Gérmenes Resistentes Consideraciones Terapéuticas Dr. Guillermo Recúpero Prof. Adjunto Cátedra de Infectología
Junio 2012
Razonamiento Inicial Ambulatorio IACS
(R) Bacteriana
Morbi-Mort
I. Hospitalaria
Infecciones asociadas a los sistemas de salud • Hospitalizaciones anteriores. • Hemodializados. • Tratamientos antibacterianos domiciliarios. • Catéteres en pacientes ambulatorios. • Residencia en hogares de ancianos.
Tratamiento empírico inicial • • • • • • • •
Urgencias Infectológicas Meningitis, Encefalitis Herpética Neutropénico febril, Esplenectomizado Sepsis grave Endoftalmitis Infección respiratoria baja con Insuficiencia respiratoria Celulitis necrotizante Absceso peridural Endocarditis protésica precoz
Impacto del tratamiento antibiótico inapropiado Antibiotic
Mortality (%)
Inappropriate empiric therapy
52
Appropriate empiric therapy
12
Relative risk of mortality in patients receiving
inappropriate therapy was 4.3 (95% CI 3.5–5.2) Multivariate analysis: inappropriate antibiotic treatment was the most important independent risk factor for death Kollef et al. Chest 1999;115:462–474
I.H. POR GÉRMENES RESISTENTES
¿Qué diferencia existe entre los gérmenes de la comunidad y los gérmenes I.H.?
I.H. POR GÉRMENES RESISTENTES La diferencia fundamental entre los gérmenes IH. Es su RESISTENCIA a los antimicrobianos
Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud
Surgimiento de resistencia a los antimicrobianos Bacteria sensible
Bacteria resistente Mutaciones Transferencia de genes de resistencia
Nueva bacteria resistente
Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud
xx
Selección de cepas resistentes a los antimicrobianos
xx
xx
Cepas resistentes raras Exposición a antimicrobianos
xx
xx
xx
Cepas resistentes predominantes
Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud
Resistencia a los antimicrobianos: Estrategias clave para la prevención Agente patógeno sensible Patógeno Patógeno Resistente Prevención de la transmisión
Prevención de la infección Infección
Resistencia a los antimicrobianos
Diagnóstico y tratamiento eficaces
Uso acertado Uso de antimicrobianos
Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud
12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados 12 Rompa la cadena 11 Aísle el agente patógeno 10 Deje de tratar si hay cura 9 Sepa rechazar la vancomicina 8 Trate la infección, no la colonización 7 Trate la infección, no la contaminación 6 Use datos locales 5 Practique el control de los antimicrobianos 4 Consulte a los expertos 3 Adapte el tratamiento al agente patógeno 2 Retire los catéteres 1 Vacune
Prevención de la transmisión Uso acertado de los antimicrobianos
Diagnóstico y tratamiento eficaces Prevención de la infección
¿Necesitamos nuevos antimicrobianos? Bacterias resistentes a los antimicrobianos usuales S. aureus multiresistente Enterococcus spp. BGN productores de BLEEs P. aeruginosa y otros BGN no fermentadores Terapia secuencial (¿reducción del costo ?) Menor presión de los antibióticos sobre las bacterias (¿rotación terapéutica ?) Estimulo permanente de la industria farmacéutica
Gérmenes Problemas • • • • •
Cocos Gram Positivos Estafilococo Enterococo Neumococo Bacilos Gram Negativos Enterobacterias Bacilos Gram (-) no fermentadores
Bacilos Gram Negativos Asociados a infecciones intrahospitalarias Bacterias Enteropatógenas: Shigella sp., Salmonella sp., E.coli, Campylobacter sp. Otras Enterobacterias: Proteus sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp. Bacilos Gram negativos no fermentadores: Pseudomonas aeruginosa, S.maltophilia,B.cepacea, Acinetobacter sp.,
ESTAFILOCOCO El Estafilococo Aureus es el 1º agente, 20 % de los aislamientos globales. El MR ocupa la 3º posición es una entidad única por si solo. MR IH: multiresistente. Comunidad: menos R: difundido a toda la población. Actualmente hay un 50 % de R en los aislamientos globales.
ESTAFILOCOCOS METI R SAMR Prevalencia de un 50 % Aparecieron cepas R a Vanco Aparecieron cepas R en la comunidad
Estafilococos Resistentes a Vancomicina • • • •
VAN-S: Vancomicina sensibles. VISA: sensibilidad intermedia. h-VISA: población heterogénea. VIRSA: Vancomicina altamente resistente.
Estafilococo Estafilococo aureus
HOSPITAL
E R ih
E R com
COMUNIDAD
ES
E R ih
E R com
ES
ESTAFILOCOCOS METI R DE LA COMUNIDAD Sitios de Infección: • Piel y partes blandas • Respiratorio Sensibilidad: (S) a TMS, Clindamicina, Gentamicina, Rifampicina, Vancomicina y Teicoplamina
Tratamiento
ESTAFILOCOCOS METI R • VANCOMICINA TEICOPLAMINA • LINESOLID • DAPTOMICINA • TIGECICLINA
Uso Racional de Antibacterianos ante la Emergencia de Resistencia Linesolid •
Espectro: Esrafilococos Met S y Meti R Enterococo vanco R
Via endovenosa y oral • Infecciones respiratorias, piel y partes blandas. •
DAPTOMICINA •Pertenece a una nueva familia de antibióticos: los lipopéptidos cíclicos. Vial 350mg. Adm. perfusión IV a de 4 mg/Kg c/24 h. • Aprobada por la EMEA (Enero 2006) para el tto. de infecciones complicadas de piel y tejidos blandos causadas por MS y MR
DAPTOMICINA • Mecanismo de acción: Despolarización del potencial de membrana de gram +, originando una rápida inhibición de síntesis de proteínas, ADN y ARN. Actividad bactericida rápida, sin ocasionar lisis celular. • Espectro de actividad: Selectivo hacia grampositivos, incluyendo las resistentes a meticilina, vancomicina y linezolid. • No se han identificado mecanismos de resistencias a Daptomicina ni resistencia cruzada con otras clases de antibióticos.
Tigeciclina Espectro de Acción: • Cocos Positivos Met. Resistente. • Anaerobios. • Bacilos Gram negativos no Pseudomonas.
Uso Racional de Antibacterianos ante la Emergencia de Resistencia • Tetraciclinas Utilizadas en Esrafilos Meti R
Antibacterianos para estafilococo
• MSSA: Cef. 1º G, Rifam, Tms, Macrólidos. • MRSAc: Clinda, Tms, Rifam, Cipro, Mino • MRSAh: Vancomicina Bacteriemia: Daptomicina Neumonías: Linesolid Piel y P. Blandas: Tigeciclina
Antibacterianos para estafilococo Vancomicina: Siempre con CIM, dosis altas, mientras se pueda medir niveles, puede ser útil el tratamiento en infusión continua.
• No es útil Clinda + Rifam • Asociaciones útiles: Tms + Rifam: Inf. osteoarticulares Tms + Vanco: Bacteriemia y Neumonias Vanco + Clinda en partes blandas
Criterios de la sensibilidad del Neumococo a la Penicilina
CIM (mcg/mL) Meningitis No meningitis (penicilina iv)
S
I
8
En Argentina no se ha detectado neumococos con CIM > 8 mcg/mL
ENTEROCOCO Antibacterianos de elección: Ampicilina + Gentamicina Resistentes: Vancomicina Problema actual: Resistencia a Vancomicina
Bacilos Gram Negativos
Cultivo positivo - E. Coli
Valor del antibiograma
Resistencia de Bacilos Gram Negativos I.H. Enterobacterias, Pseudomonas y Acinetobacter Cepas IH Afectan a varios ATB: Bl, Qui, Aminog. Importantes implicancias clínicas. Hay cepas R a Carbapenem. Reincorporación de Colistina.
RESISTENCIA BACTERIANA MECANISMOS DE RESISTENCIA
• • • •
Disminución de la permeabilidad. Inactivación enzimática. Modificación quimica del sitio blanco. Sintesis de una nueva enzima resistente.
RESISTENCIA BACTERIANA INACTIVACION ENZIMATICA Depende de plásmidos R. Los antibacterianos afectados por este tipo de R son: • R a bectalactámicos. • R a cloranfenicol • R a aminoglucósidos
RESISTENCIA BACTERIANA DISMINUCIÓN DE LA PERMEABILIDAD Modificación de una barrera preexistente: Afectación de una porina (Pseudomonas) Alteración en la cápsula. Extrucción activa: Bombeo desde el interior de la bacteria. Aleración del mecanismo de transporte activo: Se altera el transporte del atb en el interior de la bacteria.
Betalactamasas Características • • • •
Espectro: BL de espectro reducido: Penicilinasas BL Cefuroximasas. BLEE: afecta varios atb no afecta carbapnem. Carbapenemasas.
Factores asociados a BLEE • • • • •
Catéteres Gastrostomía Cx abdominal Hospitalización prolongada Atb previos: Cefalosp., Tmsm, Quinolonas, etc. • Residencias en geriátricos.
Factores asociados a BLEE • • • • •
Comorbilidades Úlceras de decúbito Hemodiálisis Respirador Deficit nutricional
BLEE • Los animales son reservorios de BLEE • Antibacterianos de uso veterinario inducen a formación de BLEE • Las BLEE predominantes son CTXM • Brote de E. Coli en la comunidad con BLEE. CTXM, se lo ha encontrado en animales domésticos.
BLEE: Conclusiones • Las enterobacterias sobre todo E. Coli y Klebsiella tienen R en aumento considerable. • La R a ciprofloxacina está aumentando. • Hay diferencia de R entre los grupos de Carbapenem: 9% al Ertapenem. • Elevada R a los antibacterianos clásicos.
BLEE: Medidas de Control USO RACIONAL DE ANTIBACTERIANOS • BLEE asociadas a un uso aumentado de Cefalosporinas. • La Ciprofloxacina influye en la R de Pseudomonas.
BLEE: Medidas de Control • • • • • •
Aislamiento de contacto. Habitación individual. Guantes, camisolín. Cohortes de pacientes y personal. Lavado de manos. Vigilancia de pacientes que vienen de otras instituciones. • Limpieza estricta de reservorios.
Porcentaje de resistencia de cepas de Ecoli aisladas de pacientes en la comunidad Período: enero del 2009 a marzo del 2010 • Número de cepas: 64
• Grupo etario: 1 mes a 14 años Antimicrobianos tmp/s
% de resistencia 56,25%
sulbactam –amp.
34%
cefalotina
41%
cefixime ciprofloxacina imipenen
6% 13% 0%
RESISTENCIA DE E.COLI EN I.URINARIA EN LA COMUNIDAD Grupo etario: 1 mes a 14 años
40 30 20 10
ANTIBIÓTICOS
ip en en im
na ci pr of lo xa ci
ce fix im e
a tin ce fa lo
-a m p.
0
su lb ac ta n
R E S I S T E N C I A
50
p/ s
D E
60
tm
%
Porcentaje de resistencia de cepas de Ecoli aisladas de pacientes en la comunidad Período: enero del 2009 a marzo del 2010 • Número de cepas: 63
• Grupo etario: 14 años a 50 años Antimicrobianos
% de resistencia
tmp/s
27%
sulbactam –amp.
50%
cefalotina
22%
cefixime ciprofloxacina nitrofurantoína imipenen
2% 25% 15–18 % 0%
RESISTENCIA DE E.COLI EN I.URINARIA EN LA COMUNIDAD Grupo etario: 14 años a 50 años
40 30 20 10
ANTIBIÓTICOS
ip en em im
oí na
ni tr of ur an t
na
ci pr of lo xa ci
ce fix im e
a tin ce fa lo
-a m p.
0
su lb ac ta n
R E S I S T E N C I A
50
p/ s
D E
60
tm
%
Porcentaje de resistencia de cepas de Ecoli aisladas de pacientes en la comunidad Período: enero del 2009 a marzo del 2010 • Número de cepas: 71
• Grupo etario: más de 60 años Antimicrobianos
% de resistencia
tmp/s
65%
sulbactam –amp.
70%
cefalotina
56%
cefixime
21%
ciprofloxacina
58%
imipenen
0%
RESISTENCIA DE E.COLI EN I.URINARIA EN LA COMUNIDAD Grupo etario: más de 60 años
60 50 40 30 20 10
ANTIBIÓTICOS
ip en en im
na ci pr of lo xa ci
ce fix im e
a tin ce fa lo
-a m p.
0
su lb ac ta n
R E S I S T E N C I A
70
p/ s
D E
80
tm
%
P. aeruginosa aisladas de enero a mayo 2011 Total ANTIBIOTICO RESISTENTE SENSIBLE AMICACINA 10 90 CEFTAZIDIMA 15 85 CIPROFLOXACINA 22 78 GENTAMICINA 16 84 IMIPENEM 23 77 MEROPENEM 15 85 PIPERACILINA/TAZOBACTAMA 16 84 Cepas (n) :
172
Antibacteriano Piperacilina Pipera-Tazo Cefoperazona Ceftazidima Cefepime Imipenem Meropenem Gentamicina Amicacina Ciprofloxacina Colistin
%R 40 20 53 25 21 28 30 45 32 43 0
Bacilos Gram negativos (R) • • • • •
Caftazidima, Amicacina Piepracilina-tazobactam Imipenem,Meropenem, Ertapenem Colistina Tigeciclina
Uso Racional de Antibacterianos ante la Emergencia de Resistencia Carbapenem Imipenem Meropenem Doripenem Esrafilos Meti S, Estreptococos, Enterococos, Enterobacterias, Pseudomonas, Anaerobios
Ertapenem No cubre Pseudomonas
Uso Racional de Antibacterianos ante la Emergencia de Resistencia Aminoglucósidos • Gentamicina • Amikacina
Uso Racional de Antibacterianos ante la Emergencia de Resistencia • Colistin Se reactivó para Psudomonas y Bacilos gram negativos multiresistentes.
Pseudomonas aeruginosa
Tratamiento ACINETOBACTER PAN RESISTENTE • CIM a Imipenem > de 16-32 ug/ml Altas dosis de Imipenem • CIM a Imipenem > 256 ug/ml: Imipenem + Colistina+ Rifampicina Tigeciclina+Colistina • Doripenem en caso de Aba OXA 58 + (Mientras Imipenenm y Meropenem presentan 100 % de resistencia, Doripenem presenta 33 % de aislamiento con CIM > 8 ug/ml.
ACTIVIDAD DE 10 ANTIMICROBIANOS FRENTE A Bacteroides grupo fragilis
Origen/antibiótico
AMS
PTZ
FOX
IMI
DOR
ETP
MXF
CLI
TIG
Abdomen- Bf (n=102)
96
99
83
98
96
94
92
75
100
Abdomen-Bgf (n=108)
85
98
65
99
99
95
87
58
99
XII CAM 2010. Subcomision de Bacterias Anaerobias (SADEBAC-AAM)
Datos Locales
Episodios de Bacteriemia Hospital Centro de Salud Enero a Mayo 2008
Total de muestras
144
Hemocultivos Positivos
31
Bacilos Gram Negativos
14
Estafilococos
12
Enterococo
1
Estreptococo Viridans
1
Cándida
3
Etiologías de las Bacteriemias BACILOS GRAM NEGATIVOS Klebsiella Pneumoniae E. Coli Citrobacter Enterobacter Pseudomona Acinetobacter
14 5 2 1 4 1 1
Etiologías de las Bacteriemias ESTAFILOCOCOS Oxa Sensible Oxa Resistente
12 4 8
Estafilococos en Piel y P.B. Mes de Mayo 2008 Hospital Centro de Salud
Germen Estafilo Au (11) Est.Coag. Neg. (9)
Oxa S 3
Oxa R 8
2
7
Sensibilidad de bacilos Negativos I.H. Germen
Cro
Caz Amic
PiT
Cipro Imip
Citrobacter
R
R
S
R
R
S
Klebsiella
R
R
S
R
R
S
E. Coli
R
R
S
R
R
S
Pseudomona
R
R
S
R
R
S
Enterobacter
R
R
R
R
R
S
I.H. POR GÉRMENES RESISTENTES MUESTRAS BACTERIOLÓGICAS Según tipo de IH Hemocultivo Retrocultivo Urocultivo Cultivo de BAL Punción aspiración Biopsias bacteriológicas
MUCHAS GRACIAS
