Stadtverwaltung Isny Fachbereich II - Verkehrswesen Herr Schlitter Wassertorstraße 1-3 88316 Isny im Allgäu

Ich/Wir beantrage(n) bei Ihnen den Erlass einer verkehrsrechtlichen Anordnung zur Durchführung folgend näher bezeichneter Baumaßnahme innerorts außerorts Anlagen

Tel: 07562 / 984-141 Fax: 07562 / 984-220

Regelplan (Nr. ) Verkehrszeichenplan

Antragsteller

Antrag auf Anordnung verkehrsregelnder Maßnahmen nach § 45 Straßenverkehrsordnung Name, Vorname

Firmenbezeichnung

Anschrift (PLZ, Ort, Straße, Nr.)

Telefonnummer: Fax-Nr.: e-Mail:

Sitz des Unternehmens oder der Zweigniederlassung Verantwortlicher Bauleiter (Name, Privatanschrift, Telefonnr.) Beauftragter für Störungsbeseitigung

Straßenbezeichnung

Von der Baumaßnahme betroffene Straße (evtl. Bezeichnung der Straße, z.B. B12)

Konkrete Örtlichkeit der Sperrung

Bei Hausnummer bzw. Kilometer = von Hausnummer zu Hausnummer/von Kilometer zu Kilometer

Datum der Sperrung

am

Umfang der Sperrung

Sperrung

Restbreite der nicht beeinträchtigten Verkehrsfläche

teilweise vollständig im Bereich des Gehwegs m (min. 1,0 m)

von

bis halbseitig

für den

am Fahrbahnrand m (min. 5,50 m)

Fußgängerweg Gesamtverkehr Straße halbseitig m (min. 3,00 m)

Grund der Sperrung

(Maßnahmebeschreibung)

Umleitung / Anliegerverkehr (nur bei Vollsperrung) Der Anliegerverkehr wird zugelassen bis:

*Der Verkehrszeichenplan soll enthalten: 1. den von der Baumaßnahme betroffenen Straßenabschnitt 2. die in diesem Straßenabschnitt bereits vorhandenen Verkehrszeichen, die Verkehrsleiteinrichtungen 3. die Art und den Umfang der geplanten Baumaßnahme Ort, Datum

4. die für die ordnungsgemäße Absicherung der Baustelle und für die Verkehrsführung notwenigen Verkehrszeichen und Verkehrsleiteinrichtungen 5. die außerhalb der Arbeitszeiten sowie an Sonn- und Feiertagen und nachts geplante Beschilderung 6. bei aufzustellenden Lichtsignalanlagen Angaben über den Phasenverlauf Unterschrift des oben genannten Bauleiters