Técnica Quirúrgica I Trabajo Práctico
COLECTOMIA DERECHA LAPAROSCOPICA. Parte 2 Leroy J, Okuda J, Milsom J. Epublication: WeBSurg.com, May 2001;1(5). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-ot02es162.htm
Sección/ vasos cólicos derechos: El tronco gastro-cólico de Henle y sus ramas son identificadas de entrada. La sección de la vena cólica derecha se realiza en forma selectiva, luego de colocar clips o engrapadora lineal cortante al ras del tronco de Henle, respetando las otras ramas. El tronco de Henle también puede ser seccionado al ras de la vena mesentérica superior, en este caso deben ligarse todas las ramas aferentes, sobre todo las pancreáticas, a fin de evitar un rezumo hemorrágico.
10.Movilización/colon ascendente Principios Para liberar el colon transverso de sus fijaciones superiores (raíz del mesocolon transverso, epiplón mayor), nos parece interesante proseguir con el abordaje medial posterior, que permite mantener una perfecta exposición del campo operatorio, evitar la manipulación del colon y visualizar las estructuras anatómicas sin cambiar de posición, gracias a la separación progresiva de las diferentes estructuras. Luego de abrir la hoja inferior del mesocolon transverso derecho, el epiplón mayor se desinserta de la curvatura mayor del estómago y luego del duodeno, ya sea en contacto con el mismo o bien respetando la arcada vascular marginal y los vasos gastro-epiploicos derechos por detrás del píloro.
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Incisión del mesocolon derecho: La incisión del mesocolon derecho se realiza de abajo hacia arriba, enel límite entre el mesocolon derecho y el mesenterio. Luego se prolonga sobre la hoja inferior del mesocolon transverso, en dirección a la zona en que ha de seccionarse el colon transverso. En los pacientes delgados, la sección de los vasos puede realizarse a través de los mesos.
Despegamiento posterior: Luego de suspender el mesocolon transverso hacia arriba, su hoja superior se incide hacia la izquierda y luego hacia la derecha, lo cual permite descubrir el borde inferior del estómago, el borde superior de la primera porción del duodeno y luego la región subhepática hacia la derecha. Lateralmente el despegamiento prosigue por delante de la fascia de Toldt.
Incisión/ gotera parietocólica: La sección de la gotera parietocólica derecha se realiza de abajo hacia arriba. A tal fin, el ciego es separado hacia el hipocondrio izquierdo por el primer ayudante. Durante el despegamiento retrocecal, debe prestarse atención a los vasos genitales y al uréter derecho, sobre todo cuando se asocia un proceso inflamatorio.
Sección/ ligamento freno-cólico: La sección del ligamento freno-cólico derecho puede realizarse prolongando la incisión de la gotera parietocólica derecha, o bien descendiendo el ángulo derecho del colon luego de liberar la vertiente derecha del colon transverso de su fijación superior.
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11. Movilización/colon transverso Principios: Para liberar el colon transverso de sus fijaciones superiores (raíz del mesocolon transverso, epiplón mayor), nos parece interesante proseguir con el abordaje medial posterior, que permite mantener una perfecta exposición del campo operatorio, evitar la manipulación del colon y visualizar las estructuras anatómicas sin cambiar de posición, gracias a la separación progresiva de las diferentes estructuras. Luego de abrir la hoja inferior del mesocolon transverso derecho, el epiplón mayor se desinserta de la curvatura mayor del estómago y luego del duodeno, ya sea en contacto con el mismo o bien respetando la arcada vascular marginal y los vasos gastro-epiploicos derechos por detrás del píloro. Sección del mesocolon transverso: La hoja superior del mesocolon transverso derecho se incide progresivamente de derecha a izquierda cerca de su raíz hasta la altura del segmento medio del colon transverso. Así, entramos a la transcavidad de los epiplones para descubrir la inserción del epiplón mayor sobre la cara inferior del estómago.
Desinserción del epiplón mayor: Luego de seccionar la raíz del mesocolon transverso derecho, el colon transverso y su meso son rechazados hacia arriba, lo cual permite descubrir elborde de la curvatura mayor del estómago, donde se inserta la raíz del epiplón mayor. La sección del epiplón mayor ahora puede realizarse ya sea al ras del estómago y luego del duodeno, o bien respetando la arcada gastroepiploica.
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12. Secciones Principios: Completada la sección del mesocolon transverso, del colon y del epiplón mayor, el ileon y el mesenterio son seccionados para luego colocar la pieza dentro de una bolsa plástica.
Sección del mesocolon transverso: El mesocolon se secciona desde su raíz hacia el colon. La arcada marginal debe cliparse o coagularse. La tijera ultrasónica es muy útil ya que acorta este tiempo operatorio. Debe preservarse la vascularización del colon transverso izquierdo.
Sección del colon transverso:
El colon transverso se secciona con una sutura lineal cortante de 60 mm. Esta sección puede llevarse a cabo antes de la sección del epiplón mayor.
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Sección del epiplón mayor:
La sección sagital del epiplón mayor se facilita utilizando la tijera ultrasónica. Se realiza desde la raíz hacia la extremidad distal, lo cual permite mantener el conjunto del epiplón en la parte del abdomen, evitando dificultades de exposición, sobre todo si el epiplón es voluminoso.
Sección del íleon: El íleon se secciona a aproximadamente 20 cm de la válvula ileocecal. Luego se secciona el mesenterio con una sutura lineal cortante de 60 mm. El colon ahora se encuentra completamente liberado. Este tiempo operatorio eventualmente puede realizarse antes de la movilización del ciego, facilitando esta última.
13. Extracción Elección del sitio: Una de las ventajas del abordaje laparoscópico consiste en poder elegir el sitio de extracción de la pieza operatoria. En el cáncer, la protección de la pared es indispensable y debe ser eficaz. No se debe escurrir la pieza operatoria dentro de la cavidad abdominal durante su extracción. La colocación de la pieza operatoria dentro de una bolsa de plástico, impermeable y cerrada, es la mejor protección conocida. A ella siempre asociamos una protección parietal mediante un campo de plástico impermeable que bordea toda la pared de la incisión.
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Sitio: Siempre tratamos de realizar la extracción en posición suprapúbica, a través de una mini-incisión transversal. Como la anastomosis ileocólica puede realizarse a través de la incisión de extracción, a veces es necesario elegir un sitio más alto si el colon transverso izquierdo es poco móvil. La talla de la incisión deberá adoptarse al volumen de la pieza a extraer.
Extracción: El colon es introducido dentro de una bolsa plástica para extraerlo al final de la intervención, luego de realizar la anastomosis intracorpórea. La protección evita la contaminación parietal y peritoneal. Una vez retirada del abdomen la bolsa es abierta. Uno de los extremos del colon es tomado para facilitar la extracción de la pieza sin desgarrar la bolsa de protección.
14. Anastomosis Anastomosis latero-lateral: Se realiza mediante una sutura lineal cortante de 60 mm que permite la anastomosis latero-lateral y cierre terminal. La pinza se introduce en posición lateral derecha (trócar suplementario) ó a través de alguno de los trócares operadores en función de la movilidad del colon y del intestino delgado.
Cierre de la brecha: Casi siempre hemos realizado el cierre de la brecha mesentérica. Este cierre se realiza mediante agrafes o bien con una sutura en surjet. Los agrafes son más rápidos y menos peligrosos ya que son más superficiales. 6
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Algunos autores no realizan más el cierre de la brecha y argumentan que el riesgo de oclusión por incarcelación de intestino delgado parece bajo cuando la brecha es amplia. De realizarse, el cierre debe ser completo. Riesgo: La anastomosis es un tiempo delicado de la intervención. Es necesario evitar una torsión del intestino delgado, como también una contaminación de la cavidad abdominal. Ante la menor duda, la anastomosis debe realizarse fuera de la cavidad abdominal.
15. Postoperatorio - drenaje en caso de necesidad (persistencia de rezumo hemorrágico); - la sonda nasogástrica se retira al final de la intervención o al salir de la anestesia; - dieta líquida D1 o D2 del postoperatorio y progresión de la misma cuando se restablece el tránsito intestinal; - actividad física normal entre el D8 y el D15.
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