Hessische Verkehrs-Assekuranz Inh.: Uwe Herbert Am Margretenberg 40 36100 Petersberg Telefon Telefax

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Datum

Vollmacht zur Abfrage von Schadenquoten Hiermit berechtigen wir die

Hessische Verkehrs-Assekuranz Am Margretenberg 40 36100 Petersberg

folgende Informationen zur Frachtführer- / Verkehrshaftpflicht-Versicherung bei den unten aufgeführten Gesellschaften für die letzten Jahre einzuholen:

- Schadenzahlungen - Reserven - Anzahl Schäden - Schadenquoten - Einzelschadenaufstellung Frachtführerhaftpflicht- / Verkehrshaftpflicht-Versicherung Jahr

Versicherung

Ort

Kennzeichen

Referenz-Policen-Nr.

2012 2011 2010 2009

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Ort / Datum

Stempel / Unterschrift des Versicherungsnehmers

Bankverbindung Sparkasse Fulda · BLZ 530 501 80 · Kontonummer 32 40 50 20 · Steuernummer 018 827 00538