Hessische Verkehrs-Assekuranz Uwe Herbert Am Margretenberg 40 36100 Petersberg Telefon Telefax
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Firmenstempel / Firmenadresse
Datum
Risikofragebogen zur Frachtführerhaftpflicht – Seite 1 Ansprechpartner: _________________________ Tel.: __________________________ Handy: __________________________________ Fax: __________________________ Anzahl der Mitarbeiter: ______________ Gesamtumsatz des laufend Jahres:
davon Berufskraftfahrer ______________ ___________________ EUR
aufgeteilt auf -
Frachtführertätigkeiten
___________________ EUR
-
Speditionelle Tätigkeiten
___________________ EUR
-
Lagertätigkeit
___________________ EUR
-
Sonstiges
___________________ EUR
Haftungsgrundlage (bitte ankreuzen) O ADSp
O HGB
O CMR
O HGB bis 40 SZR
O Individual-Vereinbarungen (bitte beifügen) O andere ______________________________________________________________
Risikofragebogen zur Frachtführerhaftpflicht – Seite 2 Frachtführertätigkeiten / Einsatz des eigenen Fuhrparks -
Anzahl der eingesetzten Kfz: ________________________________________
-
Geltungsbereich:
________________________________________
-
Art der beförderten Güter:
________________________________________
-
Davon Anteil in %: Tank/Silo:
________
Kühlgut: ________ Umzugsgut: ________
Speditionelle Tätigkeit -
Frachtvermietung Umsatz p. a. _________________________
-
Disponierte Lagerungen für folgende O
EUR
Auftraggeber: _____________________________________________________
O Güter:
_____________________________________________________
O
_____________________________________________________
Sonstiges:
Einsatzgebiet der Fahrzeuge O Deutschland
O Südeuropa
O Osteuropa
O Westeuropa
O Nordeuropa
O Nicht-EU – wenn ja wo hin: _________________________________
Art der Lagerung O Stückgut
O Kühlgut
O Post / Paket
O Schwertransporte
O Gefährliche Stoffe / Gefahrgut
O Treibstoff
Vorversicherung Versicherer, Policen-Nr. & Referenz-Kennzeichen: ____________________________________ ____________________________________________________________________________
-
Jahresprämie derzeit ohne Vers.-Steuer: _______________________ EUR
-
Selbstbeteiligung: _______________________ EUR
-
bitte Statistik / Angaben zum Verlauf der letzten 3 Jahre (bezahlt / reserviert)
________________________________ Ort, Datum
_______________________________________ Stempel und Unterschrift VN
Bankverbindung: Sparkasse Fulda · BLZ 530 501 80 · Kontonummer 32 40 50 20 · Steuernummer: 018 827 00538
