TAHUICHI F.C. Competitive Program Aplicacion de Ayuda Financiera CONFIDENTIAL – Tahuichi F.C. no compartira su informacion con nadie Por favor llene esta forma completamente
1
INFORMACION DE LOS PAPAS/GUARDIANES LEGALES
Apellido del papa:
Nombre:
Numero de Telefono: (
Numero de Trabajo.:
Numero Celular.:
)
Correo Electronico:
Direccion (no ponga P.O. box):
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Direccion de correo (si es diferente):
Ciudad
Estado
Codigo Postal
2
INFORMACION DEL JUGADOR
Liste todos los ninos que vivien en su hogar, y indique cuales de ellos son parte del club Tahuichi Apellido
Primer Nombre
Edad
Grado en Escuela
Jugador de Tahuichi?
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
Temporadas
INFORMACION DE ELIGIBILIDAD CHEQUE todos los programas en que participa, y luego siga al 4 3A INFORMACION DE ASISTENCIA PUBLICA Estampillas WIC LIHEAP TANF (AFDC) Healthy Families A & B Cal Works Si no participa en ninguno de estos programas, salte a las seccion 3B
3B INFORMACION DE INGRESOS (No llene esta seccion, si ha llenado la seccion 3A) Numero d personas en su hogar: Ingresos anuales en su hogar:
Adultos _______ + Ninos (bajo 18) _______ = ________
$____
____ , ____ ____ ____
Chequee
Salarios
Child Support
Interest/Dividends
Desempleo
Fuentes de ingreso:
Trabajo cuenta propia
Soporte de esposo
Pagos de aseguranza
Pagos de desabilidad
Ingresos de Rentas
Seguro Social
Acuerdos Legales
Workers Compensation
4
DECLARACION (Por favor lea y firme abajo)
Yo certifico que la informacion en esta forma es correcta y verdadera. Estoy de acuerdo en demostrar pruebas de ingresos, si son requeridas.. Estoy de acuerdo en proveer pruebas de asistencia publica si es necesario. Entiendo que si yo recibo ayuda financiera de Tahuichi F.C. con informacion falsa, yo tendre que regresar a Tahuichi F.C. la cantidad que se me dio. Tambien entiendo que Tahuichi F.C. no compartira esta informacion con nadie. Yo entiendo que el tipo de ayuda que Tahuichi F.C. otorga es discrecionaria y sera evaluada por el comite de becas y ayuda financiera del Club Tahuichi F.C.
X Firma del Papa/Guardian
Por favor entregue esta forma a su manager de equipo.
Fecha FOR CLUB USE ONLY Date Received:
Amount Approved
Approval Signature