Nombre de la competición

POLARIS EXPERIENCE

BAJA ESPAÑA ARAGÓN 21-22-23 de julio de 2017

Inscripciones: [email protected] / Telf. 93 818 29 21

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

Octagon Esedos S.L.C/ Francesc Moragas, 1 08770-SANT SADURNI D'ANOIA (BARCELONA) Móvil +34 610 563 733 TLF: 93 818 29 21 e_mail: [email protected] www.bajaaragon.com

Nº Entrada

Fecha y hora de recepción Fecha: Hora:

DATOS PERSONALES

CONDUCTOR

1º Apellido

2º Apellido

Dirección

C.P.:

Provincia:

País:

Teléfono MOVIL:

Teléfono FIJO:

Licencia:

Nombre:

Dirección

C.P.:

País:

Teléfono MOVIL:

Fecha de nacimiento:

e_mail:

2º Apellido

Provincia:

Población:

NIF:

1º Apellido

ACOMPAÑANTE

Nombre:

Población:

NIF:

Teléfono FIJO:

Licencia:

Fecha de nacimiento:

e_mail:

DATOS DEL VEHÍCULO Marca:

Modelo:

Cilindrada:

Matricula

Turbo

DATOS DE INSCRIPCIÓN Integrantes:

Tipo de inscripción:

1 integrante

2

2 integrantes

Pack Polaris Experience

Pack Polaris Experience + 2 noches de alojamiento

FORMA DE PAGO Por Transferencia

ES37 2038 8700 7861 0000 9781

El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuren en este documento y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, los cuales deberá respetar, y solicita su inscripción en la BAJA ARAGÓN ESPAÑA del 21, 22 y 23 de julio de 2017. De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 les informamos de que sus datos personales forman parte de un fichero cuyo responsable es Octagon Esedos, SL., con domicilio en C/ Francesc Moragas, 1 | 08770 Sant Sadurní d’Anoia (Barcelona). La finalidad de este fichero es llevar a cabo la gestión y control de los participantes en la BAJA ARAGÓN ESPAÑA del 21, 22 y 23 de julio de 2017. Si lo desean podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose por escrito a la dirección señalada y adjuntando una fotocopia de su DNI.

El Competidor

El 1er Conductor

El Copiloto

Página 1 de 1