Entfernung von Schrittmacher- und ICD-Elektroden mit Lasersystem H. Nägele, R. Schomburg, M. Ismail, W. Rödiger Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Herzchirurgie, Martinistr. 52, 20246 Hamburg

Einführung Schrittmacherinfektionen, oder auch bestimmte Elektrodenfehlfunktionen, stellen eine Indikation zur kompletten Entfernung der Implantate dar. Die genaue Vorgehensweise bei länger liegenden Elektroden ist noch nicht klar festgelegt. Nach Verfügbarkeit eines Lasersystems werden seit 1998 an unserer Klinik Elektrodenextraktionen in einem stufenweisen Vorgehen durchgeführt: 1) Zunächst rein manueller Zug nach Einlage eines Introducersheath. 2) Manueller Zug unter zu Hilfenahme einer Extraktionshilfe 3) Zusätzlicher Einsatz von Laserenergie (Abbildung 1). In der vorliegenden Untersuchung sollen die Ergebnisse dieser empirischen Vorgehensweise dargestellt werden, um Rückschlüsse zu finden, bei welchem Patientengut welches Verfahren die größten Erfolgsaussichten hat.

300, “Lead locking devices” (LLD) und es wurden 12, 14 und 16 French starke “Laser Sheaths” benutzt. Es wurde beachtet, daß manuelle Traktionsversuche nicht zur Deformierung der Innenwendel führen, da sonst kein Extraktionsstilett eingeführt werden kann und der Einsatz der Laser Sheaths erheblich erschwert ist. Bei sichtbarer Mobilität der Elektrode wurde kontrollierter Zug ausgeübt, oder bei Immobilität der Elektrode auf eine Extraktionshilfe und ggfs. das Lasersheath übergewechselt. Hier muß angemerkt werden, daß beim Übergang vom LockingStylett zum Laser eher subjektive Kriterien zur Anwendung kamen. Im Beobachtungszeitraum 1998 – September 2001 wurden 68 Patienten zur Schrittmacherelektroden- und 4 zur ICD-Elektrodenextraktion vorgestellt (siehe Tabelle). In die Analyse gingen nur Patienten mit einer Elektrodenliegedauer von mehr als 6 Monaten ein, da kurz liegende Elektroden immer konventionell entfernt werden können.

Methodik

Abb. 1: Lasersheath beim Elektrodenverwachungen

Lösen

intravasaler

Alle Eingriffe fanden im Herz-OP in Allgemeinanästhesie und Herz-Lungenmaschinenbereitschaft statt. Es wurde jeweils der ganze Thorax abgewaschen, um sofort eine notfallmäßige Thorakotomie zu ermöglichen. Zur Traktion der Elektroden über das Innenlumen wurden sog. Styletts und/oder Dilatatoren der Firmen Vascomed (Vasco E+S, Magic, Weil am Rhein, Deutschland,), Cook (Leechburg, PA, U.S.A.) oder Spectranetics (“Lead locking device” (LLD) - Device, Colorado Springs, CO, U.S.A.) verwandt. Als Laserextraktionsmethode kam das System der Firma Spectranetics zur Anwendung (Excimer-Laser Gerät CVX-

Ergebnisse Bei 12 Patienten konnten die Elektroden mit rein manuellem Zug (8x Vorhofelektrode., 12x Ventrikelelektrode.), bei 16 Patienten mit Traktionshilfen und Schlingensystemen (8x Vorhofelektrode., 15x Ventrikelelektrode) und bei 44 Patienten (35 Vorhofelektroden, 47 Ventrikelelektroden, 4 ICD-Elektroden) mit dem Lasersystem entfernt werden (Tabelle). Die mittlere Operationszeit der Lasermethode (90± 50min) unterschied sich erwartungsgemäß vom manuellen Zug (59±48min,), oder dem Einsatz von Traktionshilfen (70±45min). Die mittlere Durchleuchtungszeit beim Laserverfahren (12±6min) war etwas höher als bei Traktionshilfen (8,1±10min). An gravierenden Komplikationen kam es bei einem LaserPatienten zu einer Perikardtamponade mit Notwendigkeit der Thorakotomie. Zwar wurde der Eingriff zunächst überstanden, jedoch verstarb dieser Patient am 4. postoperativen Tag an einer cerebralen Hypoxie. Bei Patienten der Extraktionshilfegruppe kam es zu einer letztlich folgenlosen Lungenembolie, die anderen Eingriffe verliefen primär komplikationslos. Ein Patient der Extraktorgruppe mit verbliebenem Elektrodenrest entwickelte nach einigen Wochen eine Rezidivinfektion mit tödlicher Sepsis. Mittels des Lasers konnte bis auf 2 Köpfchen alles Elektrodenmaterial in toto entfernt werden (Erfolgsrate 95%). Zum Vergleich verblieben bei den konventionellen Elektrodenentfernungen 5xReste / 12 Eingriffen (Komplett-Erfolgsrate 58%) und bei den

Traktionshilfen 6xReste Erfolgsrate 63%).

/

16

Eingriffen

(Komplett-

Diskussion Die Entfernung lange liegender ICDund Schrittmacherelektroden ist problematisch und komplikationsträchtig. Die Indikation zu einem solchen Eingriff sollte streng gestellt werden. Die meisten der Patienten aus unserem Kollektiv hatten eine systemische Schrittmacherinfektion, hier war eine klare Indikation zum Eingriff gegeben. Bei den Patienten mit ICD bestanden 3 Indikationen darin, elektrische Interaktionen mit neu zu verlegenden Kabeln zu vermeiden. Die hier vorgestellten monozentrischen Erfahrungen zur Excimer-Laser-Elektrodenextraktion zeigen die Effektivität, aber auch Gefahren der Methode. Günstig ist zu bewerten, daß die laser-gestützte Schrittmacheroder Defibrillatorelektrodenextraktion im Vergleich zu konventionellen Methoden bei ähnlichem Zeitaufwand fast immer eine komplette Entfernung sämtlichen Fremdmaterials ermöglicht (Tabelle). So werden Komplikationen durch verbliebene Elektrodenreste verringert. Allerdings können auch mit der Lasermethode potentiell lebensbedrohliche Komplikationen auftreten. Die Vorhofperforation mit Todesfolge in unserer Serie war jedoch nicht durch die Laserenergie selbst hervorgerufen, sondern durch den manuellen Zug an der Elektrode, wie aus dem Autopsieergebnis und der Durchleuchtung geschlußfolgert werden kann. Nach dieser Erfahrung haben wir das periprozedurale Monitoring um die kontinuierliche transösophageale Echokardiographie erweitert, um einen auftretenden Perikarderguß so frühzeitig wie möglich zu erfassen. Alle anderen Laser-Eingriffe waren komplikationslos. Konven- Extrakto Laser tionell r 12 16 44 Schrittmacher N= 1 1 Vorhofelektroden/Pt 1,1 ± 0,3 Kammerelektroden/P 1,05 ± 0,2 1,05 ± 0,5 1,3 ± 0,5 t 28% 45% 68% % bipolar Liegedauer (Jahre) 3,8 ± 2,5 6,5 ± 4,5 7,5 ± 3,7 OP-Dauer 59 ± 45 70 ± 49 90 ± 45 DL-Dauer 1,2 ± 2 8,1 ± 10 12 ± 6 5 6 2 Elektrodenreste 1 Perikarderguß 1 Systemische Infektion 1 Lungenembolie 4 ICD-Elektroden 0 1000.3500.Zusatzkosten/Pt. Ca.

Tabelle 2

Unsere Ergebnisse entsprechen denen amerikanischer und europäischer randomisierter Studien (2,3). In diesen Untersuchungen konnte gezeigt werden, daß die

Laserextraktion hinsichtlich der Komplettheit der Entfernung den konventionellen Methoden deutlich überlegen ist und dass vor allem bei bipolaren Elektroden und langer Liegedauer eine Extraktion noch Erfolg verspricht. Es kam jedoch auch in dieser Untersuchung zu drei schweren Komplikationen in der Lasergruppe, von denen eine tödlich war. Entsprechend fand sich in unserem Kollektiv bei länger liegenden und bipolaren Elektroden eine höhere Wahrscheinlichkeit, dass das Lasergerät eingesetzt werden musste. Die ICD-Elektroden waren ebenfalls nur mit dem Laser zu entfernen (16 French Sheath).

Zusammenfassung Unseres Erachtens bietet sich das hier vorgestellte Stufenschema bei Elektrodenentfernungen als rationale Vorgehensweise an. Zum Einsatz kommen sollte also zunächst vorsichtiger manueller Zug, bei Ineffektivität Traktionshilfen und bei deren Ineffektivität der Laser. Der regelmäßige primäre Einsatz des Laser ist schon aus Kostengründen nicht zu rechtfertigen. Nach unserer Erfahrung war es allerdings in 2/3 aller Fälle doch notwendig Verwachungen mit dem Laser zu lösen (Abbildung), um einen zu starken Zug an der Elektrode zu meiden. Zusammengefaßt zeigt sich also, daß die Laserelektrodenextraktion eine Bereicherung im Instrumentarium der Schrittmacherchirurgie darstellt, da sie in der Regel die komplette Entfernung sämtlichen Fremdmaterials ermöglicht. Von konventionellen Eingriffen bekannte Risiken bleiben bestehen, können aber hoffentlich durch engmaschiges Monitoring und nach Durchlaufen einer Learning-Curve minimiert werden. Laserelektrodenextraktionen sollten nur im Herz-OP und mit hämodynamischem Monitoring durchgeführt werden. Literatur 1) Byrd CL, Schwartz SJ, Hedin N. Intravascular lead extractions using locking stylets and sheaths. Pacing Clin Electrophysiol 1990; 13: 1871-1875 2) Epstein LM, Byrd CL, Wilkoff BL, Love CJ, Sellers TD, Hayes DL, Reiser C . Initial experience with larger laser sheaths for the removal of transvenous pacemaker and implantable defibrillator leads. Circulation 1999; 100: 516-25 3) Kennergren C . Excimer laser assisted extraction of permanent pacemaker and ICD leads: present experiences of a European multi-centre study. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15: 856-60