Anmeldung Präventionskurs Wassergymnastik in der Oberstdorf Therme

Kursteilnehmer: Geburtsdatum: Adresse: Bei Rückfragen telefonisch erreichbar unter: Können Sie schwimmen:

 ja

 nein

Herz-Kreislaufbeschwerden

 ja

 nein

Bluthochdruck

 ja

 nein

Gleichgewichtsstörungen

 ja

 nein

Diabetes

 ja

 nein

Osteoporose

 ja

 nein

Rückenbeschwerden

 ja

 nein

Gelenkbeschwerden

 ja

 nein

Rheuma

 ja

 nein

Asthma

 ja

 nein

Leiden Sie an:

Sonstiges:

Ich versichere, dass ich auf eigene Verantwortung und unter eigenem Versicherungsschutz an diesem Kurs teilnehme.

Ort, Datum und Unterschrift:

www.oberstdorf-therme.de