Presentación de un Caso Clínico Adrian Shifren MD*, David Picker MD,* Jordi Broncano MD**, Fernando Gutiérrez MD*** Washington University School of Medicine* Hospitales Cruz Roja y San Juan de Dios (Ressalta). Health Time Group** The Mallinckrodt Institute of Radiology*** St. Louis, Missouri USA JULIO 2015

Caso clínico • Motivo de consulta: Disnea de esfuerzo. • HPI: Paciente varón de 45 años con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) y reflujo gastroesofágico (RGE) que presenta disnea de esfuerzo progresiva con tos seca ocasional de tres años de duración. – Se realiza evaluación dirigida por cardiólogo con cateterización del corazón izquierdo (estudio sin alteraciones). Se remitió para estudio pulmonar ambulatorio.

Caso clínico, cont. • Medicación habitual: – Nexium – Azelastine

• Antecedentes personales: – Exfumador: 5 paquetes/año. Deshabituación de años de evolución – Anteriormente Viajes a Filipinas, Japón y Korea – Tiene dos loros desde hace 8 años

Caso clínico, cont. – La evaluación inicial demostró una alteración ventilatoria restrictiva e imagen sugestiva de enfermedad pulmonar intersticial. – Analítica previa con positividad para ANA y factor reumatoide (FR). • Interconsulta a servicio de Reumatología sin hallarse evidencia clínica alguna relacionada con una alteración reumática sistémica.

– Al paciente se le realizó broncoscopia con biopsias transbronquiales. • Anatomía patológica no concluyente.

Caso clínico, cont. • Exploración física inicial (Lung Center initial appt.) – Tª 36.7°C (98°F), FC 74 lpm, FR 20 rpm, PA 109/76 mmHg, SatO2: 96%. – Estado general: Buen estado general, no distrés. – ORL: Orofaringe sin alteraciones, no eritema ni exudado. – Auscultación pulmonar: Crepitantes difusos bilaterales, más intensos en ambas bases pulmonares. – Auscultación cardíaca: Sin hallazgos. – Abdomen: Blando no distendido ni doloroso a la palpación. – Extremidades: No edema, dolor o calor articular ni rash.

Pruebas de Función Respiratoria en 2012 demostrando patrón ventilatorio restrictivo

Test de la marcha de 6 minutos

2/2012

Caso clínico, cont. • Datos de laboratorio: – Scl 70, Proteinasa 3, MPO, ENA, dsDNA, CCP3, ANCA, Miositis y panel de neumonitis por hipersensibilidad (NH) (BJH) dentro de límites normales. – ANA positivo a un título de 1:2560 con un patrón moteado (speckled pattern). – FR positivo: 128 (normal 0-15).

Radiografía de tórax PA demuestra unos volúmenes pulmonares disminuidos y fibrosis bibasal (a) En TC (b) se vuelve a evidenciar fibrosis basal con respeto subpleural, reticulación y bronquiectasias por tracción.

(a)

(b)

Hallazgos TC TCAR demuestra un patrón reticular bibasal con respeto subpleural (flecha) y patrón en vidrio deslustrado (flecha curva) conformando un patrón de Neumonía Intersticial No Específica (NINE) clásico. Arteria pulmonar principal en el límite alto de la normalidad (3 cm).

Biopsia en cuña del lóbulo medio demostrando un patrón de fibrosis uniforme sin focos fibroblásticos sustanciales. Existe uniformidad temporal siendo todo ello consistente con el diagnóstico de neumonía intersticial no específica (NINE). Imágenes cortesía del Dr. John Ritter Department of Pathology Washington University St. Louis, Mo.

Caso clínico, cont. • Siguientes pasos:

Caso clínico, cont. • Manejo terapéutico: – Se inició tratamiento con prednisona 60 mg en regimen diario y mycophenolate 500 mg dosis ajustada por peso del paciente (BID). – Incremento de dosis de mycophenolate durante los meses sucesivos.

Mejoría en 3 meses 2.09 1.84

5/2012

Caso clínico, cont. • Sin embargo, clínicamente presenta unos nuevos requerimientos de oxígeno y camina menos distancia. – Precisa 4L/min con esfuerzo y camina aproximadamente 450 pies menos (137 metros aproximadamente). – Incapacidad de reducir dosis de prednisona, incremento de dosis de mycophenlate a 1500 mg ajustado por superficie corporal (BID). • Referido para evaluación de trasplante de pulmón dado su deterioro clínico.

Caso clínico, cont. • Paciente en seguimiento por el servicio de Reumatología del BJC/WUSM: – No registraron ninguna manifestación extrapulmonar de conectivopatía .

• En los siguientes 6 meses los requerimientos de oxígeno incrementaron a 8 litros/minuto con la actividad, a pesar de la estabilidad de los parámetros espirométricos (PFR).

Incremento de los requerimientos de oxígeno

8/2012

Caso clínico, cont. • Aproximadamente 1 año después de la consulta inicial, los requreimientos de oxígeno comenzaron a reducirse. – Precisa 3 L/min con el ejercicio.

• La espirometría continua mostrando estabilidad/mínima mejoría.

Caso clínico, cont. 2.31 2.05

4/2013

Caso clínico, cont. • En consonancia con la mejoría del cuadro clínico, se redujo dosis de predisona y la dosis de Mycophenolate aumentó a 1500 mg ajustado por superficie corporal (BID).

Disminución en los requerimientos de O2

12/2013

Mejoría de la función pulmonar 2.39 2.17

12/2013

Caso clínico, cont. • Continúa la mejoría clínica desde el punto de vista respiratorio, desarrollando una rigidez articular en extremidades superiores.

11/2014

Mejoría en la función pulmonar Inicio de problemas articulares 2.57 2.31

11/2014

Discusión • Cuando las manifestaciones de las conectivopatías se asocian con hallazgos pulmonares, el diagnóstico es claro. • Existe controversia en la significación, relevancia, especificidad y rol fisiopatológico de la autoinmunidad en pacientes con afectación predominantemente pulmonar en ausencia de otras manifestaciones sistémicas sugestivas de conectivopatía.

Discusión, cont. • Existen multitud de preguntas sin respuesta en relación con pacientes con Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa (EPID) y positividad de autoanticuerpos: – ¿Tienen estos pacientes una forma “incompleta o preclínica” de contectivopatías inicialmente o exclusívamente manifestadas como EPID? – ¿Presentarán posteriormente una conectivopatía definida durante el transcurso de su vida? – ¿Tienen estos pacientes un pronóstico distinto y, en consecuencia, se deben tratar de forma diferente?

Discusión, cont. • ¿Estamos simplemente no reconociendo el diagnóstico real? – En cierta manera, sí… – Estudio realizado en Johns Hopkins retrospectivo evaluando 114 pacientes referidos a la sesión multidiciplinar de EPID (ILD clinic). • Todos ellos fueron evaluados de forma multidisciplinar • 17 pacientes presentaban conectivopatía.

Mitoo et al. Ascertainment of collagen vascular disease in patients presenting with interstitial lung disease. Respiratory Medicine. March 2009.

Discusión, cont. • Históricamente, la afectación pulmonar no ha sido tomada en consideración en los criterios diagnósticos de conectivopatías. – Muchos pacientes presentan algunos, pero no todos, los criterios para una enfermedad determinada, estando agrupados en conectivopatías indiferenciadas (undifferentiated connective tissue disease): • Signos y síntomas sugestivos de conectivopatías pero no cumpliendo los criterios definitorios para una entidad en concreto. • Positividad para autoanticuerpos. • Duración de la enfermedad de al menos 3 años.

Mosca et al. Undifferentiated connective tissue diseases (UCTD): a new frontier for rheumatology. Best Practice & Research Clinical Rheumatology Vol. 21, No. 6, pp. 1011–1023, 2007

Discusión, cont. • Normalmente un autoanticuerpo presente. • La evolución hacia una forma definida de conectivopatía ocurre en 5 años. • El cuadro clínico es generalmente leve, con ausencia de afectación extra – articular: – Claramente los pacientes con EPID de nuestra cohorte tienen un comportamiento clínico diferencial. – Muchos proponen no “etiquetarlos” como conectivopatías indiferenciadas.

Discusión, cont. • Alternativamente, una nomenclatura más específica se propone con el fin de ayudar a distinguir entre diferentes fenotipos determinados: – Implicaciones pronósticas diferenciales. – Potencialmente distintos algoritmos terapéuticos.

Fischer et al. Interstitial lung disease in connective tissue disorders. Lancet 2012; 380: 689–98

Discusión, cont. • ¿Y qué ocurre con la Fibrosis Pulmonar Idiopática (Idiopathic Pulmonary Fibrosis; IPF)?: – Limitada al pulmón, con un patrón histológico y radiológico específico. – Estudios examinan el papel de los autoanticuerpos en su fisiopatología.

Discusión, cont. • Test ANA realizado en 285 pacientes con un diagnóstico clínico de IPF y enfermedad intersticial diagnosticada mediante biopsia pulmonar quirúrgica. – 25 pacientes (8.8%) presentaron positividad.

• Posteriormente los pacientes fueron seguidos durante un periodo de 10 años. – 9/25 cumplieron criterios para esclerosis sistémica. – No se registraron diferencias en las tasas de sobrevida. Fischer et al. Anti-Th/To-Positivity in a Cohort of Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis. The Journal of Rheumatology 2006; 33:8

Discusión, cont. • El pronóstico para IPF y EPID secundaria a conectivopatía estan en polos opuestos del espectro. • ¿Dónde se sitúa la EPID con características autoinmunes (Autoinmune Featured – Interstitial Lung Disease; AIF-ILD)?

Discusión, cont. • Investigadores de la University of Chicago revisaron 200 pacientes en su comisión multidisciplinar de EPID (ILD clinic): – 42 pacientes presentaron causas conocidas de EPID y fueron excluidos del estudio. – 58 (29%) fueron diagnosticados de IPF. – 37 (19%) fueron diagnosticados de EPID relacionada con conectivopatía. – 63 pacientes se situaron en medio del espectro: AIF-ILD: • Signos y síntomas de conectivopatía. – Sin cumplir con todos los criterios diagnósticos.

• Serología positiva. Vij et al. Autoimmune-Featured Interstitial Lung Disease A Distinct Entity. CHEST 2011; 140(5):1292–1299

Bibliografía • • • • • • •

Swigris et al. Connective Tissue Disease-associated Interstitial Lung Disease: A Review. Current Respiratory Care Reports. Sept. 2013. Pereira et al. Interpretation of autoantibody positivity in interstitial lung disease and lung-dominant connective tissue disease. J Bras Pneumol. 2013;39(6):728-741 Olsen et al. Connective Tissue Disease-Associated Lung Disease. Immunol Allergy Clin N Am 32 (2012) 513–536 Mosca et al. Undifferentiated connective tissue diseases (UCTD): a new frontier for rheumatology. Best Practice & Research Clinical Rheumatology Vol. 21, No. 6, pp. 1011–1023, 2007 Mitoo et al. Ascertainment of collagen vascular disease in patients presenting with interstitial lung disease. Respiratory Medicine. March 2009. Fischer et al. Anti-Th/To-Positivity in a Cohort of Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis. The Journal of Rheumatology 2006; 33:8 Vij et al. Autoimmune-Featured Interstitial Lung Disease A Distinct Entity. CHEST 2011; 140(5):1292–1299