SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
CLUB DE CONQUISTADORES “EBEN-EZER” NARVARTE PERÍODO 2017
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SOLICITANTE
favor de llenar con letra de molde
Datos Generales
Nombre completo: ______________________________________________________________________________________ nombre (s)
apellido paterno
apellido materno
Dirección (calle y número): ______________________________________________________________________________________
Colonia:______________________________________
C.P.:__________________________________
Teléfono casa/celular (conquistador):________________________________________
Cumpleaños: _____ _____ ____ día
Datos Escolares
mes
año
Correo electrónico:
Edad:_________
Nombre de la escuela: __________________________________________________________________
Grado: _______________________________________________________________________________ Datos religiosos
¿Eres adventista del séptimo día?
Si ________
¿Eres bautizado?
No ________
Si ________
No ________
¿Padeces alguna enfermedad?: ¿Cuál? ___________________________________
No ________
Datos preventivos
¿Eres alérgico a algún medicamento?
¿Cuál? ______________________________
¿Regularmente debes tomar algún medicamento? ¿Cuál? ______________________
No ________
No ________
En caso de emergencia avisar a: _____________________ Tel./Cel.: __________________________ Datos del club
¿Cuál es la clase de la que te investiste actualmente?
_____________________________________
Datos extras
¿Tienes algún seguro médico o de vida?
Si ________
No ________
¿Cuál y que incluye? _________________________________________________________________
Talla (playera) chica, mediana, grande; de adulto o de niño: __________________________________
PADRES
Datos padres (ó tutor)
Nombre de tu papá: ________________________________________________________________________ Teléfono(s) del trabajo : _________________________________ Celular:______________________________ Correo electrónico: _________________________________________________________________________ Nombre de tu mamá: _______________________________________________________________________ Teléfono(s) del trabajo : _________________________________ Celular:______________________________ Correo electrónico: _________________________________________________________________________
CONVENIOS DE ACEPTACIÓN
ACEPTACIÓN DEL PADRE O TUTOR
Como padre, entiendo que el programa del club de conquistadores es activo y que incluye diversas actividades obligatorias y necesarias, tales como: actividades de ayuda a la comunidad, educativas, recreativas y de campismo (caminatas, campamentos, excursiones, etc.) Acepto y prometo colaborar ayudando a mi hijo(a) a observar las reglas de la organización del club de conquistadores.
ACEPTACIÓN DEL SOLICITANTE
Como solicitante, deseo unirme al club de conquistadores “Eben-Ezer” de la iglesia de Narvarte, y prometo observar el voto y la ley del club. De no ser así acepto que se me sancione, conforme está estipulado en el reglamento interno.
Nombre completo del padre o tutor y firma
Nombre completo del solicitante y firma
México, D.F. a ________ de ________________ de 2017