentliche pathologische Untersuchungsbefunde im Bereich der Lungen und des Herzens, der Nieren und des Abdomens. Milz und Leber sind nicht palpabel, die Nierenlager frei. Blutdruck 120/80 mmHg, Herzfrequenz 92/min, Atemfrequenz 20/min; die Kontrolle der Körpertemperatur axillär ergibt 38,2 °C. Im Blutbild findet sich eine geringe Leukozytose von 11 200/µL mit 80 % Granulozyten, bei leichter Hypersegmentation; keine Stabkernigen. Die weiteren Laboruntersuchungen einschließlich des roten Blutbildes, der Leberenzyme, des Kreatinins und des CRPs sind unauffällig. Bei genauer Befragung gibt die Patientin immer noch dünnflüssige Stühle an mit etwa fünf Entleerungen pro Tag. Welche ist die wahrscheinlichste Ursache für das Fieber der Tropenrückkehrerin? (A) Denguefieber (B) Hepatitis A (C) Malaria (D) Typhus abdominalis (E) unspezifische Infektion des Magen-Darm-Traktes

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Ein 25-jähriger Patient kommt wegen Schmerzen und Schwellung in der linken Leistengegend in die Notfallambulanz. Die teigige Schwellung reicht bis in das Skrotum, die Haut in dieser Region ist leicht fleckig-livide verfärbt. Das Schmerzereignis sei nach Angaben des Patienten vor einem Tag ohne ein krankhaftes Vorereignis plötzlich aufgetreten. Bis auf kleinere rezidivierende, aber selbst abheilende Analfissuren sei er immer gesund gewesen. Der Patient befindet sich in reduziertem Allgemeinzustand. Besonders auffallend ist die Diskrepanz zwischen dem lokalen Befund und dem Allgemeinbefinden des Patienten mit hoher Körpertemperatur von 40 °C, einer Leukozytose von 16 000/µL und einem CRP von 350 mg/L. Welche der folgenden Diagnosen trifft am wahrscheinlichsten zu? (A) eingeklemmte Leistenhernie (B) Hodentorsion (C) nekrotisierende Fasziitis (D) perityphlitischer Abszess (E) Thrombose einer Varikozele

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In der Notaufnahme aufgenommen wird ein 65-jähriger Patient mit einem akuten, sehr heftigen Thoraxschmerz, initial retrosternal mit der Tendenz zum „Wandern“ nach kaudal. Auffällig ist eine periphere Pulsdifferenz der Arteriae radiales. Noch während der klinischen Untersuchung kommt es zur akuten Ischämie der unteren Extremität. Es besteht eine erhebliche Hypertonie. Welche der folgenden Aussagen trifft am ehesten zu? (A) Da im vorliegenden Fall ein Zeitverzug nicht vertretbar ist, wird sofort die explorative mediane Sternotomie veranlasst; parallel wird die Embolektomie des Beines durchgeführt. (B) Die klinische Untersuchung des Patienten spricht am wahrscheinlichsten für eine akute Aortendissektion, Typ B nach Stanford; die Therapie ist konservativ zu führen, im Vordergrund steht die dauerhafte Senkung des Blutdruckes mit einem Betablocker. (C) Für weitreichende Diagnostik bleibt angesichts des hier dringenden Verdachts auf akuten Extremitätenarterienverschluss keine Zeit, die Embolektomie der Extremität hat Vorrang; die kardiale Diagnostik schließt sich unmittelbar an. (D) Unter dem dringenden Verdacht auf akuten Myokardinfarkt muss hier sofort eine Linksherzkatheteruntersuchung veranlasst werden; parallel erfolgt die ausreichende Schmerzbehandlung und medikamentöse Senkung des Hypertonus mit Nitraten. (E) Wegen des hier bestehenden Verdachts auf akute Aortendissektion, Typ A nach Stanford, wird zum Nachweis der Dissektionsmembran in der Aorta ascendens eine Echokardiographie oder Computertomographie durchgeführt; bestätigt sich der Verdacht, besteht eine absolute Operationsindikation.

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Eine 38-jährige Frau sucht wegen eines Knotens in der Schilddrüse ihren Hausarzt auf. Der Knoten ist von derber Konsistenz und nicht schmerzhaft, die Schilddrüse nicht schluckverschieblich. Zur weiteren Abklärung des auffälligen Befundes wird die Patientin zu einem Nuklearmediziner überwiesen. Die hier durchgeführte Szintigraphie der Schilddrüse ergibt einen kalten Knoten. Aufgrund dieses kalten Knotens wird bei der Patientin eine Thyreoidektomie durchgeführt. Intraoperativ finden sich mehrere vergrößerte Lymphknoten. Es wird eine Schnellschnittuntersuchung des entfernten Gewebes in der Pathologie veranlasst. Sie warten zwischenzeitlich auf das Ergebnis. Welcher maligne Schilddrüsentumor hat die beste Prognose? (A) anaplastisches Schilddrüsenkarzinom (B) follikuläres Schilddrüsenkarzinom (C) medulläres Schilddrüsenkarzinom (D) papilläres Schilddrüsenkarzinom (E) Schilddrüsensarkom

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Bei einer 65-jährigen Patientin mit Mammakarzinom wird im Rahmen des Stagings sonographisch eine ca. 5 cm große, leicht hyperreflexive Raumforderung in der Leber diagnostiziert. Das zur weiteren Abklärung angefertigte CT zeigt den in Abbildung Nr. 11 der Bildbeilage dargestellten Befund nach Kontrastmittelinjektion in der spätarteriellen bzw. portalvenösen Phase. Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten? (A) fokale noduläre Hyperplasie (B) fokale Verfettung (C) kavernöses Hämangiom (D) Leberzyste (E) Metastase

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Eine 45-jährige Patientin wird in die Klinik mit einer Hb-relevanten oberen gastrointestinalen Blutung aufgenommen. Die Patientin nimmt keine Tabletten ein. Bei der Notfallendoskopie zeigt sich ein postpylorisches akut blutendes Duodenalulkus an der Hinterwand des Duodenums. Eine endoskopische Versorgung ist nicht möglich. Welche chirurgische Therapiemaßnahme ist am ehesten indiziert? (A) Hemigastrektomie (B) selektive proximale Vagotomie (C) trunkale Vagotomie und Pyloroplastik (D) Ulkusumstechung und Gefäßligaturen (E) Übernähung des Ulkus

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Eine 67-jährige Patientin mit bekannter chronischer Obstipation stellt sich bei Ihnen mit seit 2 Tagen bestehenden, zunehmend progredienten Schmerzen im linken Unterbauch vor. Die Anamnese ist bis auf einen medikamentös gut eingestellten Hypertonus leer, allerdings berichtet die Patientin auf entsprechendes Nachfragen, ähnliche Beschwerden 1 Jahr zuvor gehabt zu haben, die allerdings weniger ausgeprägt waren und spontan sistierten. Bei der körperlichen Untersuchung sehen Sie eine Patientin in gutem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand (90 kg bei 165 cm Körpergröße). Bei der Palpation findet sich ein deutlicher Druckschmerz im linken unteren Quadranten mit Abwehrspannung und lokalem Klopfschmerz. Die rektale Temperatur ist 38,8 °C. In der Laboruntersuchung fallen eine deutliche Leukozytose und eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins auf. Die röntgenologischen Untersuchungen erbringen den Befund „freie intraabdominelle Luft“. Welche der folgenden Maßnahmen ist am ehesten indiziert? (A) Bettruhe, Nahrungskarenz und abführende Maßnahmen (B) elektive Laparoskopie (C) Kolonkontrasteinlauf mit Bariumsulfat (D) Koloskopie (E) sofortige Laparotomie

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Ein 25-jähriger gesunder Mann war vom Motorrad auf die linke Seite gestürzt. Wegen Schmerzen in der linken Schulter wurde er ins Krankenhaus gebracht. Klinisch fiel eine Konturveränderung an der Schulter auf, über der Klavikula war ein „Klaviertastenphänomen“ auslösbar. Eines der angefertigten Röntgen-Bilder ist in der Abbildung Nr. 10 der Bildbeilage wiedergegeben. Welche Feststellung zu dieser Aufnahme ist am ehesten zutreffend? (A) Der korakoklavikuläre Bandapparat ist intakt (Typ I der Klassifikation von lateralen Klavikulafrakturen nach Jäger und Breitner). (B) Die Dislokation der Klavikula wird durch die Zerreißung des Ligamentum conoideum des korakoklavikulären Bandapparates ermöglicht. (C) Es handelt sich um eine Ausrissverletzung der Klavikula aus dem Periostschlauch (Pseudoluxation). (D) Es handelt sich um eine mittlere Klavikulafraktur mit Zerreißung des korakoakromialen Bandes. (E) Es handelt sich um eine Sprengung des Schultereckgelenkes (Typ Tossy III).

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Ein 30-jähriger sportlicher und muskulöser Feierabendfußballer springt während eines abendlichen Trainingsspiels hoch, um einen Kopfball auszuführen. Bei der Landung auf dem linken Bein verspürt er einen stechenden Schmerz im Kniegelenk und hört − wie auch einige Mitspieler − ein krachendes Geräusch. Er kann aufstehen und leidlich mit dem linken Bein auftreten. Wegen des Krachens gehen er und seine Mitspieler davon aus, dass er sich eine doch ernsthaftere Verletzung zugezogen haben könnte. Er wird deshalb in eine chirurgische Ambulanz gebracht. Der Diensthabende (es ist zwischenzeitlich 21 Uhr) findet einen Druckschmerz unterhalb des Epicondylus medialis und einen mäßigen intraartikulären Erguss im Kniegelenk. Nach der Röntgenuntersuchung teilt er mit, dass keine Fraktur vorliege. Eine Wiedervorstellung solle in den nächsten Tagen, soweit dann noch Beschwerden bestünden, erfolgen. Zuhause schildert der Verletzte telefonisch einem befreundeten Unfallchirurgen die Ereignisse. Dieser rät ihm, baldmöglichst ein MRT anfertigen zu lassen. Die aussagekräftigsten Bilder der MRT-Untersuchung sind in den Abbildungen Nr. 6, Nr. 7 und Nr. 8 der Bildbeilage wiedergegeben. Welche Feststellung trifft in Kenntnis dieser MRT-Bilder am wahrscheinlichsten zu? (A) Bei der dargestellten Befundkombination ist zwangsläufig auch ein Korbhenkelriss des Innenmeniskus zu erwarten. (B) Der MRT-Befund macht eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes wahrscheinlich. (C) Es besteht eine Ruptur der Seitenbänder. (D) Es ist von einer Verletzung des Außenmeniskus auszugehen. (E) Es liegt eine Ruptur des hinteren Kreuzbandes vor.

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Der 6-jährige Karl fällt seiner Erzieherin im Kindergarten wegen Unkonzentriertheit auf, die nach Monaten des genauen Beobachtens schließlich auf eine Hörstörung zurückgeführt werden kann. Es wird eine doppelseitige Schwerhörigkeit festgestellt (Hörminderung 40 dB zwischen 250 und 4 000 Hz im Reintonschwellenaudiogramm). Welche Empfehlung ist hinsichtlich der bevorstehenden Einschulung des Jungen am besten zu geben? (A) Einschulung in eine normale Grundschule ohne Auflagen, aber auf Probe (B) Einschulung in eine normale Grundschule unter der Voraussetzung einer Versorgung mit Hörgeräten (C) Einschulung in eine normale Grundschule, wenn gewährleistet wird, dass das Kind in eine vordere Reihe gesetzt wird und besondere Zuwendung erhält (D) Einschulung in eine Sonderschule für Schwerhörige, Benutzung eines Hörgerätes obligatorisch (E) Einschulung in eine Sonderschule für Schwerhörige, Benutzung eines Hörgerätes nur bei Spezialkursen zur Ausnutzung des Resthörvermögens angezeigt

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Ein 19-jähriger nicht angeschnallter Autofahrer rutscht auf eisglatter Straße mit seinem Pkw in den Straßengraben und erleidet u.a. eine frontobasale Fraktur (Escher III). Zwei Wochen nach dem Unfall klagt der Patient über eine „laufende Nase“. Es wird eine Rhinoliquorrhö aufgrund einer Liquorfistel festgestellt. Diese Fistel ist am wahrscheinlichsten lokalisiert im Bereich der/des (A) Keilbeinhöhlenbasis (B) Keilbeinhöhlendaches (C) Lamina cribrosa ossis ethmoidalis (D) Os lacrimale (E) Stirnhöhlenhinterwand

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Ein Patient im 5. Dezennium leidet seit vielen Jahren unter einseitiger Behinderung der Nasenatmung. Mehrfach wurden Polypen aus dieser Nasenseite entfernt. Es bestehen ein schleimiger, nicht blutiger und nicht fötider Schnupfen sowie Tränenträufeln. Lymphknotenschwellungen sind nicht festzustellen. Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten? (A) Fremdkörper (B) invertiertes Papillom (C) Mukozele der Stirnhöhle (D) Nasenhaupthöhlenkarzinom (E) odontogene Sinusitis

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Ein 19-jähriger Mann sucht seinen Hausarzt auf, weil ihn „eine Merkwürdigkeit“ auf seiner Zunge störe. Allerdings verspüre er keine Beschwerden. Welche Diagnose ist anhand der Abbildung Nr. 12 der Bildbeilage am ehesten zu stellen? (A) Entzündung des Foramen caecum linguae (B) Glossitis rhombica mediana (C) Lichen ruber planus der Zunge (D) Lingua geographica (E) Lingua plicata

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Eine 50-jährige Berufsschullehrerin leidet seit einigen Monaten unter einer zunehmend heiseren und raueren Stimme. Das Tragen eines Schals und das Lutschen von Halspastillen brachten ihr nur vorübergehend Linderung. Wegen der mangelnden Belastungsfähigkeit der Stimme, die es ihr nicht mehr ermöglichte, sich im Unterricht verständlich zu machen, war sie bereits einige Male krankgeschrieben und blieb der Arbeit fern. Unter der damit verbundenen Stimmschonung kam es zu einer vorübergehenden Besserung, jedoch traten nach Arbeitsaufnahme die Beschwerden erneut auf. Schließlich wird die Lehrerin zur weiteren Diagnostik und Therapie beim HNO-Arzt vorstellig. Bei der Laryngoskopie zeigen sich gegenüberliegende harte fibrosierte stecknadelkopfgroße Knötchen am Übergang vom vorderen zum mittleren Drittel der Stimmlippen. Welche Maßnahme kommt bei dieser Patientin − abgesehen von einer logopädischen Behandlung − vorrangig in Betracht? (A) lokale Kryotherapie mit der Kältesonde (B) lokale Radiatio (C) lokale Verätzung der Knötchen mit Silbernitrat (D) mikrochirurgische Abtragung (E) Thyreoplastik

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Bei einem 72-jährigen Mann ist ein Schnelltest, der auf okkultes Blut im Stuhl untersucht, positiv. Sie wissen, dass in der Allgemeinbevölkerung Ihres Versorgungsgebietes die Wahrscheinlichkeit, irgendwann im Laufe des Lebens an Darmkrebs zu erkranken, etwa 6 % beträgt. Ebenso wissen Sie, dass der von Ihnen verwendete Schnelltest auf okkultes Blut im Stuhl bei nur 50 % der Darmkrebserkrankten, aber auch bei 3 % der Gesunden ein positives Ergebnis anzeigt. Sie wollen den Patienten darüber aufklären, wie hoch aufgrund seines positiven Testergebnisses die Wahrscheinlichkeit ist, tatsächlich an Darmkrebs erkrankt zu sein. Was müssen Sie dazu vorrangig kennen? (A) das attributable Risiko (B) den positiven prädiktiven Wert des Tests (C) den negativen prädiktiven Wert des Tests (D) die Number Needed To Treat (NNT) (E) die Odds-Ratio

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Eine 82-jährige Patientin mit Diabetes mellitus Typ 2 entwickelt laut Angaben der Tochter Anzeichen einer langsam fortschreitenden Demenz. Die Tochter möchte von Ihnen wissen, ob ein Antrag auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung Erfolg versprechend sei und welche Pflegestufe ihrer Mutter vermutlich zugesprochen werde. Welche der folgenden Fähigkeiten der Patientin ist für die Festlegung der Pflegestufe am wenigsten von Belang? (A) Be- und Entkleiden (B) mundgerechte Essenszubereitung (z.B. Fleisch schneiden) (C) Rechenaufgaben lösen (z.B. zum Vergleich zweier Handwerkerangebote) (D) Reinigung der Wohnung (E) Zähneputzen

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Eine 55-jährige Patientin, die seit mehreren Jahren an Diabetes mellitus leidet, ist von ihrer gesetzlichen Krankenversicherung aufgefordert worden, an einem DiseaseManagement-Programm (DMP, strukturiertes Behandlungsprogramm für chronisch Kranke) für Diabetiker teilzunehmen. Von ihrem allgemeinmedizinischen Hausarzt möchte sie dazu beraten werden, welche Vorteile das Programm für sie bringen kann. Welchen Vorteil als Folge ihrer Teilnahme am DMP darf die Patientin am wenigsten erwarten? (A) eine Befreiung von Fahrtkosten zum behandelnden Arzt (B) eine evidenzbasierte Therapie (C) eine Teilnahme an einem Terminerinnerungssystem für Patienten (D) eine Teilnahme an Schulungen (E) koordinierte Maßnahmen zur Früherkennung von Folgeerkrankungen

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Einer gesetzlich krankenversicherten 55-jährigen Patientin, bei der Sie eine Hypertonie festgestellt haben, möchten Sie ein Antihypertonikum verschreiben. Die Patientin bittet Sie darum, möglichst wenig zuzahlen zu müssen. Sie haben gute Erfahrungen mit einem verschreibungspflichtigen Wirkstoff, der bereits seit 15 Jahren auf dem Markt ist. Zu diesem Wirkstoff und der von Ihnen gewählten Wirkstoffmenge, Darreichungsform und Packungsgröße bietet Ihr Praxissoftwaresystem eine Reihe von Optionen. Bei welcher der Verordnungen ist die Wahrscheinlichkeit am höchsten, dass (nach Maßgabe des § 31 Abs. 3 SGB V) eine Zuzahlung entfällt? Bei der Verordnung eines (A) Analogpräparates („Me-Too-Präparat“), das seit einem Jahr auf dem Markt ist (B) Generikums, dessen Preis die vom Gesetzgeber geforderte Unterschreitungsregel für die Zuzahlungsbefreiung erfüllt (C) Generikums mit einem Preis in Höhe des Festbetrags (D) Originalpräparates mit einem Preis in Höhe des Festbetrags (E) Originalpräparates, zu dem die Krankenversicherung der Patientin einen Rabattvertrag mit dem Hersteller abgeschlossen hat, der einen Abgabepreis 20 % unterhalb des Festbetrages ermöglicht

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Eine Krankenkasse möchte die Qualität der Versorgung der bei ihr versicherten Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz NYHA III verbessern und erhofft sich, dies durch die Entwicklung eines Disease-Management-Programms (DMP, Chronikerprogramm) bewerkstelligen zu können. Hierfür beauftragt sie zunächst eine Expertengruppe mit der theoretischen Ausarbeitung eines entsprechenden Versorgungsprogramms. Die von dieser Gruppe erarbeiteten Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Langzeitbetreuung dieser Patienten sollen nun in einem Modellversuch bei einer Gruppe niedergelassener Hausärzte auf ihre Umsetzbarkeit hin überprüft werden. Welcher Forschungsaspekt wird mit diesem Modellversuch vorrangig angesprochen? (A) Ergebnisevaluation (B) Kosten-Nutzen-Analyse (C) Kosten-Wirksamkeits-Analyse (D) Prozessevaluation (E) Strukturevaluation

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Fallstudien

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Fallstudie Nr. I Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 48 bis 62. Aspirierter Fremdkörper. Bei Jens B., einem dreijährigen, bis dahin gesunden, altersgerecht entwickelten Jungen, kommt es an einem Vormittag − beim Spielen auf dem Kinderbett − zur akuten Fremdkörperaspiration: Aspiriert wird ein Stück von einem Cashew-Kern. Bei dem Aspirationsvorgang rutscht der solide Fremdkörper bis in den rechten Hauptbronchus; dort verkeilt er sich dann unter Verlegung des Lumens, wobei es sich im vorliegenden Fall nicht um eine vollständige, sondern um eine teilweise Bronchusobturation handelt. Das Aspirationsereignis bewirkt initial eine starke, etwa zehnminütige Hustenattacke. Danach kommt es noch zu weiteren Hustenanfällen, deren Intensität jedoch abnimmt, bis der Husten schließlich sistiert. Die Mutter ist durch die anfängliche Hustensymptomatik sehr beunruhigt, insbesondere weil sie auf dem Boden des Kinderzimmers einige Cashew-Kerne liegen sieht und kurz an einen Zusammenhang mit dem heftigen Reizhusten denkt. Als der Husten aber geringer wird und anschließend verschwindet, lässt sie den Vorfall zunächst auf sich beruhen. Am frühen Nachmittag des nächsten Tages fällt ihr bei Jens jedoch eine anhaltende Atemnot auf und sie alarmiert angesichts der Vorgeschichte daraufhin sofort den Rettungsdienst. Beim Eintreffen des Notarztes hält die Mutter den ängstlich blickenden, unruhigen Jungen auf dem Arm, wobei Jens sitzt. Notärztliche Diagnostik. Deutlich dyspnoisches Kind, Atemfrequenz 43 Züge/min; der Junge kann noch sprechen. Lungenperkussion: links normaler, rechtsseitig hypersonorer Klopfschall. Lungenauskultation: links unauffällig, rechtsseitig deutlich abgeschwächtes Atemgeräusch; Giemen bei provozierter tiefer Atmung. Pulsoxymetrie: pSaO2 89 % (Normalbereich der partiellen arteriellen Sauerstoffsättigung 95−99 %), Pulsfrequenz 167 Schläge/min. Aufgrund richtungsweisender fremdanamnestischer Angaben der Mutter verbunden mit dem klinischen Bild und den Untersuchungsbe-

funden stellt der Notarzt die Vermutungsdiagnose „Bronchiale Fremdkörperaspiration“ und leitet den Jungen sofort an die nahe gelegene Kinderklinik weiter, wo er Jens anmelden lässt. Die Hustenstöße, zu denen er das Kind noch auffordert, führen, soweit ersichtlich, weder zur Besserung noch Verschlechterung der Lage; einen darüber hinausgehenden Versuch der Mobilisation und Expulsion des vermuteten Fremdkörpers unternimmt der Arzt nicht. Transport im Notarztwagen. Den neunminütigen Transport in die Zielklinik begleiten unter anderem der Notarzt und die Mutter. Während der Fahrt hält die Mutter dem Jungen nach Anweisung des Notarztes eine Sauerstoffmaske locker vor Nase und Mund, was von Jens problemlos toleriert wird. Der Zustand des Kindes bleibt auf dem Transport unter notärztlicher Überwachung stabil; die Anlage eines peripheren Venenzugangs wird nicht notwendig; Sauerstoffsättigung pulsoxymetrisch 92 %. Klinische Versorgung. In der Kinderklinik erhärten die sogleich angefertigten Röntgenthoraxaufnahmen die Verdachtsdiagnose Fremdkörperaspiration aufgrund hierfür indirekter Röntgenzeichen: Es finden sich radiologische Veränderungen, die für eine partielle (nicht komplette) Bronchusobstruktion mit Ventilmechanismus (Ventilbronchusstenose) sprechen; der aspirierte Fremdkörper selbst ist nicht röntgendicht. Bei normwertigem Blutbild und unauffälligem Gerinnungsstatus erfolgt unverzüglich in Allgemeinanästhesie die bronchoskopische Fremdkörperextraktion aus dem rechten Hauptbronchus, die ohne ernste Komplikationen gelingt. Antimikrobielle Medikation: Ampicillin + Sulbactam. Am fünften Tag des stationären Aufenthalts wird Jens ohne Medikation in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. − Terminologischer Hinweis: Unter dem Begriff „Fremdkörperaspiration“ wird hier das ungewollte Eindringen von Fremdkörpermaterial in den laryngotracheobronchialen Abschnitt des Atmungssystems verstanden.

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Bei Jens ist der Notarzt angesichts der typischen Symptom- und Befundkonstellation in Verbindung mit einer hinweisenden Anamnese rasch zur richtigen Vermutungsdiagnose gelangt; differenzialdiagnostische Erwägungen sind in dieser Situation entsprechend nur von nachrangiger Bedeutung gewesen. Unter ungünstigeren Umständen jedoch, wenn beispielsweise zunächst kein Aspirationsereignis eruiert wird, kann die Fremdkörperaspiration differenzialdiagnostische Schwierigkeiten verursachen. Was (im Rahmen des Folgenden) kommt als Differenzialdiagnose der akuten Fremdkörperaspiration am wenigsten infrage?

(A)

akute obstruktive Bronchitis

(B)

Asthma bronchiale

(C)

Epiglottitis

(D)

panazinäres Lungenemphysem durch C1-Esterase-Inhibitor-Mangel

(E)

virales Krupp-Syndrom

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Der Notarzt hat den initialen Fremdkörperaspirationsvorgang bei Jens nicht beobachtet. Bei Krankheitsbildern durch Atemwegsfremdkörper kann die Anfangsphase grundsätzlich sehr unterschiedlich ausgeprägt sein; so kommen dramatische Akutphasen, aber auch klinisch stumme Frühphasen vor. Welches Krankheitszeichen kann im Rahmen der Initialsymptomatik der fremdkörperbedingten Atemwegsverlegung beim Kind gegeben sein? Wählen Sie aus dem Folgenden die am wahrscheinlichsten zutreffende Angabe!

(A)

Austin-Flint-Geräusch als Ausdruck einer nichtkritischen aspirationsbedingten Atemwegsstenose

(B)

Biot-Atmung als Zeichen einer milden Atemwegsobstruktion durch weiches organisches Aspirationsmaterial

(C)

kloßige Sprache, die sog. Hot Potato Voice, bei carinanaher trachealer Lokalisation des Aspirats

(D)

thorakale Harrison-Furche durch gesteigerten inspiratorischen Zwerchfellzug

(E)

Zyanose, die nur kurzzeitig vorhanden ist

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Der Notarzt hat im vorliegenden Fall ein dyspnoisches Kind angetroffen. Generell kann sich die Dyspnoe im Kindesalter durch eine Vielzahl von Symptomen und Befunden äußern. Mehrere dieser Dyspnoezeichen sind bei der Inspektion erkennbar. Was (im Rahmen des Folgenden) gehört jedoch am wenigsten zu diesen sichtbaren Zeichen der Dsypnoe?

(A)

Hervortreten der interkostalen Weichteile, inspiratorisch am stärksten ausgeprägt

(B)

juguläre Einziehungen

(C)

nach hinten geneigter Kopf

(D)

Nasenflügeln

(E)

vermehrter Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

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Bei seiner Ankunft hat der Notarzt kein Distanzgeräusch in Form eines inspiratorischen Stridors bei Jens wahrgenommen. Wofür hätte ein auf Distanz hörbarer inspiratorischer Stridor (ohne dabei zusätzlich wahrnehmbaren exspiratorischen Stridor) als Symptom der fremdkörperbedingten Atemwegsverlegung gesprochen? Im Rahmen des Folgenden mit größter Wahrscheinlichkeit für:

(A)

breiige Beschaffenheit des aspirierten Materials

(B)

chronische Fremdkörperaspiration

(C)

im Lumen eines Subsegmentbronchus flottierender Fremdkörper

(D)

Larynxfremdkörper

(E)

poststenotische Pneumonie

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Bei Jens hat der Notarzt keine Manöver zur Lockerung und Entfernung des aspirierten Fremdkörpers durchgeführt. Prinzipiell jedoch können bei hochgradiger akuter fremdkörperbedingter Atemwegsverlegung bestimmte Maßnahmen, die auf die Mobilisation und Exkorporation des soliden Atemwegsfremdkörpers abzielen, für die betroffene Person lebensrettend sein. Was (im Rahmen des Folgenden) gehört zu diesen auf Beseitigung der akuten Obstruktion ausgerichteten Maßnahmen? Vorrangig:

(A)

den Patienten im Zehenstand hüpfen lassen zur Förderung des Aushustens eines Tracheobronchialfremdkörpers

(B)

dosierte Schläge auf den Rücken zwischen die Schulterblätter

(C)

Herbeiführung expektorierender „künstlicher Hustenstöße“ durch Auslösen heftigen Erbrechens

(D)

Mobilisation nach Kocher, d.h. Herausschütteln des tief aspirierten Fremdkörpers durch das Kocher-Manöver

(E)

Rautek-Rettungsgriff zum Hochschleudern des Fremdkörpers aus dem Bronchialbaum in das weitlumigere laryngotracheale „Einröhrensystem“

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Bei Jens sind präklinisch keine Manöver zur Mobilisation und Elimination des aspirierten Fremdkörpers vorgenommen worden. Bei andersartigem Verlauf jedoch kann im Falle dramatischer akuter Atemwegsobstruktion durch einen in den Atemtrakt eingedrungenen festen Fremdkörper unter anderem das Heimlich-Manöver eine effektive Maßnahme zur Beseitigung der unmittelbar lebensbedrohenden Atemwegsverlegung darstellen. Was ist unter diesem Heimlich-Manöver bei Anwendung im Erwachsenenalter vorrangig zu verstehen?

(A)

„blinde“ Fremdkörperextraktion mit der Magill-Zange

(B)

drei bis fünf Valsalva-Pressdruck-Versuche zur Erzielung einer maximalen Bauchpresse mit der Folge der intrathorakalen Druckerhöhung, die den bronchial inhalierten Fremdkörper herausschleudern soll

(C)

dreimaliger kurzer, energischer Krikoiddruck zur Fremdkörper-Expulsion

(D)

fünf kräftige präkordiale Faustschläge zur Expektorierung des Fremdkörpers

(E)

ruckartige manuelle Oberbauchkompressionen

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Auf dem Transport in die Kinderklinik hat Jens bei der Pulsoxymetrie eine pSaO2 von 92 % aufgewiesen. Anhand dieses O2-Sättigungswerts konnte mithilfe der Sauerstoffbindungskurve des Hämoglobins näherungsweise der arterielle Sauerstoffpartialdruck im großen Kreislauf des Jungen abgeschätzt werden. Die Beziehung zwischen Sauerstoffpartialdruck und Hämoglobin-Sauerstoffsättigung im Blut wird generell durch die Hämoglobin-O2-Bindungskurve wiedergegeben. Allgemein können unterschiedliche Faktoren zu einer Verlagerung der Sauerstoffbindungskurve nach rechts oder links führen. Welchem der folgenden Einflussfaktoren wird dabei am ehesten der Effekt der Rechtsverschiebung zugeschrieben?

(A)

Abnahme der Körpertemperatur

(B)

Anstieg des CO2-Partialdrucks im Blut

(C)

Erhöhung des Plasma-pH-Werts

(D)

Hypokapnie

(E)

Verminderung der erythrozytären 2,3-Bisphosphoglyzerat-Konzentration

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Im vorliegenden Fall hat sich der Notarzt − während des Patiententransports − zur Sauerstoffgabe über eine locker vorgehaltene Maske entschieden. Bei anderer Beschaffenheit und ungünstigerer Lokalisation des Aspirates hätte die Fremdkörperaspiration bei Jens jedoch zu einem so schwerwiegenden Krankheitsbild führen können, dass der Notarzt wegen erheblicher respiratorischer Insuffizienz die Indikation zur altersadaptierten Maske-Beutel-Beatmung mit zusätzlicher Sauerstoffapplikation gestellt hätte; hierzu wäre dann ein Beatmungsbeutel mit Sauerstoffanschluss und Sauerstoff-Demand-Ventil zum Einsatz gelangt. Durch die zusätzliche Sauerstoffzufuhr bei einer solchen manuellen BeutelMaske-Beatmung soll vornehmlich welche Beatmungsgröße direkt gesteigert werden? Vorrangig geht es um die unmittelbare

(A)

Anhebung des Extrinsic-PEEP

(B)

Erhöhung der FiO2

(C)

Steigerung der Beatmungsfrequenz AF

(D)

Vergrößerung des Tidalvolumens VT (Beatmungshubs)

(E)

Verlängerung der Inspirationszeit TI

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Auf dem Transport in die Zielklinik ist Jens zur Sauerstoffzufuhr eine O2-Maske locker vor Mund und Nase gehalten worden. Bei dem dreijährigen Jungen hätte ein andersartiges, schwerwiegenderes Fremdkörperaspirationsereignis jedoch zu einer so erheblichen Atemwegsverlegung führen können, dass sich der Notarzt für die Durchführung einer manuellen Maske-Beutel-Beatmung entschieden hätte. Bei einer solchen Maskenbeatmung von Kleinkindern kommt auch der sog. C-Griff zur Anwendung. Welchem Zweck dient dieser Handgriff? Im Rahmen des Folgenden hauptsächlich dem/der

(A)

Anheben der kindlichen Halswirbelsäule durch die nicht den Beatmungsbeutel bedienende Hand

(B)

dichten Sitz der Maske auf dem Gesicht des Kindes

(C)

Herstellung einer stabilen Kopf-Tieflage des Kindes

(D)

maximalen Reklination des kindlichen Kopfes

(E)

Regurgitationsprophylaxe beim Kind

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Zu den Krankheitszeichen der Fremdkörperaspiration, die bei Jens stattgefunden hat, gehörte eine Tachykardie. Bei einer ernsteren Ausprägung der akuten Luftwegsverlegung durch ein stärker obstruierendes Cashew-Kern-Stück hätte es bei Jens während des Transports im Notarztwagen jedoch zu einer Bradykardie kommen können. Wodurch (im Rahmen des Folgenden) wäre diese Bradykardie bei Jens dann am wahrscheinlichsten verursacht gewesen? Durch

(A)

eine bedrohliche Hypoxie

(B)

eine foudroyante Pneumonie in den abhängigen Lungensegmenten

(C)

einen anteromedialen Pneumothorax, der infolge eines fremdkörperbedingten Luftlecks entstanden wäre

(D)

eine toxische Hyperoxie, die von einer übersteigerten (übertherapeutischen) O2Gabe per Beatmungsmaske hergerührt hätte

(E)

ein kompressives Mediastinalemphysem, das von einem ins Mediastinum perforierenden Cashew-Nuss-Fragment ausgelöst worden wäre

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Bei Jens hätte unter anderen Voraussetzungen eine fremdkörperbedingte Atemwegsblockade mit so gravierender respiratorischer Insuffizienz entstehen können, dass letztendlich die präklinische Intubation und Beatmung durch den Notarzt erforderlich gewesen wäre. Generell ist für die künstliche Beatmung unter endotrachealer Intubation im Kindesalter die richtige, altersgemäße Tubuswahl von besonderer Bedeutung. Welche der folgenden Angaben zur Auswahl pädiatrischer Endotrachealtuben für die Beatmung trifft am wahrscheinlichsten zu?

(A)

Atemwegstubus der 1. Wahl für die nasotracheale Intubation ist der GuedelTubus.

(B)

Das Lumen, also der quere Innendurchmesser, des Tubus für die Notfallintubation hat mindestens so groß zu sein, wie das kindliche Daumen-Grundglied dick ist.

(C)

Der kindliche Kleinfinger kann dem Arzt bei der Wahl der Tubusgröße oft helfen.

(D)

Die Tubuslänge sollte so gewählt werden, dass die Tubusspitze bei korrekter Tubuseinführtiefe (Intubationstiefe) distal in der Rima glottidis endet.

(E)

Für die orotracheale Intubation ist vorrangig der Wendl-Tubus indiziert.

59

Die Röntgenthoraxaufnahmen in In- und Exspiration haben bei Jens typische Sekundärzeichen seiner Fremdkörperaspiration gezeigt. Die (einseitige) Ventilstenose im Hauptbronchus infolge der Aspiration eines soliden Fremdkörpers kann generell mit mehreren Röntgenzeichen auf konventionellen Thoraxübersichtsaufnahmen zum Ausdruck kommen. Was ist in diesem Zusammenhang jedoch am wenigsten zu erwarten (ipsilateral = auf der Seite des Fremdkörpers)?

(A)

extralobäre Lungensequestration durch obturierenden Fremdkörper

(B)

Mediastinalverschiebung zur Gegenseite

(C)

vermehrte Strahlentransparenz im Bereich des ipsilateralen Lungenflügels

(D)

verminderte Lungengefäßzeichnung ipsilateral

(E)

Zwerchfelltiefstand ipsilateral

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- 36 -

60

Bei Jens ist die Bronchuslichtung durch den Fremdkörper nur teilweise verlegt gewesen und es hat sich ein Bronchoventilmechanismus entwickelt. Unter anderen Bedingungen kann der in das Bronchialsystem aspirierte solide Fremdkörper jedoch einen völligen Verschluss des betroffenen Bronchiallumens während des ganzen Atemzyklus hervorrufen; diese komplette bronchiale Obstruktion unterscheidet sich im Verlauf auch röntgenologisch von der eine bronchiale Ventilstenose bewirkenden Teilverlegung. Welche pathologische Veränderung kommt bei derartiger fremdkörperbedingter kompletter Obstruktion im bronchialen Atemweg auf konventionellen Röntgenthoraxübersichtsaufnahmen zur Darstellung? Im Rahmen des Folgenden am wahrscheinlichsten:

(A)

Atelektase

(B)

pseudodiaphragmatische Kontur durch reaktiven subpulmonalen Pleuraerguss auf der von der Bronchusverstopfung betroffenen Seite

(C)

pulmonale Überblähung distal des eingeklemmten Fremdkörpers, d.h. rapide zunehmendes postobstruktives Air Trapping

(D)

radiologisches Vakuumphänomen durch distal der Atemwegsblockade gefangene Luft

(E)

Targetzeichen, also ein pathologisches Kokardenphänomen als Zeichen der reaktiven bronchialen Schleimhautschwellung an der Stelle der Lumeneinengung

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61

Im vorliegenden Fall von Fremdkörperaspiration konnte der Notarzt seinen kleinen Patienten nach problemloser präklinischer Versorgung zur zeitgerechten bronchoskopischen Fremdkörperextraktion an die Klinik übergeben. Mit einer wesentlich ungünstigeren Fremdkörperaspirationssituation wäre der Notarzt jedoch beim folgenden Fall von Fremdkörpermigration konfrontiert gewesen: Der Notarzt trifft eine Frau mit aspiriertem Trachealfremdkörper an. Am Anfang des 25-minütigen Transports unter notärztlicher Begleitung zum nächsten geeigneten Krankenhaus verlagert sich der solide Fremdkörper nach einem Hustenstoß unglücklicherweise so, dass aus der bisherigen, partiellen Tracheaobstruktion akut eine tiefsitzende Totalverlegung der Trachea entsteht; dieser tracheal dislozierte und dann dort umklammerte Fremdkörper lässt sich präklinisch weder aus dem Körper entfernen noch in Richtung Kopf mobilisieren und auch nicht in Fragmente zerteilen. Für welche notärztliche Maßnahme hätte in diesem Fall von fremdkörperbedingter Totalobstruktion eine vitale Indikation bestanden? Im Rahmen des Folgenden am ehesten für den Versuch,

(A)

den Fremdkörper mittels Endotrachealtubus in einen Hauptbronchus vorzuschieben, um den kontralateralen Lungenflügel freizugeben

(B)

die Patientin über eine Nadel-Krikothyrotomie mit proximaler Jet-Ventilation zu beatmen

(C)

einen Intubationsführungsstab, der hierzu „blind“ und ohne Endotrachealtubus intratracheal eingeführt wird, zwischen der Luftröhrenwand und dem verkanteten blockierenden Aspirat vorzupressen, sodass nach dem anschließenden Herausziehen des Führungsstabes eine Öffnung für die Atemluftpassage verbleibt

(D)

mit dem Tamponadeballon einer Ösophaguskompressionssonde die mobile elastische Trachea vom Ösophagus aus mehrfach kurzfristig gegen die Umgebung zu verschieben und dadurch den Fremdkörper in dem biegsamen, zurückfedernden trachealen „Rohr“ zu lockern bzw. die Atemwegsverlegung zu lösen

(E)

über eine Notfallkoniotomie eine Luftinsufflation am Fremdkörper vorbei mit hohem Beatmungsdruck zu erzwingen

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62

Jens hat als ansonsten gesundes Kind eine akzidentelle Fremdkörperaspiration erlitten; eine aspirationsbegünstigende Vorerkrankung wie z.B. ein prädisponierendes neurologisches Grundleiden lag bei ihm nicht vor. In anders gelagerten Fällen treten Aspirationen bei Personen auf, die durch vorbestehende krankheitsbedingte Schluckstörungen hierfür besonders gefährdet sind. Zu diesen Krankheitsbildern mit Schluckstörungen, die das Risiko für das Auftreten von Aspirationen in den Luftwegen steigern, zählt im Erwachsenenalter beispielsweise das Idiopathische Parkinson-Syndrom. Was (im Rahmen des Folgenden) gehört bei Erwachsenen jedoch am wenigsten in die Reihe dieser Krankheiten mit Schluckstörungen und daraus resultierender erhöhter Aspirationsgefahr?

(A)

Amyotroph(isch)e Lateralsklerose

(B)

Guillain-Barré-Syndrom

(C)

Meralgia paraesthetica

(D)

Myasthenia gravis

(E)

Wallenberg-Syndrom

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Fallstudie Nr. II Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 63 bis 77. Das männliche Neugeborene Paul wird am 2. Lebenstag wegen einer deutlichen Erhöhung des CRP im Serum auf die Neugeborenenstation einer Kinderklinik verlegt.

Beim Neugeborenen-Screening auf angeborene Stoffwechselerkrankungen und Endokrinopathien sind alle Ergebnisse im Normbereich.

Anamnese Paul ist das zweite Kind aus dritter Schwangerschaft einer 29-jährigen Mutter, das in der 37 + 2 Schwangerschaftswoche durch primäre Sectio caesarea im Krankenhaus geboren wurde. Geburtsgewicht 2 200 g (P 3 %); Länge 48 cm (P 10−25 %); Kopfumfang 31 cm (P < 3 %).

Verlauf Nach Entnahme von Blutkulturen wird bei Paul aufgrund der Neugeboreneninfektion mit einer intravenösen antibiotischen Therapie (Ampicillin und Gentamicin) begonnen. Bei stetig fallenden Entzündungswerten kann nach 5 Tagen diese Therapie beendet werden. In der Blutkultur sind keine Keime oder Pilze anzüchtbar.

Indikationen zur primären Sectio caesarea waren ein Amnioninfektionssyndrom der Mutter und ein pathologisches CTG mit fetalem Disstress. Es fiel ein dickflüssiges und grünes Fruchtwasser auf. Bei bekannter Vorgeschichte wurde die Kinderklinik informiert und es erfolgte die Verlegung des Neugeborenen. Die körperliche Untersuchung des Neugeborenen bei Aufnahme auf die Neugeborenenstation ergibt folgendes Bild: Reifes, männliches Neugeborenes, keine äußeren Fehlbildungen; guter Tonus; mäßig zittrig; nicht berührungsempfindlich; nicht hyperexzitabel; transkutane Sauerstoffsättigung 100 %. Die bei der Aufnahme durchgeführten Blutuntersuchungen (I) ergeben folgende Befunde (am 2. Lebenstag): Leukozyten 14 500/µL Erythrozyten 5,7/pL Hämoglobin 209 g/L Hämatokrit 0,60 Thrombozyten 94/nL Bilirubin, gesamt 7,0 mg/dL CRP 20,5 mg/L Blutgruppe: A Rh positiv Elektrolyte im Normbereich, Gerinnungsparameter unauffällig Kontrolle der Thrombozyten am 3. Lebenstag: 45/nL Am 3. Lebenstag wird bei Paul eine Schädelsonographie durchgeführt: Cavum septi pellucidi. Kein Anhalt für eine Mittellinienstörung, eine Liquorzirkulationsstörung oder eine intrakranielle Blutung.

Wegen einer anfänglichen Hypoglykämie werden bei Paul vor den Mahlzeiten die Blutzuckerwerte kontrolliert. Diese ergeben bei den Messungen keine Auffälligkeiten und liegen im Normbereich. Bei der venösen Blutentnahme am 3. Lebenstag zeigt sich ein Thrombozytenwert von 45/nL. Die anschließenden Messungen zeigen ansteigende Thrombozytenwerte. Aufgrund anfänglicher Temperaturinstabilität liegt Paul bis zum 5. Lebenstag im Wärmebettchen. Respiratorisch und kardiologisch zeigen sich bei der Monitorüberwachung keine Auffälligkeiten. Der Nahrungsaufbau gestaltet sich komplikationslos mit Muttermilch. Am 7. Lebenstag wird Paul in gutem Allgemeinzustand entlassen. Zehn Tage später stellt die Mutter Paul in der kinderärztlichen Ambulanz der Klinik vor, da er eine deutliche Gelbfärbung der Haut zeigt. Auf Nachfrage berichtet die Mutter über „komisch aussehende“ helle Stühle (siehe Abbildung Nr. 14 der Bildbeilage) und dunklen Urin. Paul wird zur Abklärung der Diagnose Icterus prolongatus erneut stationär aufgenommen. Außer dem deutlichen Haut- und Sklerenikterus sowie einer palpatorisch leicht vergrößerten Leber finden sich bei der Aufnahmeuntersuchung keine weiteren Auffälligkeiten. Die Labordiagnostik bei erneuter Klinikaufnahme (II) ergibt u.a. folgende Werte: Leukozyten 8 200/µL Erythrozyten 4,7/pL Hämoglobin 160 g/L

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- 41 Hämatokrit 0,49 Thrombozyten 189/nL Bilirubin, gesamt 9,6 mg/dL Bilirubin, direkt 6,9 mg/dL Harnsäure 1,6 mg/dL LDH 325 U/L AST 140 U/L ALT 96 U/L γ-GT 138 U/L AP 633 U/L Ferritin 202 µg/L (Referenzbereich: 150−450 µg/L) AFP 30 246 µg/L (im Referenzbereich) TSH 1,67 mU/L Thyroxin, gesamt (T4) 110 µg/L Thyroxin, freies (fT4) 19 ng/L Triiodthyronin, gesamt (T3) 1,41 µg/L Gerinnungsparameter unauffällig Die serologischen Untersuchungen auf konnatale Infektionen sowie die weitere Diagnostik genetisch bedingter Lebererkrankungen, die nicht durch das Neugeborenenscreening erfasst werden, ergeben keine pathologischen Befunde. Die nun durchgeführte Abdomensonographie erbringt folgendes Ergebnis: Keine freie abdominelle Flüssigkeit, Gallenblase nicht erkennbar. Leichte Hepatomegalie. Darm und Milz unauffällig. Nierenvolumen rechts 13 mL und links 8 mL, ohne Harntransportstörungen.

Echokardiographie Regelrechte Herzgröße, intaktes Ventrikelseptum, offener Ductus arteriosus (PDA), offenes Foramen ovale. Normale diastolische und systolische Funktion beider Ventrikel. Keine RVOTO oder LVOTO (rechts- und linksventrikuläre Ausflusstraktobstruktion). Gute Herzfunktion. Schädelsonographie Noch etwas unreife Gyrierung und leichte Echogenitätserhöhung beidseits periventrikulär. Sonst keine Auffälligkeiten des Hirnparenchyms. Ventrikelsystem mittelständig, sehr schmale liquorführende Räume. Therapie und Verlauf Die Blutuntersuchungen zeigen erhöhte Transaminasen, eine Cholestase und eine erhöhte alkalische Phosphatase; die Gerinnung stellt sich unauffällig dar. In der Abdomensonographie sind bis auf eine nicht erkennbare Gallenblase keine Auffälligkeiten zu erkennen. Aufgrund der bisherigen Untersuchungsergebnisse können Stoffwechselkrankheiten und konnatale Infektionen bei Paul ausgeschlossen werden. Im weiteren Verlauf der Diagnostik bestätigt sich der Verdacht auf eine extrahepatische Gallengangatresie. Zu weiterführenden Untersuchungen (Leberbiopsie) sowie einer schnellen Einleitung einer Therapie wird Paul unverzüglich an eine größere Kinderklinik überwiesen.

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- 42 -

63

Welche der folgenden Diagnosen traf für Paul zum Zeitpunkt seiner Geburt am ehesten zu?

(A)

hypotrophes Frühgeborenes

(B)

eutrophes Frühgeborenes

(C)

hypotrophes Neugeborenes

(D)

eutrophes Neugeborenes

(E)

hypertrophes Neugeborenes

64

Die Neugeboreneninfektion trat bei Paul infolge eines Amnioninfektionssyndroms der Mutter auf, aufgrund dessen eine primäre Sectio caesarea durchgeführt wurde. Zu den Kriterien für die Diagnose eines Amnioninfektionssyndroms gehört am wenigsten:

(A)

Abgang von übel riechendem, grünem Fruchtwasser

(B)

Erhöhung von CRP und Leukozyten bei der Mutter

(C)

febrile Temperatur bei der Mutter

(D)

intrauterine Wachstumsretardierung (Sonographiebefund)

(E)

pathologisches CTG (kindliche Tachykardie)

65

Bei der Neugeboreneninfektion von Paul handelt es sich um eine sog. Frühinfektion (early onset), da sie sich innerhalb der ersten drei Lebenstage entwickelt hat. Welches ist der am häufigsten auftretende Erreger von Neugeborenenfrühinfektionen?

(A)

Candida albicans

(B)

Listeria monozytogenes

(C)

Pseudomonas aeruginosa

(D)

Staphylococcus haemolyticus

(E)

Streptococcus agalactiae

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- 43 -

66

Paul wurde von seiner Mutter wegen einer deutlichen Gelbfärbung der Haut und dem in der Abbildung Nr. 14 der Bildbeilage dargestellten entfärbten Stuhl in der kinderärztlichen Ambulanz vorgestellt. Für welche der folgenden Krankheiten, die mit einem Icterus prolongatus einhergehen können, ist dieser Stuhlbefund am wenigsten typisch?

(A)

α1-Antitrypsinmangel

(B)

konnatale CMV-Infektion

(C)

konnatale Hypothyreose

(D)

neonatale „idiopathische“ Hepatitis

(E)

progressive familiäre intrahepatische Cholestase (PFIC) z.B. M. Byler

67

Paul wurde zur Abklärung des Icterus prolongatus erneut in die Kinderklinik aufgenommen. Aufgrund der Ergebnisse der dort durchgeführten Blutuntersuchungen zur Differenzialdiagnostik des Ikterus konnten die Erkrankungen, bei denen eine indirekte Hyperbilirubinämie im Vordergrund steht, weitestgehend ausgeschlossen werden. Welche der folgenden Erkrankungen ist am wenigsten durch eine indirekte Hyperbilirubinämie gekennzeichnet?

(A)

Cholelithiasis

(B)

Crigler-Najjar-Syndrom (Mangel an Bilirubin-UDP-Glucuronyltransferase)

(C)

Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

(D)

hämolytische Anämie (hereditäre Sphärozytose)

(E)

M. haemolyticus neonatorum (AB0-Inkompatibilität)

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68

Bei den Erkrankungen mit einer ausgeprägten indirekten Hyperbilirubinämie, die bei Paul ausgeschlossen wurden, besteht die Gefahr der Entwicklung einer Bilirubinenzephalopathie. Um diese schwere Komplikation zu vermeiden, wird zur Senkung des Bilirubinspiegels im Plasma eine Fototherapie bzw. Austauschtransfusion durchgeführt. Welche der folgenden Aussagen zur Fototherapie trifft am meisten zu?

(A)

Bei der Fototherapie wird Blaulicht mit einer Wellenlänge von 420−480 nm verwendet.

(B)

Blaulicht hat die Fähigkeit, das in der Haut abgelagerte Bilirubin durch Photooxidation an Glukuronsäure zu konjugieren.

(C)

Vor Beginn der Therapie ist ein Abstillen des Kindes indiziert.

(D)

Wegen der Gefahr unerwünschter Nebenwirkungen dürfen nur kleine Hautareale bestrahlt werden.

(E)

Wirksamer Anteil des verwendeten Lichtes sind die UVA-Strahlen.

69

Welche der folgenden Stoffwechselerkrankungen konnte bei Paul als mögliche Ursache des Icterus prolongatus bereits durch das am 3. Lebenstag durchgeführte Neugeborenenscreening am wahrscheinlichsten ausgeschlossen werden?

(A)

Glykogenose Typ I

(B)

hereditäre Fruktoseintoleranz

(C)

klassische Galaktosämie

(D)

neonatale Hämochromatose

(E)

zystische Fibrose

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- 45 -

70

Nachdem Stoffwechselerkrankungen (Neugeborenenscreening) und konnatale Infektionen als Ursache des Icterus prolongatus bei Paul ausgeschlossen werden konnten, wurde bei ihm im Rahmen der erweiterten Diagnostik des Icterus prolongatus eine zusätzliche Laboruntersuchung durchgeführt. Worum handelt es sich dabei am ehesten?

(A)

Bestimmung der Schilddrüsenautoantikörper

(B)

Bestimmung von α1-Antitrypsin

(C)

Glukosetoleranztest

(D)

Harnstoff-Bestimmung

(E)

indirekter Coombs-Test

71

Der Verdacht auf eine extrahepatische Gallengangatresie erhärtete sich bei Paul aufgrund verschiedener laborchemischer bzw. klinischer Befunde. Welches/welcher der folgenden Symptome/Befunde gehört am wenigsten zu dem typischen Bild dieser Krankheit?

(A)

acholischer Stuhl

(B)

direkte Hyperbilirubinämie

(C)

dunkler Urin

(D)

Hepatomegalie

(E)

Thrombozytopenie

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- 46 -

72

Eine wichtige Differenzialdiagnose zu der bei Paul diagnostizierten extrahepatischen Gallengangatresie stellt das Alagille-Syndrom (intrahepatische Gallenganghypoplasie) dar. Diese autosomal-dominant vererbte Erkrankung geht neben einer Cholestase mit mindestens zwei extrahepatischen Merkmalen einher. Welche der folgenden extrahepatischen Manifestationen gehört am wenigsten zu dieser Erkrankung?

(A)

Augenfehlbildung (Embryotoxon posterior)

(B)

Gesichtsdysmorphie (Facies)

(C)

Herzvitium (periphere Pulmonalstenosen)

(D)

Hüftgelenkdysplasie/Hüftgelenkluxation

(E)

Skelettanomalien (Schmetterlingswirbelkörper)

73

Abbildung Nr. 15 der Bildbeilage gibt die sonographische Darstellung der Gallenblase und Gallenwege eines anderen Neugeborenen wieder. Darauf ist mit Pfeil eine wichtige Differenzialdiagnose der extrahepatischen Cholestase markiert (Anmerkung: Mit x ist die V. cava inferior bezeichnet). Worum handelt es sich bei dieser Differenzialdiagnose am wahrscheinlichsten?

(A)

Cholangiolithiasis

(B)

Choledochuszyste

(C)

Cholezystitis

(D)

Gallengangdysplasie (Caroli-Syndrom)

(E)

Gallengangtumor

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- 47 -

74

Am ersten Lebenstag wurden Paul prophylaktisch 2 mg Vitamin K oral verabreicht (1. Gabe). Welcher der folgenden Krankheiten kann damit am wahrscheinlichsten vorgebeugt werden?

(A)

megaloblastäre Anämie

(B)

M. haemorrhagicus neonatorum

(C)

Muskelschwäche

(D)

Rachitis

(E)

Skorbut

75

Auf Abbildung Nr. 16 der Bildbeilage ist der histologische Befund des bei der Leberbiopsie von Paul erhaltenen Gewebes in Hämatoxylin-Eosin-Färbung dargestellt. Das Präparat (in 3 verschiedenen Vergrößerungen) zeigt ein für eine extrahepatische Gallengangatresie charakteristisches Bild. Welche(r) der folgenden Strukturen/Befunde sind darauf am wenigsten zu erkennen?

(A)

Gallengangproliferate

(B)

intrakanalikuläre Cholestase

(C)

Lebersinusoide

(D)

Mottenfraßnekrosen

(E)

periportale Fibrose

76

Nach Sicherung der Diagnose „extrahepatische Gallengangatresie“ durch eine Leberbiopsie wird bei Paul unverzüglich mit der Behandlung begonnen. Welche der folgenden Maßnahmen ist zur Therapie dieser Erkrankung im frühen Säuglingsalter am ehesten indiziert?

(A)

Cholezystektomie

(B)

Enzyminduktion mit Phenobarbital

(C)

Hepatoportojejunostomie nach Kasai

(D)

konservative Therapie mit Diät, Cholestyramin und Statin

(E)

Leberresektion

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77

Bei Paul konnte die Diagnose „extrahepatische Gallengangatresie“ in der dritten Lebenswoche gestellt und eine sofortige Therapiemaßnahme eingeleitet werden. Mit welcher schweren Komplikation muss am wahrscheinlichsten gerechnet werden, wenn die Erkrankung nicht innerhalb der ersten 6−8 Lebenswochen behandelt wird?

(A)

biliäre Zirrhose

(B)

intrakranielle Blutungen

(C)

Kernikterus

(D)

Lungenemphysem

(E)

mentale Retardierung

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- 49 -

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Fallstudie Nr. III Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 78 bis 92. Der 9-jährige Marcel S. kommt in Begleitung seiner Mutter zur Aufnahme in eine Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Er hat wegen erheblicher Verhaltensauffälligkeiten schon seit Langem Probleme in der Schule, sodass seine Kinderärztin jetzt eine stationäre Diagnostik empfohlen hat. Marcel besucht die 3. Klasse einer Grundschule und kommt dort mit den Leistungsanforderungen zurecht. Nach Auskunft der Mutter ist er aber nicht bereit oder fähig, sich in die Klassengemeinschaft einzufügen. Deshalb habe er auch keine Freunde in der Schule oder in der Nachbarschaft, was ihm allerdings nichts auszumachen scheine. Manchmal reagiere er gar nicht auf die Ansprache anderer Menschen. Besonders ärgerlich für Lehrer und Familie sei seine fehlende Flexibilität; so beharre er stur auf der wörtlichen Befolgung einmal aufgestellter Regeln. Kürzlich sei beispielsweise zu Beginn eines Aufenthalts seiner Schulklasse in einem Landschulheim die Anweisung gegeben worden, dass die Kinder während ihrer Freizeit im Haus zu spielen hätten (womit gemeint gewesen sei, dass sie nicht von sich aus hinauslaufen sollten). Daraufhin habe sich Marcel am nächsten Tag geweigert, an einer gemeinsamen Wanderung teilzunehmen, und man habe ihn nach einem großen Geschrei in der Obhut des Herbergsvaters zurücklassen müssen. Zu Hause verbringe er viel Zeit mit Büchern über Pflanzen und Lexika. Zum Malen und Basteln habe er wenig Lust und sei dabei auch recht unbeholfen. Zur Anamnese gibt Frau S. an, dass Marcel körperlich − abgesehen von einer „empfindlichen Haut“ und einem Heuschnupfen durch Gräserpollenallergie − gesund sei. Die frühkindliche Entwicklung des Jungen sei im Wesentlichen normal verlaufen. Im Kindergarten habe er anfangs gehäufte Infekte gehabt, die öfters mit Antibiotika hätten behandelt werden müssen. Von den Erzieherinnen sei sie darauf aufmerksam gemacht worden, dass Marcel meist allein vor sich hin gespielt habe und oft ärgerlich geworden sei, wenn jemand die vorgesehenen Abläufe gestört habe. Er habe nur zu einem einzigen Mädchen Kontakt gehabt, das sich

auf seine Eigenheiten habe einstellen können. In der Schule habe sich Marcel von Anfang an schwer einordnen können. Unter der Verdachtsdiagnose einer hyperkinetischen Störung (ADHS) sei er ein Jahr lang mit Ri®

talin (Methylphenidat) behandelt worden, was nicht zu einer wesentlichen Änderung seines Verhaltens geführt habe. Marcel hat einen 7-jährigen Bruder; die Geschwister können nach Auskunft der Mutter nur wenig miteinander anfangen. Da der Vater beruflich als selbständiger Kaufmann sehr eingespannt sei, müsse Frau S. die Jungen praktisch allein erziehen. Sie wirkt erschöpft und bestätigt auf Nachfrage, dass sie sich überlastet fühle; trotzdem versuche sie, den Kindern soviel Zuwendung zu geben wie nur irgend möglich. Bei der Aufnahmeuntersuchung des Kindes zeigt sich ein körperlich altersentsprechend entwickelter Junge. Er wiegt 29 kg bei einer Größe von 135 cm (BMI 15,9 kg/m2). Die Haut des Jungen ist sehr trocken mit teils lichenifizierten Beugen. Im Gesicht finden sich die auf Abbildung Nr. 13 der Bildbeilage dargestellten Veränderungen, die nach Angabe der Mutter innerhalb der letzten Monate entstanden sind. Im Übrigen ergibt die orientierende pädiatrische Untersuchung regelrechte Befunde. Bei der neurologischen Untersuchung fällt eine leicht erschwerte Koordination der Bewegungen auf, die sich beim FingerNase-Versuch, beim Zehengang und beim monopedalen Stehen bemerkbar macht; die assoziativen Mitbewegungen sind sehr ausgeprägt. Das Hörvermögen ist klinisch unauffällig. Augenbeschwerden werden von Marcel auf Befragen verneint. Fern- und Nahvisus des Jungen sind (bei Prüfung mit Optotypenreihen) ohne Brille jederseits auf ca. 0,63 reduziert, mit der Brille des Kindes auf 1,0 korrigiert. Stellung und Motilität der Augen sind regelrecht mit unauffälligen Folgebewegungen. Während der gesamten Vorstellung hält Marcel keinen Blickkontakt. Er sitzt ruhig an seinem Platz und antwortet bereitwillig

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- 51 und in korrektem Deutsch, aber monoton und förmlich auf Fragen. Er lächelt nicht und reagiert auch nicht auf Lächeln. Ein Rapport ist kaum herstellbar. Kurz nach der Aufnahme des Kindes werden Leistungstests durchgeführt. Die Testergebnisse lassen ein Begabungsniveau im oberen Durchschnittsbereich der Altersnorm erkennen (gemessen mit dem HAWIK III). Dabei werden z.T. eigenwillige Züge fassbar. Stärken zeigt Marcel bei Aufgaben zur Gestaltverarbeitung geometrischer Formen, beim abstrakt-logischen Denken, in sprachlichen Kategorien und bei der visuellen Wahrnehmung und Urteilsfindung. Deutlich überdurchschnittlich fallen die Testwerte bei Aufgaben zur grundlegenden Denkfähigkeit in sprachfreier Form aus. Lese- und Rechtschreibleistung liegen im unteren bzw. mittleren Durchschnittsbereich. Die Schrift ist dabei grob und ungelenk. Auch während der Testdurchführung ist Marcel im Ausdruck affektarm und am Kontakt mit dem Untersucher kaum interessiert. Einige apparative Untersuchungen ergeben die folgenden Befunde: Orientierende Blutuntersuchungen zeigen ein unauffälliges kleines Blutbild und im Differenzialblutbild eine Eosinophilie von 10 %. Elektrolyte, Leber-, Nierenwerte und Schilddrüsenhormonkonzentrationen sind regelrecht. Die Ergebnisse einer EEG-Ableitung liegen im altersentsprechenden Normalbereich. Eine Magnetresonanztomographie des Schädels (nativ) zeigt rechtsseitig ein etwas vergrößertes Temporalhorn bei ansonsten unauffälligen Befunden. Aufgrund der festgestellten Störungsmerkmale folgt eine spezielle Autismusdiagnostik: Mit der Mutter wird das Autismusdiagnostische Interview (ADI-R) geführt. Demnach ist Marcels Verhalten hinsichtlich der sozialen Interaktion deutlich auffällig; besonders gestört ist dabei seine Fähigkeit, nichtverbales Verhalten zur Regulation sozialer Interaktion zu verwenden. Auch im Bereich der Kommunikation und Sprache liegt sein

Verhalten nach entsprechender Kodierung außerhalb des Referenzbereiches. Bei Marcel selbst kommt eine Autismusdiagnostische Beobachtungsskala (Autism Diagnostic Observation Schedule, ADOS) zur Anwendung; dabei wird das Modul 3 für Kinder mit fließender Sprache eingesetzt. Marcel erfüllt im Bereich der sozialen Interaktion und der Kommunikation die Kriterien eines autistischen Syndroms. Aus der Gesamtschau aller Symptome und Befunde ergibt sich die Diagnose eines Asperger-Syndroms. Die stationäre Behandlung des Jungen erfolgt in einer Gruppe von insgesamt fünf Kindern zwischen 6 und 11 Jahren. Sie umfasst Einzeltherapie, Gruppengespräche, Ergotherapie und eine hauseigene Klinikschule. Mit der Mutter werden wöchentlich begleitende Gespräche geführt. Marcel verhält sich auf der Station vorwiegend zurückgezogen, nimmt aber an den vorgesehenen Aktivitäten teil. Er ist stark fixiert auf eigene Vorstellungen und Gewohnheiten und reagiert zu Beginn mit lautem Schreien, wenn er neue Regeln einhalten soll, z.B. nicht gleich vom Tisch aufstehen darf, nachdem er seine Mahlzeit beendet hat. Beim Zähneputzen und Waschen braucht er Unterstützung. Er nimmt von sich aus keinen Kontakt zu Mitpatienten auf, orientiert sich nur wenig an deren Verhalten und zeigt kaum Empathie; so integriert er sich nicht in die Gruppe der etwa Gleichaltrigen. Auch in der Klinik zeigt er ein besonderes Interesse an Pflanzen und außergewöhnliche Kenntnisse zu diesem Thema. Marcel reagiert relativ gut auf eine angemessene psychotherapeutische Behandlung. So gelingt es, sein Sozialverhalten bezüglich des Tagesablaufs ebenso wie die Kontaktaufnahme zu anderen zu verbessern. Eine medikamentöse Behandlung erweist sich bis auf Weiteres als nicht erforderlich. Nach 6 Wochen wird Marcel in ambulante Weiterbehandlung entlassen. Um eine weitere intensive Förderung des Jungen zu gewährleisten, wird u.a. ein Platz in einem heilpädagogischen Hort für ihn organisiert. Mit Frau S. wird über die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Gewährung von Sozialleistungen gesprochen. Es wird ihr weitere erziehungsberateM21AH11

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- 52 rische Unterstützung vermittelt. Im Arztbrief an die einweisende Kinderärztin werden auch die Zusatzdiagnosen dokumentiert und mit einer Empfehlung zur Vorstellung des Jungen bei einem Facharzt für Derma-

tologie und Allergologie verbunden. Marcels Entwicklung soll nach 9 bis 12 Monaten einer kinderpsychiatrischen Verlaufsdiagnostik unterzogen werden.

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- 53 -

78

Bei Marcels Aufnahme in die kinderpsychiatrische Klinik schildert seine Mutter im Gespräch mit der aufnehmenden Ärztin einige typische Aspekte seines Verhaltens. Welche der folgenden Angaben gehört am wenigsten wahrscheinlich zu ihrer wahrheitsgemäßen Darstellung?

(A)

Er hat keinen Sinn für Humor.

(B)

Er hat keinen Sinn für Rollenspiele („So-tun-als-ob“-Spiele).

(C)

Er merkt nicht, wenn er andere verletzt hat und sich entschuldigen müsste.

(D)

Manchmal ist er auch sehr kontaktfreudig und spielt gern mit Gleichaltrigen.

(E)

Manchmal verwendet er eigene, für andere unverständliche Begriffe.

79

Das in der Vorgeschichte bei Marcel zur Behandlung der hyperkinetischen Störung eingesetzte Pharmakon wirkt primär am ehesten als

(A)

GABAA-Agonist

(B)

indirektes Sympathomimetikum

(C)

Partialagonist am µ-Opioidrezeptor

(D)

peripheres Alpha-Sympatholytikum

(E)

selektiver Serotonin-Rückaufnahmehemmer (SSRI)

80

Bezüglich der bei Marcel in der Klinik festgestellten motorischen Auffälligkeiten gilt am ehesten welche der folgenden Angaben?

(A)

Die beschriebenen Auffälligkeiten haben nichts mit autistischen Störungen zu tun.

(B)

Die beschriebenen Auffälligkeiten machen eine besonders sorgfältige differenzialdiagnostische Untersuchung des Kindes auf ein Rett-Syndrom erforderlich.

(C)

Die beschriebenen Auffälligkeiten sind so charakteristisch für ein KannerSyndrom, dass sie hier für eine kombinierte Entwicklungsstörung sprechen.

(D)

Eine motorische Ungeschicklichkeit ist typisch für die hier laut Fallbericht diagnostizierte Entwicklungsstörung.

(E)

Motorische Einschränkungen bei entwicklungsgestörten Kindern sind fast immer die Folge einer heimlichen Medikamentengabe durch die Eltern.

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- 54 -

81

Die auf Abbildung Nr. 13 der Bildbeilage dargestellten Hautveränderungen des Kindes sind am wahrscheinlichsten bedingt durch

(A)

Artefakthandlungen an gesunder Haut infolge eines Dermatozoenwahns

(B)

eine Acne infantum

(C)

eine Störung des Transferase-Defekt)

(D)

Infektion mit einem Pockenvirus (Molluscum-contagiosum-Virus)

(E)

Infektion mit Malassezia furfur (Pityrosporum ovale)

82

Welche der folgenden Störungen der Sehfunktion liegt bei Marcel nebenbefundlich nach den Ergebnissen der beschriebenen Aufnahmeuntersuchung am wahrscheinlichsten vor?

(A)

Asthenopie

(B)

Deprivationsamblyopie

(C)

(Stilling-Türk-)Duane-Syndrom

(D)

psychogen ausgelöster Akkommodationsspasmus

(E)

regulärer Astigmatismus

83

Zu den Kardinalsymptomen aller tief greifenden Entwicklungsstörungen (ICD-10 F84) gehört neben Auffälligkeiten der sozialen Interaktion und der Kommunikation ein weiteres Merkmal, das allerdings im vorliegenden Fall nur angedeutet zu erkennen ist.

Purinstoffwechsels

(Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyl-

Hierbei handelt es sich am ehesten um (A)

eine euphorische Stimmungslage

(B)

eingeschränkte, stereotype Aktivitäten

(C)

inhaltliche Denkstörungen

(D)

Merkfähigkeits- und Gedächtnisstörungen

(E)

Störungen des Ich-Erlebens (Ich-Störungen)

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- 55 -

84

Welche der folgenden Angaben gilt prinzipiell am ehesten für die geistigen Fähigkeiten bei der hier bestehenden Entwicklungsstörung?

(A)

Die kognitive Entwicklung geht in die Definition der Störung, z.B. nach ICD-10, nicht ein.

(B)

Ein allgemeiner Rückstand der kognitiven Entwicklung ist für diese Störung nicht typisch.

(C)

Die Intelligenz ist bei dieser Störung im Mittel etwas niedriger als beim frühkindlichen Autismus (Kanner-Syndrom).

(D)

Bei den meisten Patienten mit dieser Störung besteht eine schwere Intelligenzminderung.

(E)

Zur Definition der Störung, z.B. nach ICD-10, gehört u.a. eine musische Spezialbegabung.

85

Welches der folgenden Merkmale eignet sich bei Marcel am ehesten zur Abgrenzung seiner Entwicklungsstörung vom frühkindlichen Autismus (KannerSyndrom)?

(A)

das Desinteresse an Gleichaltrigen

(B)

das fehlende soziale Lächeln

(C)

der mangelnde Blickkontakt

(D)

der Starrsinn

(E)

die Sprachkompetenz

86

Als wesentliche Teilursache der hier vorliegenden autistischen Störung kommt/ kommen prinzipiell in erster Linie in Betracht:

(A)

genetische Faktoren

(B)

eine soziale Deprivation bei überforderten Eltern

(C)

eine Nahrungsmittelunverträglichkeit

(D)

eine wiederholte Antibiotikamedikation

(E)

Impfstoffe und/oder ihre Stabilisatoren

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87

Welche der folgenden Angaben über die Beziehung zwischen der hyperkinetischen Störung, die bei Marcel in der Vorgeschichte vermutungsweise diagnostiziert wurde, und seiner autistischen Störung trifft am wahrscheinlichsten zu?

(A)

Da die beiden Störungen nicht gemeinsam vorkommen, muss bezüglich der hyperkinetischen Störung eine Fehldiagnose gestellt worden sein.

(B)

Da die beiden Störungen invers miteinander korreliert sind, ist das hier beobachtete Vorkommen bei einem Patienten äußerst ungewöhnlich.

(C)

Die beiden Störungen sind voneinander unabhängig und in diesem Fall zufällig bei einem Patienten zusammengetroffen.

(D)

ADHS-Symptome treten bei dem bestehenden Autismus gehäuft auf, z.B. als komorbide Störung.

(E)

Das ADHS ist eine obligate Begleiterscheinung der autistischen Störung im Kindesalter.

88

Welche der folgenden Psychotherapieformen wird bei diesem Patienten in der Klinik zur Behandlung der autistischen Primärsymptomatik am wahrscheinlichsten mit Erfolg angewandt?

(A)

Hypnose in Verbindung mit autogenem Training

(B)

klientzentrierte Gesprächspsychotherapie nach Rogers

(C)

psychoanalytische Fokaltherapie

(D)

psychodynamische (tiefenpsychologisch fundierte) Psychotherapie

(E)

Verhaltenstherapie mit Kompetenztraining

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- 57 -

89

Die bei autistischen Störungen öfters zu beobachtenden Aggressionen zeigen sich in diesem Fall ausschließlich in Form von Schreien als Widerstand gegen bestimmte Anforderungen. Bei einer anderen Krankheitsausprägung mit stärkerer Fremd- oder Autoaggressivität müsste u.U. eine pharmakotherapeutische Behandlung dieser Symptomatik eingeleitet werden. Welcher der folgenden Arzneistoffe käme hierfür am ehesten in Betracht?

(A)

Chloralhydrat

(B)

Clomethiazol

(C)

Moclobemid

(D)

Risperidon

(E)

Zaleplon

90

Bezüglich der rechtlichen Rahmenbedingungen für eine Förderung des Kindes nach dem Sozialgesetzbuch VIII (Kinder- und Jugendhilfegesetz, KJHG) gilt am ehesten welche der folgenden Angaben?

(A)

Da die intellektuelle Leistungsfähigkeit des Jungen im Durchschnittsbereich liegt, besteht bis auf Weiteres kein Anspruch auf Sozialleistungen nach dem KJHG.

(B)

Da die intellektuelle Leistungsfähigkeit des Jungen im Durchschnittsbereich liegt, könnte sich ein Anspruch auf Sozialleistungen nach dem KJHG nur aus der leichten motorischen Beeinträchtigung ergeben.

(C)

Der Junge hat nach dem KJHG aufgrund einer seelischen Behinderung Anspruch auf Eingliederungshilfe, über die Sorgeberechtigte und Kind zu beraten sind.

(D)

Ein Anspruch auf Sozialleistungen nach dem KJHG ergäbe sich nur dann, wenn eine Heimunterbringung des Jungen erforderlich wäre.

(E)

Ein Anspruch auf Sozialleistungen nach dem KJHG ergäbe sich erst in Notfallsituationen, worauf die Eltern vorsorglich hinzuweisen sind.

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91

Im Zusammenhang mit der autistischen Störung könnte es bei Marcel zu verschiedenen Komplikationen bzw. komorbiden Störungen kommen. Am wenigsten zu erwarten ist dabei eine

(A)

Angststörung

(B)

depressive Störung

(C)

histrionische Persönlichkeitsstörung

(D)

Tic-Störung

(E)

Zwangsstörung

92

Welche der folgenden Aussagen zur generellen Prognose der hier bestehenden autistischen Störung trifft für das Erwachsenenalter am ehesten zu?

(A)

Aufgrund der Intelligenz und Hartnäckigkeit der Kinder ist eine erfolgreiche Berufstätigkeit zu erwarten, die dann in aller Regel zur Spontanheilung der Störung im mittleren Erwachsenenalter führt.

(B)

Durch konsequente multimodale Behandlung lässt sich die Störung in aller Regel zur Ausheilung bringen.

(C)

Ein Fortbestehen der Kernsymptomatik mit Einschränkung der Beziehungsfähigkeit in z.T. gemilderter Ausprägung ist typisch.

(D)

Nach der Pubertät muss leider regelhaft mit einer deutlichen Verschlechterung des Störungsbildes gerechnet werden.

(E)

Eine Symptomverschiebung mit Ausbildung eines elektiven Mutismus ist im Erwachsenenalter sehr häufig.

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Fallstudie Nr. IV Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 93 bis 107. Die 64-jährige Patientin Frau C. U. stellt sich in der gynäkologischen Ambulanz mit einem Knoten in der rechten Brust vor, den sie selbst entdeckt hat. Familienanamnese (Die Stellung der betreffenden Personen im Familienstammbaum − siehe Aufgabe Nr. 95 − ist durch Klammerzusätze angegeben). Die Mutter (II/2) der Patientin (III/3) verstarb mit 50 Jahren an einem Ovarialkarzinom, die Großmutter mütterlicherseits (I/4) mit 46 Jahren an einem Mammakarzinom. Auch eine Großtante mütterlicherseits (I/5) sowie zwei Schwestern der Patientin verstarben an Ovarialkarzinomen: eine Schwester (III/2) mit 45 Jahren, die zweite (III/1) mit 46 Jahren. Das einzige Kind der Patientin, eine Tochter (IV/1), erkrankte vor 3 Jahren im Alter von 39 Jahren an einem Mammakarzinom. Die Tochter ließ, da sie selbst 3 Kinder hat, nämlich 2 Töchter und einen Sohn, eine molekulargenetische Untersuchung vornehmen. Hierbei wurde eine Keimbahnmutation in einem Tumordispositionsgen nachgewiesen. Eigenanamnese Die erste Regelblutung wird mit 13 Jahren angegeben. Aufgrund von Myomen wurde bei Frau U. im Alter von 39 Jahren eine Hysterektomie durchgeführt. Angesichts der Familienanamnese wurden bei diesem Eingriff auch die Ovarien entfernt. Nach der beidseitigen Adnexexstirpation erfolgte eine Hormonsubstitution mit verschiedenen Präparaten, zuletzt mit einem Östrogenpflaster. Die Patientin war bis vor 8 Jahren in engmaschiger mammadiagnostischer Früherkennung. Untersuchungsbefund 64-jährige 22 kg/m2.

schlanke

Patientin,

BMI

Bei der Untersuchung der Brust findet sich rechts bei 1 Uhr, 4,5 cm von der Mamille entfernt, ein derber, 2 cm großer, mobiler

Knoten. Die Lymphabflussgebiete sind allseits unauffällig. Sonographisch stellt sich ein echoarmer, inhomogener, hochgradig malignomverdächtiger Herdbefund von 11 mm × 12 mm × 15 mm Durchmesser dar. Auch in der Mammographie ist an gleicher Stelle ein unscharf begrenzter, rundlicher Fleckschatten von 15 mm × 18 mm zu sehen, der hochgradig malignitätsverdächtig ist (siehe Abbildungen Nr. 20 und Nr. 21 der Bildbeilage). Es wird eine Stanzbiopsie des Befundes durchgeführt, durch die das Vorliegen eines Mammakarzinoms bestätigt wird. Therapie und Verlauf Im Hinblick auf die bei der Patientin zweifellos vorliegende hereditäre Veranlagung für ein Mamma-Ca werden mit Frau U. verschiedene therapeutische Optionen diskutiert. Dabei entscheidet sich die Patientin für die beidseitige Mastektomie (links präventiv) mit − angesichts der unauffälligen Lymphknoten − einer Exstirpation des Wächterlymphknotens (Sentinel-Node-Biopsie) rechts und primärer Rekonstruktion beidseits. Die klassische brusterhaltende Therapie durch Tumorektomie und anschließende Bestrahlung lehnt Frau U. ab. Histologisch findet sich im Amputationspräparat rechts ein 1,4 cm großes Karzinom (siehe Abbildungen Nr. 17, Nr. 18 und Nr. 19 der Bildbeilage), im Gesunden entfernt, G2. Immunhistochemische Färbung auf Rezeptoren: triple-negativ. Der Sentinel-Lymphknoten rechts ist unauffällig. In der präventiv entfernten linken Brust finden sich Zeichen einer geringen, nicht atypischen Proliferation. Die Staging-Untersuchungen zum Ausschluss von Fernmetastasen (Sonographie der Leber, Röntgen-Thorax und Skelettszintigraphie) ergeben keine Auffälligkeiten. Die interdisziplinäre Fallkonferenz des behandelnden Brustzentrums empfiehlt für Frau U. bei triple-negativem Tumor eine

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- 61 Chemotherapie mit 6 × FEC (Fluorouracil/Epirubicin/Cyclophosphamid). Die seit Jahren unter agitierten Depressionen leidende Patientin lehnt diese Therapie ab und besteht auf einer weniger intensiven Behandlung mit 4 Zyklen nach dem ACSchema (Adriamycin/Cyclophosphamid). Diese Therapie wird trotz intensiver supportiver Maßnahmen nur sehr schlecht vertragen. Es treten u.a. Angstzustände auf. Außerdem kommt es trotz intensivierter Antiemese zu ausgeprägter Übelkeit und Erbrechen. Die Nachsorgeuntersuchungen nach einem halben Jahr bzw. einem Jahr ergeben bei Frau U. keinen Hinweis auf ein Rezidiv. Allerdings findet sich bei der nach einem Jahr durchgeführten MR-Tomographie ein abklärungsbedürftiger vergrößerter Lymphknoten im Stromgebiet der A. thoracica (mammaria) interna. Die daraufhin durchgeführte Computertomographie des Thorax ergibt in beiden Lungenflügeln oligotope Rundherde (5−7 mm), hochgradig metastasenverdächtig, sowie einen metastasensuspekten Lymphknoten im vorderen Mediastinum. Eine zusätzlich veranlasste Untersuchung mit kombinierter

Positronenemissionstomographie/Computertomographie (PET-CT) bestätigt die Diagnose eines sekundär-pulmonal und mediastinal-metastasierten Mammakarzinoms. Es finden sich aber keine Hinweise für ein Lokalrezidiv des Mammakarzinoms sowie für weitere Metastasen. Therapie des metastasierten Mamma-Ca Bei Frau U. wird zunächst eine Kombinationstherapie, deren Bestandteil u.a. der Angiogenesehemmer Bevazizumab ist, geplant. Die vor einer solchen Therapie indizierte kardiologische Untersuchung ergibt bei der Patientin jedoch eine supraventrikuläre Tachykardie und eine asymptomatische Reduktion der linksventrikulären Auswurffraktion von 50 %. Daraufhin wird auf die Behandlung mit Bevazizumab verzichtet, da das Auftreten einer kongestiven Herzinsuffizienz zu den Nebenwirkungen dieses Antikörpers gehört. Die nun geplante Chemotherapie des metastasierten Mammakarzinoms wird als Monotherapie durchgeführt und von der Patientin unter entsprechender Komedikation gut toleriert.

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- 62 -

93

Frau U. stellte sich wegen eines selbst entdeckten Knotens in der rechten Brust in der gynäkologischen Ambulanz vor. Bei der klinischen Untersuchung der Brust wurde auf weitere Symptome und Zeichen geachtet, die den Verdacht auf ein Mammakarzinom erhärten könnten. Welche der aufgeführten Veränderungen gehört am wenigsten zu den typischen klinischen Befunden eines Mammakarzinoms?

(A)

Einziehung der Mamille

(B)

ekzematöse Veränderungen von Mamille oder Areole

(C)

„Orangenhaut“ in einem abgrenzbaren Areal

(D)

sog. Schrotkugelbrust

(E)

vergrößerte Lymphknoten in der Axilla oder supraklavikulär

94

In welchem Bereich der Brust treten Mammakarzinome am häufigsten auf? Im

(A)

äußeren oberen Quadranten

(B)

äußeren unteren Quadranten

(C)

Bereich der Mamille

(D)

inneren oberen Quadranten

(E)

inneren unteren Quadranten

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- 63 -

95

Aufgrund der Familienanamnese ließ die Tochter der Patientin eine molekulargenetische Untersuchung vornehmen. Der Familienstammbaum mit Krebsformen und Alter bei der Diagnosestellung ist in der Zeichnung dargestellt.

Für welches der folgenden Gene war im vorliegenden Fall am ehesten eine Mutationsuntersuchung indiziert? (A)

APC

(B)

BRCA1

(C)

MLH1

(D)

MSH2

(E)

P53

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96

Aufgrund der bei ihr vorliegenden familiären Disposition befand sich Frau U. bis vor 8 Jahren in engmaschiger mammadiagnostischer Betreuung. Auf welche der folgenden Untersuchungen kann im Rahmen der Krebsfrüherkennung am ehesten verzichtet werden?

(A)

Inspektion und Palpation der Mammae

(B)

Mammographie

(C)

Palpation der Lymphabflussgebiete

(D)

Sonographie

(E)

Thermographie

97

Neben der bei Frau U. vorliegenden familiären Disposition gibt es − generell gesehen − weitere Risikofaktoren für die Entstehung eines Mammakarzinoms. Welcher der folgenden Faktoren gehört am wenigsten dazu?

(A)

Adipositas

(B)

frühe Menarche, späte Menopause

(C)

Karzinom der kontralateralen Mamma

(D)

Mastodynie

(E)

Nullipara

98

In den Abbildungen Nr. 20 und Nr. 21 der Bildbeilage ist das mammographische Bild der rechten Brust von Frau U. im kraniokaudalen und mediolateralen Strahlengang dargestellt. Welcher der folgenden Mammographiebefunde (im Allgemeinen) ist neben dem in der Abbildung gut ersichtlichen unscharf begrenzten Fleckschatten am ehesten malignomverdächtig?

(A)

Aufhellungsring um die Verschattung (Halozeichen)

(B)

diffus verteilte Mikroverkalkungen

(C)

grobschollige Verkalkungen

(D)

strahlenförmige Ausläufer (Spiculae)

(E)

Transparenzminderung der gesamten Brust

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- 65 -

99

Nach einem ausführlichen Beratungsgespräch über die therapeutischen Optionen entschied sich Frau U. für die beidseitige Mastektomie. Als alternative Therapie wäre bei Frau U. auch eine brusterhaltende Operation mit nachfolgender Bestrahlung infrage gekommen. Welche Aussage zu dieser Therapieoption trifft am ehesten zu? Die brusterhaltende Operation

(A)

erfordert zwingend eine Axilladissektion

(B)

ist ausschließlich bei postmenopausalen Patientinnen möglich

(C)

ist bei günstiger Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen und fehlender Infiltration von Haut und Muskulatur möglich

(D)

ist nur bei Rezeptor-negativen Tumoren möglich

(E)

sollte zusätzlich mit einer präoperativen Bestrahlung der betroffenen Brust einhergehen

100

Frau U. lehnte eine brusterhaltende Operation aus Angst vor der anschließenden Strahlentherapie ab. Welche der folgenden Aussagen trifft am ehesten zu? Eine postoperative Bestrahlung des verbliebenen Brustparenchyms nach brusterhaltender Operation

(A)

erhöht das Risiko von Fernmetastasen

(B)

führt häufig zu einem Lymphödem des Armes

(C)

geht meistens mit einer Alopezie einher

(D)

vermindert das Risiko von Hirnmetastasen

(E)

vermindert das Risiko von intramammären Rezidiven (In-Brust-Rezidiv)

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- 66 -

101

Die Abbildungen Nr. 17, Nr. 18 und Nr. 19 der Bildbeilage zeigen in verschiedenen Vergrößerungen den typischen histologischen Aspekt des bei Frau U. diagnostizierten Mammakarzinoms. Um welche Form des Mammakarzinoms handelt es sich dabei am ehesten?

(A)

invasives duktales Mammakarzinom

(B)

invasives lobuläres Mammakarzinom

(C)

medulläres Mammakarzinom

(D)

muzinöses Mammakarzinom

(E)

tubuläres Mammakarzinom

102

Bei der weiteren diagnostischen Aufarbeitung wurde das Amputationspräparat immunhistochemisch untersucht. Dabei stellte sich heraus, dass der Tumor „triple-negativ“ ist. Welche der folgenden Parameter werden bei dieser Untersuchung neben dem Estrogenrezeptor am ehesten berücksichtigt, da sie u.a. eine wichtige Bedeutung für die weitere Therapieplanung haben?

(A)

c-erb-B2 (her-2/neu), Progesteronrezeptor

(B)

c-erb-B2 (her-2/neu), Zytokeratin 5

(C)

Kit-Rezeptor, c-erb-B2 (her-2/neu)

(D)

Kit-Rezeptor, Progesteronrezeptor

(E)

Progesteronrezeptor, Testosteronrezeptor

103

Postoperativ und nach dem Ergebnis der Staging-Untersuchungen wurde das Mammakarzinom von Frau U. im TNM-System klassifiziert. Was hat die Tumorklassifizierung ergeben?

(A)

pT1a pN1 cM0

(B)

pT1b pN1 cM0

(C)

pT1c pN0 cM0

(D)

pT2 pN0 cM0

(E)

pT2 cN0 cM0

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- 67 -

Bei Frau U. wurde die adjuvante Chemotherapie nach dem AC-Schema durchgeführt. Sowohl für Adriamycin (Doxorubicin) als auch für Cyclophosphamid sind schwerwiegende Nebenwirkungen bekannt, die zu einem Therapieabbruch führen können. Ordnen Sie den Zytostatika der Liste 1 die für den Therapieabbruch jeweils am ehesten in Betracht kommende Nebenwirkung der Liste 2 zu! Liste 1 104

Adriamycin (Doxorubicin)

105

Cyclophosphamid Liste 2

(A)

hämorrhagische Zystitis

(B)

Hörverlust

(C)

Kardiomyopathie

(D)

Leberfibrose

(E)

Nierenparenchymschäden

106

Bei einer Nachsorgeuntersuchung fanden sich bei Frau U. Metastasen in der Lunge und im Mediastinum. Welches der folgenden Organe bzw. Organsysteme ist generell am häufigsten von Fernmetastasen nach primär erfolgter Mammakarzinom-Therapie betroffen?

(A)

Milz

(B)

Niere

(C)

Schilddrüse

(D)

Skelett

(E)

ZNS

M21AH11

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107

Die Auswahl der individualisierten Therapieart für Frau U. bei metastasiertem Mammakarzinom erfolgte unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen der Patientin. So wurde letztendlich bei Frau U. eine Monotherapie durchgeführt. Welches der folgenden Präparate ist für die Therapie des metastasierten Mammakarzinoms bei Frau U. am besten geeignet?

(A)

GnRh-Agonisten (Leuprorelin)

(B)

Methotrexat

(C)

Tamoxifen

(D)

Trastuzumab

(E)

Paclitaxel

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