Qualitätsmanuale Tabakentwöhnung

Dr. Thomas Hering Bundesverband der Pneumologen

Qualitätsmanuale Tabakentwöhnung

Qualitätsmanuale Tabakentwöhnung Erste Auflage

© Dr. Thomas Hering 2011

Herausgeber: Bundesverband der Pneumologen c/o med info GmbH

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Qualitätsmanuale Tabakentwöhnung

Bundesverband der Pneumologen

Qualitätsmanuale Tabakentwöhnung

Vorwort Das hier vorgelegte „Qualitätsmanuale Tabakentwöhnung“ verfolgt die Absicht, die besondere Bedeutung der Tabakentwöhnung herauszuarbeiten und zu unterstreichen. Die Leistungsfähigkeit evidenzbasierter Tabakentwöhnung wird anhand der aktuellen Literatur und der für die Thematik führenden deutschen und internationalen Leitlinien erarbeitet. Es wird eine Orientierung über die evidenzbasierte Methodik gegeben. Maßgeblich sind hierbei Angebote, die in Deutschland bereits flächendeckend verfügbar sind. Besonderer Dank gilt Anil Batra (Universität Tübingen) , Pal Bölcskei (IRT-Institut München) und Christoph Kröger (IFTInstitut München) für die kritische Durchsicht und Ergänzung des Manuskriptes. Dr. Thomas Hering, 24. April 2011

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Qualitätsmanuale Tabakentwöhnung

Qualitätsmanuale Tabakentwöhnung

Inhalt

Seite

1 Einleitung

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2 Rationale der Tabakentwöhnung

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2.1 Tabakabhängigkeit/Nikotinabhängigkeit 2.2 Tabakentwöhnung – Prävention oder Therapie?

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2.2.1 COPD

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2.2.2 Koronare Herzkrankheit

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3 Leitlinien zur Tabakentwöhnung

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3.1 Leitlinien zur Tabakentwöhnung

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3.1.1 US-Leitlinie zur Tabakentwöhnung

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3.1.2 Leitlinie der DGP zur Tabakentwöhnung bei COPD

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3.1.3 AWMF-Leitlinie der DG-Sucht und DGPPN

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3.1.4 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft zur Tabakabhängigkeit

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3.2 Krankheitsbezogene Leitlinien

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3.2.1 GOLD-Leitlinie (USA)

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3.2.2 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) zur COPD

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3.2.3 US-Leitlinie der American Heart Association (AHA) zur Behandlung der KHK

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3.2.4 Nationale Versorgungsleitlinie KHK

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3.3 Zusammenfassung der Kernaussagen aus den Leitlinien

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3.4 Aussenseitermethoden

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3.4.1 Akupunktur

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3.4.2 Hypnose

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3.4.3 „Entwöhnungsspritze(n)“

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4 Tabakentwöhnung innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

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4.1 Tabakentwöhnung als Prävention: Einordnung nach § 20 SGB V (Prävention)

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4.2 Einstufung der medikamentösen Unterstützung als „Lifestyle“-Medikation: § 34 SGB V

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4.3 Tabakentwöhnung im DMP COPD: Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 15.10.2009 5 Qualität: Voraussetzungen und Definitionen

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5.1 Tabakentwöhnung evidenzbasiert

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5.2 Qualifizierung

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5.3 Dauer/Zeiteinsatz/Gruppengröße

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6 Verhaltenstherapie: Basis der Tabakentwöhnung

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7 Medikamentöse Unterstützung der Tabakentwöhnung

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7.1 Substanzen

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7.1.1 Nikotinersatz

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7.1.2 Bupropion

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7.1.3 Vareniclin

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7.2 Kombinierbarkeit

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7.3 Arzneimittelzulassung

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7.4 Leistungsfähigkeit der medikamentösen Unterstützung

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7.5 Indikationsstellung der medikamentösen Unterstützung

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7.5.1 Auswahl geeigneter Medikamente/-Kombinationen

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7.6 Rolle des Arztes bei der medikamentösen Unterstützung

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8 Umsetzung der Tabakentwöhnung

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8.1 Gruppentherapie

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8.1.1 Gruppengröße

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8.1.2 Terminabfolge

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8.2 Tabakentwöhnung im Einzelsetting

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8.2.1 Vor- und Nachteile im Einzelsetting

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8.2.2 Terminabfolge

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8.2.3 Nachbetreuung

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8.3 Rekrutierung von Teilnehmern an der Tabakentwöhnung

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8.3.1 kritische Mindestmenge von Teilnehmern/notwendige Mindestfrequenz für Gruppenstarts

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8.3.2 AAA/Motivational Interviewing (MI) in der Sprechstunde

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8.3.3 Informations-/Motivationsveranstaltungen zur Tabakentwöhnung für interessierte Tabakentwöhnung-Teilnehmer

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8.4 Begleitmaterialien für Tabakentwöhnung-Teilnehmer 9 Ausbildung: Befähigung zur Tabakentwöhnung 9.1 Das Curriculum Tabakentwöhnung der Bundesärztekammer

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9.1.1 Teilnahmevoraussetzungen

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9.1.2 Umfang und Dauer

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9.1.3 Aufbaumodul: Schulung für Gruppen-Zusatzqualifikation

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9.1.4 Zertifizierung

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10 Anhang

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10.1 Umsetzungsempfehlungen der Bundesärztekammer zum Curriculum Tabakentwöhnung

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10.2 Übersichts-Schemata der Tabakentwöhnungsprogramme

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10.3 Literatur

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1 Einleitung Die deletären Gesundheitsfolgen des Rauchens sind durch Forschung der letzten Jahre und Jahrzehnte genau und bis ins Detail bekannt geworden. Dazu zählen Herzkrankheiten, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Bluthochdruck, Arteriosklerose, Lungenentzündung, chronische Bronchitis sowie bösartige Tumore in Lunge, Bronchien, Mundhöhle, Speiseröhre, Niere und Bauchspeicheldrüse. Neuer ist der Beleg für ein bei Rauchern gesteigertes Demenzrisiko (Anstey, von Sanden et al. 2007; Rusanen, Kivipelto et al. 2010) sowie ein gesteigertes Risiko für Brustkrebs (Luo, Margolis et al. 2011). Ebenfalls gesichert ist das Wissen darüber, dass Rauchen für die Mehrzahl der Raucher eine chronisch-rezidivierende Abhängigkeitserkrankung ist (Benowitz 2008; Mobascher and Winterer 2008; Benowitz 2010), die sie aus eigener Kraft nicht beherrschen und beenden können, obwohl die Mehrheit der Raucher dies wünscht und versucht (Hoch, Muehlig et al. 2004): Wer ohne Unterstützung und aus eigener Kraft („Silvesterentschluss“) das Rauchen aufzugeben versucht, hat eine Chance von 3-5 %, dauerhaft erfolgreich zu sein. Maßstab ist die 12-Monats-Abstinenz (Hughes, Keely et al. 2004). Tabakentwöhnung mit professioneller Unterstützung kann nach heutigem Kenntnisstand die Erfolgsquote in etwa verzehnfachen. Die unausweichliche Konsequenz muss also sein, die Erfolgsfaktoren einer lege-artis-Entwöhnung zusammen zu fassen und zu definieren, um die Verfügbarkeit eines effektiven Entwöhnungsangebotes wirksam zu fördern. Das vorliegende Manual soll diesem Zweck dienen und zusammentragen, was aktueller Wissensstand ist. Hier soll aufgeführt werden, unter welchen Voraussetzung und unter Einsatz welcher Mittel Tabakentwöhnung nach Maßstäben der evidenzbasierten Medizin optimal angeboten werden kann. Eine übersichtliche Orientierung für anzuwendende Qualitätskriterien haben Batra et al. gegeben (Batra, Kröger et al. 2008). Eine Zusammenfassung der Evidenzlage für die

Wirksamkeit wurde von Batra im Auftrag der Bundesärztekammer erstellt (Batra 2011). Neben dem gesundheitlichen Benefit, der für den Exraucher aus der erfolgreichen Entwöhnung resultiert, sind die ökonomischen Vorteile ins Kalkül zu ziehen, die sich für den Raucher selbst, seine Krankenversicherung und nicht zuletzt auch seinen Arbeitgeber ergeben. Der materielle Einsatz für die Durchführung der Tabakentwöhnung – Einsatzzeit des Entwöhnungsspezialisten, overhead-/Organisationskosten sowie zeitlich begrenzter Einsatz medikamentöser Unterstützung – ist überschaubar. Beispiele aus Großbritannien (NHS 2010) bzw. Kanada (CdM 2010) belegen dies. Hervorzuheben ist, dass die Tabakentwöhnung mit einem zeitlich begrenzten Kosteneinsatz verbunden ist – im Kontrast etwa zu dauerhaften medikamentösen Therapien typischer tabakassoziierter Erkrankungen wie Lipidsenker oder inhalativer antiobstruktiver Therapie. Der Fokus soll hier darauf gelenkt werden, dass mit sauberer Methodik evidenzbasierte Verfahren in qualitätsgesicherter Weise eingesetzt werden. Letztlich kommt es darauf an, mit einem für den Entwöhnenden und ggf. den Kostenträgen vertretbaren Einsatz ein Maximum an dauerhafter AbstinenzChance zu erzielen.

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2 Rationale der Tabakentwöhnung Fortgesetztes dauerhaftes Rauchen führt in Deutschland zu einer öffentlich kaum wahrgenommenen vorzeitigen Sterblichkeit: etwa 110.000 bis 140.000 vorzeitige Todesfälle an tabakassoziierten Erkrankungen pro Jahr sind zu verzeichnen (GBE-Bund 2010). Jeweils etwa ein Drittel entfallen auf kardiovaskuläre Erkrankungen/Herzinfarkt, COPD/Lungenemphysem/Ateminsuffizienz und den Lungenkrebs. Jeder zweite Raucher stirbt an einer der Folgekrankheiten – alle 4,5 Minuten ein Todesfall durch Rauchen. Was kann Tabakentwöhnung hier leisten? Der Effekt für die Herabsetzung kardiovaskulärer Erkrankungen und insbesondere die Abwendung von Herzinfarkten tritt am schnellsten ein: Bereits ein Jahr nach erfolgreicher Entwöhnung ist die Erkrankungsrate mindestens halbiert (Twardella, Rothenbacher et al. 2006; Kahn, Robertson et al. 2008; Alsever 2009; Chow, Jolly et al. 2010; Young, Capewell et al. 2010). Für den Formenkreis COPD sind Effekte der verbesserten ventilatorischen Funktion bereits ein bis zwei Jahre nach der Entwöhnung messbar. Der entscheidende Langzeiteffekt besteht bei der COPD darin, dass der Fortgang zur Verschlechterung aufgehalten wird: schwere und damit auch teurere Krankheitsstadien in den Folgejahren werden effektiv abgewendet (Anthonisen, Connett et al. 2002; Berry and Wise 2010). Das Risiko, am Lungenkrebs zu erkranken, sinkt nach der erfolgreichen Entwöhnung: es halbiert sich etwa alle fünf bis sechs Jahre. Wer also – dieses wäre ein typischer Fall – zum Zeitpunkt des Rauchstopps ein 20fach gesteigertes Lungenkrebsrisiko hatte, wird dieses Jahr für Jahr absenken, erreicht das Risiko eines Minimal-Rauchers aber erst nach 20 Jahren (Ebbert, Yang et al. 2003; Doll, Peto et al. 2005).

2.1 Tabakabhängigkeit/Nikotinabhängigkeit

Die Abhängigkeit vom Zigarettenkonsum wird im Wesentlichen durch die starke suchtinduzierende Substanz Nikotin unterhalten. Von 100 Jemals-Nutzern werden 31 % dauerhafte Nutzer/abhängige Tabakkonsumenten (Anthony, Warner et al. 1994). Zum Vergleich: Das Suchtpotenzial des Alkohols ist weitaus geringer: von 100 Jemals-Nutzern werden etwa 15 alkoholabhängig. Das Suchtpotenzial des

Nikotins liegt oberhalb der illegalen abhängigkeitsinduzierenden Drogen Heroin, Kokain und Canabis (Anthony, Warner et al. 1994). Der Blick auf die Epidemiologie des Tabakkonsums bestätigt das hohe Suchtpotenzial: tatsächlich sind etwa ein Drittel der Erwachsenen in Deutschland regelmäßige Tabakkonsumenten (nahezu 20 Mill. von 60 Mill. Über-18-Jährigen). Dabei ist das Schädigungspotenzial der Substanz Nikotin bei den während des gewohnheitsmäßigen Rauchens konsumierten Mengen selbst vergleichsweise moderat. Es induziert Durchblutungsstörungen in begrenztem Umfang. Die eigentlichen tabakassoziierten Folgeerkrankungen werden durch die Verbrennungsprodukte der Zigaretten verursacht (insgesamt sind etwa 4000 Substanzen im Tabakrauch identifiziert, von denen etwa 400 als toxisch und/ oder karzinogen sind). Die subjektiv als positiv erlebte Wirkung des Nikotins ist die Stimulation des Belohnungssystems und die antidepressive Wirkung: Nikotin induziert im nucleus accumbens eine verstärkte Dopaminausschüttung. Die Abhängigkeit vom Nikotin basiert auf einer verstärkten Bildung von Nikotin-Bindungsstellen, die ihrerseits eine stärkere Absättigung mit vermehrt zugefügtem Nikotin erforderlich machen und so den gesteigerten Tabakkonsum erhalten. Durch die Bindung von Nikotin an die Bindungsstellen treten die erwünschten Wirkungen der Beruhigung und Konzentrationsförderung und der Wegfall der Entzugssymptomatik ein. Die eigentliche nachteilige Wirkung des Nikotins beim Tabakkonsum besteht in der Koppelung an das Inhalationsrauchen. Wer sich Nikotin über Zigarettenkonsum zuführt, ist gezwungen, die große Anzahl toxischer/karzinogener Substanzen über den Respirationstrakt aufzunehmen. Diese Substanzen induzieren die bekannten Folgeerkrankungen und die assoziierte hohe Raucher-Mortalität.

2.2 Tabakentwöhnung – Prävention oder Therapie?

Ist Tabakentwöhnung Prävention oder Therapie? Diese scheinbar klare Begrifflichkeit lässt sich im wirklichen Leben für das betroffene Individuum nicht klar trennen. Die Vorstellung der Tabakprävention geht vom „gesunden Rau-

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cher“ aus, bei dem das Entstehen von Raucher-Folgekrankheiten abgewendet werden soll. Tatsächlich aber – das zeigt die tägliche Diagnosewirklichkeit in der ärztlichen Praxis – sind viele vermeintlich „gesunde“ Raucher in den Prozess tabakassoziierter Erkrankungen längst eingetreten. Wer aber etwa an COPD bzw. der koronaren Herzkrankheit bereits erkrankt ist, für den ist Tabakentwöhnung – sofern er noch raucht – definitiv die vorrangigste und effektivste (kosteneffektivste) Therapie.

Mit wachsendem Abstand zum Rauchstopp sinkt das Risiko einer akuten infektinduzierten Verschlechterung (COPDExazerbation) auf nahezu nur noch die Hälfte (Au, Bryson et al. 2009). Die Hustensymptomatik bessert sich innerhalb von 30 Tagen erheblich, (Reduktion von 52 % auf 15 %), ebenso ist das morgendliche Abhusten schnell gebessert (innerhalb von 30 Tagen von 48 % auf 19 %). Innerhalb von 30 Tagen bessert sich auch der Belastungsluftmangel (Reduktion von 75 % auf 48 %) (Etter 2010).

Ein eigentlicher Präventionsansatz bestünde in der Verhinderung der Abhängigkeitsentwicklung – und diese setzt bedeutend früher ein, als die Entwicklung der Krankheitssymptome.

Das Risiko der Krankenhausaufnahme wegen COPDBeschwerden/-Symptomatik wird nach Rauchstopp annähernd halbiert (Godtfredsen, Vestbo et al. 2002).

2.2.1 COPD Etwa 25 bis 50 % aller Raucher entwickeln eine chronischobstruktive Ventilationsstörung (COPD). Diese besteht im Wesentlichen in einer chronischen Entzündung der Atemwege. Diese führt zur Steigerung des Atemwegswiderstandes und zu einer Herabsetzung der ventilatorischen Kapazität. Der Verlust der Atemkapazität pro Jahr steigt bei COPD-Patienten auf das Doppelte gegenüber den Gesunden. (COPD-erkrankte Männer verlieren jährlich circa 60 ml Einsekundenkapazität/FEV1 gegenüber gesunden Männern, die nur etwa 30 ml pro Jahr verlieren, (Frauen: etwa 50 ml/25 ml)) (Anthonisen, Connett et al. 2002). Es findet sich eine gesteigerte Schleimproduktion und Infektanfälligkeit sowie eine Steigerung der Wahrscheinlichkeit an Lungenkrebs zu erkranken gegenüber dauerhaften Rauchern ohne COPD. Durch Rauchstopp gelingt es, die zum Zeitpunkt des Rauchstopps noch verbliebene ventilatorische Kapazität um etwa 10 % anzuheben. Der entscheidende Benefit besteht aber danach darin, dass der künftige Verlust der noch verbliebenen ventilatorischen Funktion im Tempo des gesunden Nichtrauchers von statten geht. So kann auf dem Weg der kombinierten Anwendung psychosozialer Interventionen und medikamentöser Unterstützung die verbliebene ventilatorische Kapazität optimal beschützt und weitgehend für die verbleibenden Lebensjahre erhalten werden (Anthonisen, Connett et al. 2002; van der Meer, Wagena et al. 2003).

Tabakentwöhnung bei COPD-Kranken besitzt eine hochgradige Kosteneffektivität mit Kosten von wenigen 1000 Euro/ QUALY (quality adjusted life year) (Hoogendoorn, Feenstra et al. 2010).

2.2.2 Koronare Herzkrankheit Patienten, die bereits ein kardiovaskuläres Ereignis hatten, können damit rechnen, dass das Risiko eines Rezidivs nach Rauchstopp halbiert wird. Es liegen breite epidemiologische Daten vor, die belegen, dass die kardiovaskuläre Morbidität bzw. das Herzinfarktrisiko durch Rauchstopp innerhalb kurzer Frist von wenigen Monaten bis ein Jahr nach Rauchstopp annähernd nur noch 50 % der vorher bestehenden Werte beträgt (Song and Cho 2008; Strandberg, Strandberg et al. 2008; Alsever 2009; Meyer, Tverdal et al. 2009; Meyers, Neuberger et al. 2009; Tu, Nardi et al. 2009; Day 2010; Young, Capewell et al. 2010).

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3 Leitlinien zur Tabakentwöhnung 3.1 Leitlinien zur Tabakentwöhnung

Unter der Vielzahl von Leitlinien, die sich mit der Tabakentwöhnung beschäftigen, sind die im Folgenden besprochenen die wohl aktuell maßgeblichsten. In unterschiedlichem Umfang und Vertiefungsgrad werden Hinweise für Qualitätsmaßstäbe und -regeln gegeben.

3.1.1 US-Leitlinie zur Tabakentwöhnung Die US-Leitlinie „Treating tobacco …“ (Fiore, Jaén et al. 2008), ist sowohl die umfangreichste als auch die derzeit aktuellste mit einem Update aus dem Jahre 2008. Sie schließt in der sehr breiten Beurteilung und Bewertung mit der pharmakologischen Unterstützung der Tabakentwöhnung bereits Vareniclin ein. Im Hinblick auf die Motivierung der zu Entwöhnenden legt sie breit die 5 A sowie 5 R dar (s. unten bei Abhandlung der AWMF-Leitlinie (Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) and Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie 2004)). Der zeitliche Aufwand für die Tabakentwöhnung wird beziffert. Ein Optimum von einer kontinuierlichen Abstinenz von etwa 28 % wird bei einem Einsatz von 300 Minuten gefunden (S. 85). Als wesentliche Elemente der Beratung bzw. verhaltenstherapeutischen Unterstützung – ggf. in Gruppen – werden aufgrund umfangreicher Metaanalysen aufgeführt (S. 96 ff): • Beratung zur Stärkung von Problemlösungsstrategien • Therapiebegleitende Unterstützung (social support) und Ermutigung (encouragement) Mögliche Formate des Entwöhnungsangebotes werden abgehandelt: • • • •

Selbsthilfe Proaktive Telefonberatung Gruppenberatung (group counseling) Einzelberatung (individual counseling)

Hierbei wird der Kombination mehrerer Formate die höchste Wirksamkeit zugeschrieben (S. 91). Breiter Raum wird dem Einsatz der medikamentösen Unterstützung gegeben (S. 106 ff.). Als first line-Medikamente werden die – auch in Deutschland für die Tabakentwöhnung zugelassenen – Substanzen • Bupropion • Nikotinersatz (Kaugummi, Inhaler, Lutschtablette, Sublingualtablette, Nasenspray – in Deutschland nur über internationale Apotheke verfügbar – und Pflaster) • Vareniclin aufgeführt. Ausdrücklich wird dazu ermutigt mehrere Medikamente in Kombination einzusetzen, um höhere Abstinenzraten zu erzielen. Die Kombination von Beratungsinterventionen (counseling) mit medikamentöser Unterstützung zeigt eine Steigerung der Effektivität auf nahezu das Doppelte (S. vii, S. 102/102) gegenüber der Beratungsintervention allein. Einzelne Medikationen zeigen eine besondere Überlegenheit (S. 109): • Vareniclin – odds ratio 3,1 mit geschätzter 6-MonatsAbstinenz 33,2 % • Kombinierter Nikotinersatz mit Pflastern (> 14 Wochen) + ad-libitum-Gabe von Kaugummis (auch: Nasenspray) – odds ratio 3,6 mit geschätzter 6-Monats-Abstinenz 36,5 % Grundsätzlich wird davon ausgegangen, dass Health Professionals jeglicher Provenienz (Ärzte, Schwestern, Psychologen etc.) für die Durchfühung der Tabakentwöhnung geeignet sind und hierfür trainiert werden können und sollen (S. 63/65).

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3.1.2 Leitlinie der DGP zur Tabakentwöhnung bei COPD Diese 2008 publizierte Leitlinie für den deutschen Sprachraum (Andreas, Batra et al. 2008) fokussiert auf die Besonderheiten der tabakassoziierten Folgekrankheit COPD und die Spezifika, die sich für die Indikationsstellung, Abstinenzerwartungen und die Therapie ergeben. Insbesondere wird der vorrangige Stellenwert der Tabakentwöhnung bei COPD herausgearbeitet.

Gesellschaft für Psychiatrie 2004) wurde 2004 herausgegeben. Hervorhebung der für die Tabakentwöhnung erforderlichen Qualitätskriterien • • • • •

Wissenschaftliche Fundierung Effektivität Generalisierbarkeit Wirtschaftlichkeit Praktikabilität

„Um Tabakentwöhnung bei COPD-Patienten […..] effektiv durchführen zu können, müssen personelle und strukturelle Voraussetzungen erfüllt sein.

entsprechend den Referenzen (Hajek 1994) und (Brengelmann 1976).

Nötig ist dazu: • Eine flächendeckende Basisversorgung rauchender COPD-Patienten im ambulanten Bereich durch eine entsprechende Schulung der Behandler • Die Einrichtung zusätzlicher Therapieangebote im ambulanten Bereich durch zertifizierte Entwöhnungsprogramme, z. B. in spezialisierten Praxen • Professionelle Entwöhnungsprogramme in Akutkrankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen, in denen Patienten mit COPD behandelt werden. • Um zeitnah Kursangebote zu realisieren, sollten Tabakentwöhnungsprogramme eine ausreichende Anzahl von Rauchern behandeln“ (S. 263/264)

Für die Erfassung des entscheidenden Erfolgsprädiktors Suchtgrad empfiehlt sie den breit etablierten psychometrischen Fagerström-Test (FTND) (Fagerstrom and Schneider 1989; Heatherton, Kozlowski et al. 1991; Fagerstrom 2001). Für den Prädiktor „Stadium der Verhaltensänderung“ legt sie das transtheoretische Modell nach Prochaska und DiClemente (Prochaska and DiClemente 1983; Prochaska, DiClemente et al. 1985; Prochaska, Velicer et al. 1994) zugrunde. Bezüglich der medikamentösen Therapie weicht sie nicht von den Empfehlungen der US-Leitlinie (Fiore, Jaén et al. 2008) ab, enthält jedoch noch keine Einbeziehung von Vareniclin, das später auf den Markt kam.

Bezüglich der medikamentösen Unterstützung lehnt sich die DGP-Leitlinie an die US-Leitlinie an, weist jedoch darauf hin, dass zum damaligen Zeitpunkt eine Evidenz für den Einsatz von Vareniclin bei COPD-Patienten noch nicht gegeben war. (Anmerkung: Inzwischen liegt eine solche Studie, die Vareniclin als gut geeignet und hochwirksam bei rauchenden COPD-Patienten zeigen konnte, vor: (Tashkin and al. 2009; Tashkin, Rennard et al. 2010))

Wie in der US-Leitlinie empfiehlt sie die Motivationsstrategien gemäß den 5 A:

3.1.3 AWMF-Leitlinie der DG-Sucht und DGPPN Diese Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG Sucht) und der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) und Deutsche

Abfragen des Rauchstatus („Ask“): Ziel: Feststellen der Rauchgewohnheiten bei allen Patienten und Konsultationen. Das Interesse an einer Entwöhnung kann durch eine offene Frage festgestellt werden wie „Haben Sie je versucht aufzuhören?“, eventuell gefolgt von einer weiteren Frage wie „Wären Sie eventuell daran interessiert jetzt aufzuhören?“. Die Reaktion des Patienten sollte aufgezeichnet und aktualisiert werden. Anraten des Rauchverzichts („Advise“): Ziel: Empfehlung eines Rauchstopps. Alle Raucher sollten über den Vorteil, das Rauchen aufzugeben, und

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über die gesundheitlichen Risiken des Weiterrauchens beraten werden. Die Ratschläge sollten nachdrücklich und unmissverständlich sein und sich direkt auf die Person beziehen. Ansprechen der Aufhörmotivation (Assess): Ziel: Erkennen der Bereitschaft, unmittelbar einen Rauchstopp zu vereinbaren. Es sollte geklärt werden, ob der Raucher bei diesem Kontakt bereit ist, einen Termin für einen Rauchstopp zu vereinbaren. Wenn dies der Fall ist, sollte passende Hilfe angeboten werden (s. assist). Wenn nicht, kommen die Strategien zur motivierenden Intervention zum Einsatz (5 „R“s, s. u.). Assistieren beim Rauchverzicht (Assist): Ziel: Aktive Unterstützung bei dem Rauchstoppversuch. Wenn der Patient das Rauchen aufgeben will, sollte aktiv Hilfe angeboten werden. Dazu gehört das Festlegen des Ausstiegsdatums, das Erstellen eines Ausstiegsplans, die Einbeziehung des sozialen Umfeldes und zusätzliche Hilfen wie Selbsthilfe-BroschürenArrangieren der Nachbetreuen (Arrange): Ziel: Vereinbarung von Nachfolgeterminen zur Rückfallprophylaxe

lauf-Erkrankungen und Lungenkrebs. Erhöhung der Infektanfälligkeit für Bronchitis, Lungen- und Mittelohrentzündungen, Erhöhung des Risikos am plötzlichen Säuglingstod zu sterben, Blutdruckerhöhungen. Reize und Vorteile des Rauchstopps verdeutlichen (rewards): Fragen Sie den Patienten, welche Vorteile das Aufhören hat und betonen Sie diejenigen, welche die höchste emotionale Bedeutsamkeit haben. Riegel (Hindernisse und Schwierigkeiten) vor Rauchstopp ansprechen (roadblocks): Entzugssymptome, Angst zu scheitern, Gewichtszunahme, fehlende Unterstützung, Depression, Freude am Rauchen. Repetition (repetition): Raucher, die nicht ausstiegswillig waren, sollten bei jedem Folgekontakt erneut mit diesen motivationsfördernden Strategien angesprochen werden. Bezüglich der psychosozialen Unterstützung und Verhaltenstherapie bezieht sich die AWMF-Leitlinie weitgehend auf die US-Leitlinie (in der damals zur Verfügung stehenden Version von 2000 (Fiore MC and Gritz ER 2000)).

und den 5 R: Relevanz aufzeigen (relevance): Knüpfen Sie die Motivation des Rauchers an seinen körperlichen Zustand, seine familiäre und soziale Situation an, gesundheitliche Bedenken, Alter, Geschlecht und andere Merkmale wie frühere Ausstiegsversuche. Risiken benennen (risks): Kurzfristig: Kurzatmigkeit und Verstärkung von Asthma, Impotenz und Unfruchtbarkeit, erhöhte CO-Konzentration im Serum, erhöhte Herzfrequenz und erhöhte Blutdruckwerte. Langfristig: Erhöhte Infektanfälligkeit, Herzinfarkt und Schlaganfall, Lungenkrebs und andere Krebsarten (Kehlkopf, Mundhöhle, Rachen, Speiseröhre, Bauchspeicheldrüse, Harnblase, Gebärmutter, Leukämie), Chronische obstruktive Atemwegserkrankungen (chronische Bronchitis und Emphysem). Risiken für die Umgebung: beeinträchtigtes Wohlbefinden, Krankheiten der Atemwege, Herz-Kreis-

Es wird dort unter 5.3 hervorgehoben: „Unter dem Begriff „Verhaltens- und psychotherapeutische Interventionen“ werden eine Reihe Maßnahmen und therapeutischen Behandlungsverfahren zusammengefasst, die zu einer dauerhaften Abstinenz vom Tabakkonsum verhelfen sollen. […] Es handelt sich nicht notwendiger Weise um psychotherapeutische Interventionen im engeren Sinne. Die Interventionen werden sowohl ohne Pharmakotherapie, als auch kombiniert mit Pharmakotherapie angewendet.“ „Eine Reihe von Maßnahmen aus dem Bereich der klassischverhaltenstherapeutischen und kognitiv-verhaltenstherapeutischen Intervention findet in der Raucherentwöhnung Anwendung: Verhaltensanalysen, Selbstbeobachtung, Verhaltenskontrakte, Entwicklung von Verhaltensalternativen, kognitive Umstrukturierung, Verfahren zum Umgang mit Stress, Erarbeiten von sozialer Unterstützung, Rollenspiele, Entspannungstechniken, Selbstkontrolltechniken etc. Die Anwendung von verhaltenstherapeutischen Behandlungs-

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methoden findet sich in fast allen strukturierten Behandlungskonzepten und therapeutischen Anwendungen zur Unterstützung der Raucherentwöhnung wieder.“ (Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DGSucht) and Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie 2004).

3.1.4 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft zur Tabakabhängigkeit Die Therapieempfehlungen zur Tabakabhängigkeit der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft datieren bereits aus dem Jahr 2001 (AKDAE 2001). Demnach sind aktuelle Entwicklungen der medikamentösen Unterstützung – Vareniclin – noch nicht berücksichtigt. Entsprechend ist unter den derzeit für die Tabakentwöhnung in Deutschland zugelassenen Substanzen nur Nikotinersatz und Bupropion ausführlich besprochen. Für die Motivation werden die 5 A (s. o.) empfohlen.

tabakinduzierten Spätschäden die Forderung zu stellen, dass die Voraussetzungen in unserem Gesundheitssystem und in der gesamten Gesellschaft so zu entwickeln sind, dass sie dieser therapeutischen Herausforderung besser gerecht werden.“

3.2 Krankheitsbezogene Leitlinien 3.2.1 GOLD-Leitlinie (USA) Die GOLD-Leitlinie ist die weltweit maßgebliche Leitlinie für Diagnose, Therapie und Management der COPD. Dort heißt es auf S. 8: „Smoking cessation is the single most effective – and cost effective – intervention in most people to reduce the risk of developing COPD and stop its progression (Evidence A).” (GOLD 2009).

3.2.2 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) zur COPD

Für das Assessment des Erfolgsprädiktors Suchtgrad wird der Einsatz des Fagerströmtests empfohlen.

Die Leitlinie der DGP sagt in nahezu wörtlicher Übersetzung der GOLD-Leitlinie auf S. e12:

Der Einsatz der Messung von Kohlenmonoxid (CO) in der Ausatemluft wird als Diagnose- und Steuerungsparameter der Tabakentwöhnung empfohlen.

„Der Verzicht auf Tabakrauchen ist die effektivste Einzelmaßnahme zur Reduktion des COPD - Risikos und der Progression der bereits eingetretenen Erkrankung.“ (Vogelmeier, Buhl et al. 2007).

Im Hinblick auf nichtmedikamentöse Therapieformen wird resümiert: „Zusammenfassend zeigt sich, dass es für einige nichtmedikamentöse Verfahren zur Raucherentwöhnung, wie z. B. für die ärztliche Beratung, für Selbsthilfeinterventionen aber insbesondere auch für verhaltenstherapeutische Methoden gute Belege gibt. Neben einer in klinischen Studien gesicherten Wirksamkeit spielen für die Auswahl der Methoden zur Raucherentwöhnung aber auch die Praktikabilität (Zeitbedarf, Aufwand) unter hausärztlichen Bedingungen sowie die daraus resultierenden Kosten eine bedeutende Rolle. Da aber zusätzlich die physische Abhängigkeit zu behandeln ist, bieten sich zusätzliche pharmakotherapeutische Maßnahmen an, die auch zu einer Minderung der Entzugserscheinungen führen. Insgesamt ist in Anbetracht der

3.2.3 US-Leitlinie der American Heart Association (AHA) zur Behandlung der KHK Sie nennt für die Sekundärprävention von Patienten mit KHK oder anderen Gefäßerkrankungen an vorderster Stelle auf Seite 2364: „SMOKING: Goal Complete cessation. No exposure to environmental tobacco smoke“ (AHA and ACC 2006).

3.2.4 Nationale Versorgungsleitlinie KHK Die Nationale Versorgungsleitlinie hebt hervor (S. 19): „Als wichtigste Risikofaktoren gelten Rauchen, arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus und eine genetische Disposition“. Sie nennt mit höchstem Empfehlungsgrad (S. 41):

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„Die vollständige Beendigung des Rauchens (Abstinenz) ist die wichtigste therapeutische Einzelmaßname bei Patienten mit Gefäßerkrankungen“ (BÄK, KBV et al. 2008).

Verhaltenstherapie bzw. Pharmakotherapie wirksam ist, ist bislang nicht hinreichend untersucht.

3.3 Zusammenfassung der Kernaussagen aus den Leitlinien

Die Datenlage zur Hypnose als Methode der Tabakentwöhnung ist schmal. Eine Wirksamkeit kann nicht als generell belegt gelten (Abbot, Stead et al. 2000; Elkins, Marcus et al. 2006; Green, Jay Lynn et al. 2006; Carmody, Duncan et al. 2008; Barnes, Dong et al. 2010).

• In weitestgehender Übereinstimmung geben alle einschlägigen Leitlinien für die Erkrankungen COPD bzw. KHK die Tabakentwöhnung als die vordringlichste Maßnahme an. • Für die Umsetzung wird in praktisch allen Leitlinien auf die Motivationsstrategien der 5 A sowie der 5 R verwiesen. • Die Verwendung des Fagerströmtestes (FTND) für das Suchtgrad-Assessment wird empfohlen; teils wird auch die Verwendung des Messparameters CO-Messung (Kohlenmonoxyd-Messung) in der Ausatemluft nahe gelegt. • Die psychosoziale Unterstützung wird überwiegend im Sinne der verhaltenstherapeutischen bzw. kognitivverhaltenstherapeutischen Intervention in Gruppen empfohlen. Hierbei wird darauf abgehoben, dass die Durchführung dieser Intervention allen Berufsgruppen von Health Professionals offen stehen soll, sofern diese durch geeignete Schulungen hierfür qualifiziert werden. • Sämtliche Leitlinien, die die Durchführung der Tabakentwöhnung zum Gegenstand haben, empfehlen die medikamentöse Unterstützung, für die in Deutschland die Substanzen Bupropion, Nikotinersatz (in diversen Anwendungsformen) sowie Vareniclin zugelassen sind und zur Verfügung stehen.

3.4 Aussenseitermethoden

Akupunktur, Hypnose, „Entwöhnungsspritzen“, Homöopathie etc. gelten in der Tabakentwöhnung als Außenseitermethoden, da für sie wissenschaftliche Belege nicht in überzeugender Weise vorgelegt wurden.

3.4.1 Akupunktur Für die Akupunktur als Einzelmethode der Tabakentwöhnung gibt es keine hinreichende Evidenz (White, Rampes et al. 2006; Wu, Chen et al. 2007; Hyun, Lee et al. 2010); inwieweit Akupunktur als ergänzende Maßnahme neben

3.4.2 Hypnose

3.4.3 „Entwöhnungsspritze(n)“ Es wird eine sog. Detox-N-Spritzenbehandlung (www. detox.de) angeboten, die Inhaltsstoffe sind nach Angaben des Anbieters Atropinsulfat, Scopolaminhydrobromid und Levomepromazin. Daneben erhält der Patient oral Clonidin. Sämtliche Substanzen werden „off label“ eingesetzt. Wissenschaftliche Referenzen sind in einer Literaturrecherche (www.pubmed.org) nicht auffindbar. Ausserdem wird eine sog. „Rauchfrei-Spritze“ (www. rauchfrei-spritze.de) im Umfeld der „Erfahrungsmedizin“ angeboten, deren Inhaltsstoffe als homöopathisch beschrieben werden. Wissenschaftliche Referenzen werden nicht angegeben und sind in einer Literaturrecherche (www.pubmed.org) nicht auffindbar.

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4 Tabakentwöhnung innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) 4.1 Tabakentwöhnung als Prävention: Einordnung nach § 20 SGB V (Prävention)

Tabakentwöhnung wird im SGB V nach § 20 (Prävention) als Kann-Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung platziert: „Die Krankenkasse soll in der Satzung Leistungen zur primären Prävention vorsehen (...). Leistungen zur Primärprävention sollen den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen. Die entsprechenden Regelungen zur Tabakentwöhnung sind im „Präventionsleitfanden“ des Spitzenverbandes der Krankankassen festgelegt (GKVSpiV 2. korrigierte Auflage vom 10.11.2010) und heben auf eine verhaltenstherapeutische Gruppenintervention ab. Für die Indikation als Therapie bei bereits eingetretener COPD-Erkrankung bzw. KHK-Erkrankung ist diese Einstufung als Präventionsmaßnahme unzutreffend. Tabakentwöhnung ist bei beiden manifesten Erkrankungen die vordringlichste Behandlungsmaßnahme.

4.2 Einstufung der medikamentösen Unterstützung als „Lifestyle“-Medikation: § 34 SGB V

Der Ausschluss der Erstattung medikamentöser Unterstützung in § 34 SGB V ist aufgrund der weiter oben ausgeführten Leitlinienlage so nicht mehr haltbar. Der Wortlaut des § 34 ist wie folgt: „Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.“

Es liegt auf der Hand, dass die Einstufung „… eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht …“ für die COPDund KHK-Erkrankte nicht zutreffend ist. Zutreffend ist für die Behandlung von COPD und KHK, dass hier nicht lediglich die Lebensqualität gesteigert wird, sondern vielmehr entscheidend die Prognose im Hinblick auf das Fortschreiten der Erkrankung und die Mortalität günstig beeinflusst wird. In diesem Sinne hat auch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) entsprechende Stellungnahmen abgegeben (IQWiG 2007; IQWiG 2008).

4.3 Tabakentwöhnung im DMP COPD: Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 15.10.2009

Entsprechend den oben unter 4.2 erwähnten Stellungnahmen des IQWiG hat der Gemeinsame Bundesausschuss am 15.10.2009 den folgenden Beschluss gefasst: „Ausstiegsbereiten Raucherinnen und Rauchern sollen wirksame Hilfen zur Tabakentwöhnung (nicht-medikamentöse Maßnahmen, insbesondere verhaltenstherapeutische und ggf. geeignete unterstützende medikamentöse Maßnahmen) angeboten werden.“ Demnach sind dann die Maßnahmen der Tabakentwöhnung durch die Krankenkassen zu tragen. Die Umsetzung dieses Beschlusses hat die Zustimmung seitens des Bundesministeriums für Gesundheit zur Voraussetzung.  

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5 Qualität: Voraussetzungen und Definitionen 5.1 Tabakentwöhnung evidenzbasiert

Die etablierten Ausbildungsprogramme zur Tabakentwöhnung sehen sich sämtlich dem Wissens- und Erkenntnisstand, wie er in den oben stehenden Leitlinien verankert ist, verpflichtet. Maßgeblich sind: • Das Curriculum Tabakentwöhnung der Bundesärztekammer (www.baek.de) (Arbter, Lösche et al. 2008). • Das Rauchfrei-Programm des Institut für Therapieforschung München (IFT-Institut München – www.rauchfrei-programm.de) (Nowak, Kröger et al. 2010). • „Nichtraucher in 6 Wochen“-Programm der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Tübingen ([email protected]) (Batra and Buchkremer 2004; Batra, Collins et al. 2008; Batra, Collins et al. 2010.) • Das Kursleiter-Seminar zur Durchführung von Tabakentwöhnungen in Gruppentherapie des Institutes für Raucherberatung und Tabakentwöhnung Bayern (IRT Bayern – www.irt-rauchfreiwerden.de) (Koch 2000; Hausch 2006; Sheng 2006).

5.2 Qualifizierung

Das breit etablierte Rauchfrei-Programm des IFT-Institutes München (Nowak, Kröger et al. 2010) zählt in seiner Jahresevaluation 2009 als für die Ausbildung der Qualifizierungskurse auf: • • • • • • • • • • •

Sozialpädagogen/Sozialarbeiter/Sozialtherapeuten Psychologen/Psychologische Psychotherapeuten Ärzte/Fachärzte Pädagogen Gesundheitswissenschaftler Pflegeberufe Lehrer Heilberufe Sozialwissenschaftler Heilpraktiker Oecotrophologen

• Soziologen • Suchttherapeuten • Apotheker Die Qualifizierung für die Tabakentwöhnung ist nicht an eine spezielle Berufsgruppe gebunden; die Teilnehmer weisen meist eine berufliche Vorbildung im Bereich der Erwachsenenpädagogik oder Gesundheitsförderung und eine entsprechende Berufsqualifikation auf. Abhängig von den Vorkenntnissen bzw. dem fachbezogenen beruflichen Vorlauf beträgt die Schulungsdauer zwischen 16 und 32 Stunden – mehrheitlich erfüllen die Teilnehmer die entsprechenden Voranforderungen und benötigen demnach die verkürzte Basis-Trainerschulung von 16 Stunden. Die drei Programme „Curriculum Tabakentwöhnung der Bundesärztekammer“, Kursleiterschulung des IRT-Institutes und das Tübinger „Rauchfrei in 6 Wochen“-Programm weisen sämtlich eine Schulungsdauer von 20 Stunden (beim BÄK-Curriculum davon 8 Stunden online) aus. Die Inhalte aller Programme sind weitestgehend übereinstimmend. Kernpunkte sind: • Das Tabakproblem im gesellschaftlichen Kontext • Gesundheitliche Folgen des Tabakkonsums und des Rauchstopps • Grundlagen der Tabakabhängigkeit • Methoden der Tabakentwöhnung • Psychosoziale Intervention mit Motivationsförderung, Unterstützung bei der Vorbereitung des Rauchstopps, Umgang mit Entzugssymptomen und mit Craving • Medikamentöse Unterstützung • Beurteilung von Außenseitermethoden • Patientenansprache, Diagnostik und Intervention

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5.3 Dauer/Zeiteinsatz/Gruppengröße

Die Programme bestehen aus drei bis sieben Kursterminen in Gruppen mit bis zu zwölf Teilnehmern und optional telefonischen Betreuung über einen Zeitraum von drei bis sieben Wochen. Die eingesetzte Zeit liegt je nach Programm bei circa fünf bis zehn Stunden.

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6 Verhaltenstherapie: Basis der Tabakentwöhnung Die AWMF-Leitlinie (Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) und Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie 2004) fasst zusammen: „Verhaltenstherapeutisch orientierte Programme bedienen sich der Methode der sozialen Unterstützung, des Problemlösetrainings, der kognitiven Vorbereitung auf die Abstinenz und schließen den Aufbau von Fertigkeiten im Sinne von Wahrnehmungsschärfungen und Bewältigungsstrategien ein. Verhaltenstherapeutische Raucherentwöhnungstherapien umfassen in der Regel sechs bis zehn Sitzungen mit sechs bis 15 Personen über die Dauer von 60 bis 90 Minuten an einem Termin pro Woche oder aber in alternativen Konzepten an mehreren Terminen in einer Woche. Die Inhalte werden in der Gruppe erarbeitet, Möglichkeiten der Selbstbeobachtung, der Situations- und Reizkontrolle, der Selbstverstärkung, des Vertragsmanagements oder der Rückfallprävention durch vorbereitende Rollenspielübungen sowie die Vermittlung gesundheitsförderlichen Verhaltens stehen im Zentrum dieser Therapien.[...] Die Behandlungserfolge der erwähnten „psychotherapeutischen Interventionen“ sind unabhängig von einer gleichzeitig durchgeführten Pharmakotherapie (Ia). Das heißt, die Behandlungsergebnisse einer pharmakologischen Behandlung lassen sich durch „psychotherapeutische Behandlungen“ und „psychotherapeutische Interventionen“ pharmakotherapeutische Interventionen verbessern.“

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7 Medikamentöse Unterstützung der Tabakentwöhnung Die pharmakologische Unterstützung der Entwöhnung steigert den Erfolg auf dem Wege einer Entlastung des Patienten im Entwöhnungsprozess: Der „kalte“ Entzug impliziert, dass beide Suchtkomponenten – die direkte rezeptorgebundene Nikotinsucht und die konditionierte verhaltensgeprägte Sucht – gleichzeitig überwunden werden müssen. Die gleichzeitige Überwindung beider Komponenten stellt eine in der Regel so hohe Überforderung dar, dass sie kaum gelingt: nur etwa drei bis fünf Prozent Entwöhnungen durch den pharmakologisch nicht unterstützten, selbstgesteuerten Entwöhnungsversuch sind erfolgreich (12-Monatsabstinenz). Ein Überblick über die medikamentöse Unterstützung der Tabakentwöhnung findet sich in „Moderne medikamentöse Unterstützung der Tabakentwöhnung“ (Hering 2009).

7.1 Substanzen 7.1.1 Nikotinersatz Die Nikotinersatztherapie (z.B. Nicotinell®, Nicorette®) ist die am längsten etablierte und am breitesten dokumentierte pharmakologische Unterstützung der Tabakentwöhnung. Über eine Dauer von in der Regel acht bis zwölf Wochen (variabel) wird Nikotinersatz in unterschiedlichen Darreichungsformen verabreicht, um die rezeptorgebundene Nikotinsucht abzudecken, während ohne die täglichen gewohnheitsmäßigen Selbstbelohnungen der Zigarette eine Umstellung zur „Nichtraucherpersönlichkeit“ erreicht wird. Sobald dieses als vollzogen betrachtet werden kann, kann der Nikotinersatz reduziert und beendet werden. Nikotinersatzpräparate erlauben eine Steigerung der Effektivität (odds ratio) der Tabakentwöhnung von etwa zwei, in Kombination bis etwa drei (Fiore, Jaén et al. 2008). In Deutschland sind neben Pflastern unterschiedlicher Wirkstärken und Wirkdauer Nikotinkaugummis mit zwei beziehungsweise vier mg, Nikotinlutschtabletten mit zwei beziehungsweise vier mg sowie Sublingualtabletten als frei verkäufliche (OTC-) Präparate erhältlich. Das Nikotin-

Nasenspray (rezeptpflichtig) ist derzeit nur über die Internationale Apotheke zu beziehen (zeitliche Verzögerung bei Planung des Rauchstopptermins beachten!). Nikotinersatzpräparate können in Kombination in Abhängigkeit des Bedarfs und damit in Abhängigkeit des Suchtgrades (Fagerström-Score) der gegebenen Situation stufenlos angepasst werden. Voraussetzung ist, neben der Akzeptanz des Patienten, sein Verständnis für ihre Anwendung und Dosierung. Hierfür wird als Basisabdeckung ein Nikotinpflaster am Morgen appliziert und eine zusätzliche bedarfsorientierte, ergänzende Verabreichung durch Kaugummi, Sublingualtabletten bzw. Lutschtabletten verabredet. Die induzierbaren Serumspiegel steigen nach Pflasterverabreichung innerhalb von Stunden und nach den oben stehenden oralen Applikationsformen innerhalb von nicht früher als etwa zehn Minuten. Für den schwer abhängigen Raucher in der Anfangsphase, der von der Zigarette eine Bereitstellung des Nikotins innerhalb von wenigen Sekunden gewohnt ist, sollte das Nikotin-Nasenspray, das diesen Effekt annähernd erreichen kann, verordnet werden. Kardiovaskuläre Erkrankungen stellen keine absolute Kontraindikation gegen die Anwendung des Nikotinersatzes dar (Hubbard, Lewis et al. 2005; Fiore, Jaén et al. 2008). Nikotinersatz soll mit besonderer Vorsicht eingesetzt werden in der unmittelbaren Postinfarkt-Periode (zwei Wochen) sowie bei Patienten mit Arrhythmien und instabiler Angina pectoris. Die Applikation von Nikotinersatz ist dem Weiterrauchen im Hinblick auf das assoziierte Risiko in jedem Falle vorzuziehen.

7.1.2 Bupropion Bupropion ist ein Antidepressivum, bei dem man sich die erwünschte Nebenwirkung einer erleichterten Tabakentwöhnung zu Nutze macht. Bei einem Teil der Anwender existiert ein aversiver Effekt: bereits während der einschleichenden Dosierung unter noch nicht beendetem Tabakkonsum berichten Patienten, dass ihr Rauchimpuls verringert ist. Bupropion hat eine ähnliche Effektivität wie einzelne Niko-

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tinersatzpräparate mit einer odds ratio von etwa zwei. Die Anwendungsdauer des Bupropions ist in der Regel auf neun Wochen ausgelegt. Nach einer einwöchigen Einschleich-Periode besteht die Dauermedikation in zweimal 150 mg per oral in der Regel über neun Wochen.

kann die Therapie fortgesetzt werden über insgesamt 24 Wochen. Die Strategie einer Dosis-Selbststeuerung von Vareniclin erwies sich in bislang einer Studie als gangbar und gegenüber Placebo überlegen. Vareniclin (Champix ®) ist verschreibungspflichtig.

Bupropion (Zyban ®) ist verschreibungspflichtig. Die wichtigsten Nebenwirkungen sind Schlaflosigkeit und Mundtrockenheit. Im Hinblick auf Schlaflosigkeit sollte darauf geachtet werden, dass die zweite Tagesdosis nicht später als am frühen Nachmittag gegeben wird. Eventuell ist eine Dosishalbierung (150 mg am Morgen) erforderlich. Kontraindikationen: Personen mit einer Krampfanamnese, Essstörungen sowie eine Komedikation mit MAO-Hemmern in den letzten 14 Tagen dürfen Bupropion nicht erhalten. Bupropion ist nicht während der Schwangerschaft und der Stillperiode zugelassen.

7.1.3 Vareniclin

Vareniclin wurde als partieller Agonist des α4β2-Rezeptors (cholinerger Nikotinrezeptor am ventralen Tegmentum) gezielt für den Einsatz in der Tabakentwöhnung entwickelt. Vareniclin ist unter den „firstline-Substanzen“ diejenige, die am kürzesten in der Anwendung ist: Seit September 2006 ist sie in den USA und seit März 2007 in Deutschland für die Entwöhnung zugelassen. Es handelt sich um einen Abkömmling des Cytisins (Substanz aus der Goldraute), das insbesondere in osteuropäischen Ländern unter dem Handelsnamen Tabex ® eingesetzt wird, jedoch wegen einer wenig effektiven Pharmakokinetik nur eine begrenzte Wirksamkeit aufweist. Vareniclin hat eine gegenüber Nikotinersatz und Bupropion etwas höhere Erfolgsrate mit einer odds ratio von circa drei (Fiore, Jaén et al. 2008). Vareniclin ist für den Einsatz über 12 Wochen vorgesehen. Nach einer Einschleich-Dosierung von zunächst 0,5 mg einmal täglich, dann zweimal täglich erfolgt die Regeldosierung mit zweimal 1 mg per oral. In hierfür geeigneten Fällen

Vareniclin verursacht bei circa einem Drittel der Anwender in der Regeldosierung von zweimal 1 mg eine meist moderate Übelkeit, die nur selten zum Therapieabbruch führt und sich meist nach wenigen Tagen abschwächt beziehungsweise verschwindet. Ihr ist über gleichzeitiges Trinken meist gut zu begegnen. Erforderlichenfalls kann eine Dosisreduktion vorgenommen werden. Vareniclin ist in 1 mg-Tabletten und 0,5 mg-Tabletten verfügbar, so dass graduell abgestuft werden kann. Weitere Nebenwirkungen betreffen Schlafstörungen sowie ein gesteigertes Traumerleben. Einzelne Patienten haben eine gesteigerte Müdigkeit und müssen sich im Hinblick auf die Fahrtüchtigkeit hierauf einstellen. Post-Marketing-Berichte gaben Hinweise auf eine eventuell Steigerung eines aggressiven bzw. depressiven Verhaltens und einer Suizidalität. Entsprechend werden von den Zulassungsbehörden anwendende Ärzte zu einer gesteigerten Aufmerksamkeit aufgefordert, ohne dass die Anwendung von Vareniclin beschränkt wurde. Es handelt sich bei den geschilderten Einzelbeobachtungen eher um die charakteristischen Entwöhnungs-Nebenwirkungen und nicht um eine eigentliche Vareniclin-Wirkung. Eine Steigerung unerwünschter Nebenwirkungen im Sinne von Depressivität, Aggressivität, Suizidalität gegenüber Placebo in einer hierzu vorgelegten Studie nicht nachgewiesen werden (Garza, Murphy et al. 2011), vielmehr legt eine neu vorgelegte breite Übersicht nahe, dass die fraglichen Merkmale mit Nikotinabhängigkeit selbst assoziiert sind (Yaworski, Robinson et al. 2011). Bei Schwangeren und während der Stillperiode darf Vareniclin nicht eingesetzt werden. Kardiovasculäre Erkrankungen stellen keine Kontraindikation dar. Eine Dosisreduktion ist erforderlich bei signifikanter Herabsetzung der Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min.).

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7.2 Kombinierbarkeit

Nikotinersatzpräparate können kombiniert werden (AKDDAE 2001). Der Einsatz richtet sich nach dem Suchtgrad sowie dem Fortschritt während der laufenden Tabakentwöhnung. So kann zu Beginn neben hoch dosierter Pflaster-Basisabdeckung zur Überwindung eines in den ersten Tagen und Wochen dringlichen Rauchimpulses das pharmakokinetisch schnell verfügbare Nasenspray (in Deutschland über Internationale Apotheke verfügbar) eingesetzt werden. Es kann neben der Basis-Pflastertherapie eine ergänzende Therapie durch Nikotinkaugummis, Sublingualtabletten oder Lutschtabletten eingesetzt werden. Eine Kombinierbarkeit von Bupropion und Nikotinersatz ist möglich und kann die Erfolgsquote insbesondere in der kritischen Startphase der Entwöhnung steigern etwa durch die Kombination von Bupropion und bedarfsorientiertem zusätzlichen Einsatz von Nasenspray. Vareniclin in Kombination mit Nikotinersatz konnte als sichere Behandlung in kleinem Umfang dokumentiert werden (Ebbert, Burke et al. 2009). Als Kombination für Patienten mit besonderes schwerem Abhängigkeitsgrad scheint sich eine Überlegenheit zu zeigen (Besada, Cicero Guerrero et al. 2010). Für die Kombination von Vareniclin mit Bupropion liegen bislang keine über Kasuistiken hinausgehenden Referenzen vor (Karam-Hage, Shah et al. 2010).

7.3 Arzneimittelzulassung

Für die Tabakentwöhnung sind in Deutschland nur Bupropion, Nikotinersatz und Vareniclin zugelassen.

7.4 Leistungsfähigkeit der medikamentösen Unterstützung

In der US-Leitlinie „Treating tobacco …“ (Fiore, Jaén et al. 2008) ist vergleichend die Leistungsfähigkeit der „firstline-Substanzen“/Präparate Bupropion, Nikotinersatz und Vareniclin nach Maßgabe der odds ratio für die durch Verabreichung gegenüber dem durch alleiniges Counselling steigerbaren Abstinenzquoten aufgeführt.

• Vareniclin als Monotherapie führt mit einer odds ratio von 3,1 • Nikotinersatz-Monotherapie folgt mit odds ratios zwischen 1,9 und 2,3 (Pflaster oder Kaugummi oder Nasenspray) • Bupropion Monotherapie ist annähernd gleich wirksam mit odds ratio 2,0. Nikotinersatz-Kombinationstherapie zeigt eine odds ratio 3,6 (Pflaster >14 Wochen plus unlimitierter Anwendung von Kaugummi/Nasenspray).

7.5 Indikationsstellung der medikamentösen Unterstützung Die Entscheidung für den eventuellen Einsatz der medikamentösen Unterstützung der Entwöhnung fällt unter Berücksichtigung des Abhängigkeitsgrades. Hierfür kann der Fagerströmtest (FTND) herangezogen werden oder das Kriterium des täglichen Tabakkonsums gewählt werden.

• Hughes empfiehlt, bei täglichem Tabakkonsum zum Einsatz von ein oder zwei Medikamenten zu raten: “If a smoker does want to quit, he or she should be advised to use counseling and, if a daily smoker, one to two medications” (Hughes 2008). • Die “AWMF-Leitlinie” empfiehlt, ab einem FagerströmScore von 3 Punkten (maximal möglich: 10 Punkte) die medikamentöse Unterstützung zu wählen (Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) und Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie 2004) Im Ergebnis unterscheiden sich beide Empfehlungen praktisch kaum, da Unterstützung suchende Entwöhnende in der Regel beide Kriterien erfüllen.

7.5.1 Auswahl geeigneter Medikamente/-Kombinationen Für die Auswahl entscheidende Gesichtspunkte sind: • Akzeptanz des Patienten • Kontraindikation • Begleitmorbidität

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• Effektivität • Einfachheit der Handhabung Nicht selten haben Patienten beispielsweise in der Vergangenheit selbstgesteuerte, erfolglose Entwöhnungsversuche mit Nikotinersatzpräparaten gemacht und wünschen einen erneuten Einsatz von Nikotinersatz nicht, da sie diesen in ungünstiger Erinnerung haben. Nicht wenige Patienten fürchten, vom Nikotinersatz abhängig zu werden bzw. durch Nikotin Schaden zu nehmen (dies ist nicht zuletzt eine Folge des irreführenden ärztlichen Terminus „Nikotinabusus“, der besser durch den Terminus „Tabakabhängigkeit“ zu ersetzen ist). Selbstredend sind Kontraindikationen bzw. Beschränkungen zu beachten, die einzelne Anwendungsformen nicht gestatten: ungeeigneter Zahnstatus bzw. Zahnstatus mit beweglichem Zahnersatz für Nikotinkaugummis, irritative Reizungen der Haut bei Nikotinpflastern, Krampf-Anamnese bei Bupropion, Irritabilität des Magens beim Vareniclin etc. Die Begleitmorbidität einer eher depressiven Disposition dürfte zum bevorzugten Einsatz etwa von Bupropion führen. Die Einfachheit der Handhabung der Tablettenmedikation lässt diese gegenüber den verschiedenen Nikotinersatz-Formen überlegen erscheinen. Nichtsdestoweniger ist zu beachten, dass die Langfrist-Entwöhnungseffektivität kombinierter Nikotinersatzformen mit derjenigen von Vareniclin vergleichbar ist. Soweit unter den oben stehenden Kriterien eine klare Präferenz nicht vorgegeben ist, kann die Auswahl dem Patienten überlassen bleiben (Hughes 2008; Tonnesen 2008). Der Einsatz eines Präparates, das ihm sympathisch ist – sei es über die Einfachheit der Handhabung oder über den für ihn nachvollziehbaren Wirkmechanismus – dürfte den Effekt und die Anwendungscompliance zusätzlich steigern.

7.6 Rolle des Arztes bei der medikamentösen Unterstützung

Die Einleitung der Tabakentwöhnung ist für Patienten mit tabakassoziierten Erkrankungen eine Maßnahme, die sich vom Einsatz anderer therapeutischer Entscheidungen nicht grundsätzlich unterscheidet. Die Tabakentwöhnung gehört in das Arsenal ärztlicher Interventionen genauso wie die Anwendung der medikamentösen Therapie etwa durch antiob-

struktive inhalative Medikamente, die Indikationsstellung einer Operation oder die Entscheidung für eine Rehabilitationsmaßnahme. In der großen Mehrzahl der Fälle, in denen Tabakentwöhnung unterstützt werden muss, also ein mindestens geringer Abhängigkeitsgrad vom Nikotin besteht (Fagerström-Score ≥ 3), beinhaltet die Entscheidung neben der Auswahl der geeigneten psychosozialen Unterstützung die ärztliche Auswahl der geeigneten medikamentösen Unterstützung. Die Rezeptierung ist für Vareniclin und Bupropion erforderlich, für Nikotinersatz (OTC) optional. Der Einsatz der Medikamente erfordert die ärztliche Beratung über Dosierung, Dauer, eventuelle unerwünschte Nebenwirkungen sowie die Möglichkeit, auf diese durch entsprechende, geeignete Maßnahmen zu reagieren. Für die in der Regel mehrmonatige Anwendung der Medikation ist die Verfügbarkeit eines Arztes unverzichtbar. 

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8 Umsetzung der Tabakentwöhnung 8.1 Gruppentherapie

In der Abwägung der Indikation zwischen einer intensiven verhaltenstherapeutischen Behandlung in der Gruppe oder als Einzelbehandlung im Vergleich mit einer beratenden Minimalintervention spielen mehrere Aspekte eine Rolle: die höhere Effektivität der intensiveren Behandlung rechtfertigt einen Einsatz der individualisierten Verhaltenstherapie. Andererseits ist für nicht wenige Teilnehmer die spezifische unterstützende Wirkung der Gruppe bedeutsam.

8.1.1 Gruppengröße Gruppengrößen bis zwölf Teilnehmer haben sich als wirksam erwiesen.

8.1.2 Terminabfolge Die o.e. etablierten Programme „Rauchfrei-Programm“, „Rauchfrei-werden-Programm“ sowie „Rauchfrei in 6 Schritten“ arbeiten mit insgesamt drei bis sieben Terminen, teils als telefonischer Kontakt. Zu berücksichtigen ist, dass Teilnehmer eine umso geringere Adhärenz und Durchhaltefähigkeit haben, je mehr festgelegte Termine einzuhalten sind.

8.2 Tabakentwöhnung im Einzelsetting 8.2.1 Vor- und Nachteile im Einzelsetting Die Tabakentwöhnung im Einzelsetting eignet sich für Entwöhnende, die entweder eine Gruppenintervention aus Gründen ihrer Persönlichkeit nicht wünschen oder sie aus organisatorischen/beruflichen Gründen nicht einhalten können. Wesentlicher Vorteil ist die höhere und maßgeschneiderte Zuwendung, die der Entwöhnende erhält und die terminliche Flexibilität. Andererseits ist im Rahmen der Gruppenentwöhnung ein wichtiger unterstützender Faktor die Einwirkung der Gruppe selbst. Auf diesen muss im Einzelsetting verzichtet werden. Ein Muster für die Durchführung im Einzelsetting im Rah-

men der ärztlichen Praxis findet sich in „Tabakentwöhnung Kompakt“ (Hering 2008).

8.2.2 Terminabfolge Nach dem Rauchstopp vorbereitenden Termin, bei dem die Festlegung der begleitenden Medikation erfolgt, soll der Folgetermin knapp nach dem Rauchstopp in etwa ein bis drei Tagen Abstand zu diesem erfolgen. Weitere – teils evtl. telefonische – Folgetermine werden einvernehmlich in Abhängigkeit des Unterstützungsbedarfes festgelegt. Sie sollten sich mindestens bis zum Ende der medikamentösen Unterstützung, also in der Regel bis zu zwei bis drei Monate nach Rauchstopp erstrecken.

8.2.3 Nachbetreuung Wünschenswert sind Absicherungs-Kontrollen nach sechs und zwölf Monaten. Es ist davon auszugehen, dass solche Kontrollen eine rückfallpräventive Wirkung haben. Nach zwölf Monaten Abstinenz ist von einer erfolgreichen Dauerentwöhnung und von dauerhafter Abstinenz auszugehen.

8.3 Rekrutierung von Teilnehmern an der Tabakentwöhnung 8.3.1 kritische Mindestmenge von Teilnehmern/notwendige Mindestfrequenz für Gruppenstarts Für die Tabakentwöhnung im Gruppensetting ist die Rekrutierung einer hinreichend großen Anzahl von Teilnehmern von circa mindestens sechs zum Starttermin erforderlich. Gruppen-Starts sollten in der Regel im Abstand von circa vier Wochen stattfinden, da andernfalls der zeitliche Abstand so groß wird, dass ursprünglich motivierte Teilnehmer ihre Entscheidung revidieren.

8.3.2 AAA/Motivational Interviewing (MI) in der Sprechstunde Das Motivational Interviewing ist eine Technik, die erfolgreich in der Sprechstunde eingesetzt werden kann und dort nur wenig Zeit (einige Minuten) in Anspruch nimmt (Lai, Cahill et al. 2010).

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Grundlegende Elemente von MI sind: Empathie zeigen: Die empathische Grundhaltung zeichnet sich durch eine grundsätzlich verständnisvolle, fragende und wertschätzende Vorgehensweise aus. Vermittelt wird Empathie u. a. durch eine besondere Form des Zuhörens, bei der auf der verbalen, nonverbalen und Beziehungsebene signalisiert wird, dass der Arzt oder Therapeut die Sichtweise des Patienten ernst nimmt, versteht und würdigt. Diskrepanzen offen legen: Über die Entwicklung von Diskrepanzen zwischen den eigenen Lebenszielen (z. B. Vorbildfunktion; Erhaltung der Gesundheit) und dem aktuellen Konsum (morgendliches Rauchen; Rauchen, um besser nachdenken zu können) kann eine Motivation zur Veränderung aufgebaut werden. Durch eine reflektierende und neutrale Rückmeldung der Vor- und Nachteile des Rauchens an den Raucher kann diese Diskrepanz bewusst gemacht werden, ohne dabei den Widerstand des Patienten zu aktivieren. Zuversicht stärken: Hinweise auf eine bereits erfolgreich bewältigte Verhaltensänderung und auf individuelle Stärken und Ressourcen können die Zuversicht vergrößern. Widerstand aufnehmen: Defensive Äußerungen eines Patienten und Widerstand sind häufig vorkommende und natürliche Reaktionen, denen mit aktivem Zuhören und Rückmeldungen begegnet werden sollte.

8.3.3 Informations-/Motivationsveranstaltungen zur Tabakentwöhnung für interessierte Tabakentwöhnung-Teilnehmer In der ärztlichen Sprechstunde kann die MI-Technik in wenigen Minuten eingesetzt werden, um nach der 5-A-Strategie jeweils ask-advise und assess zu realisieren. Bei danach gegebener Anfangsmotivation hat sich die Durchführung von Informations-/Motivationsveranstaltungen bewährt: Es handelt sich hierbei um eine gezielte Schulung, bei der potenzielle Tabakentwöhnung-Teilnehmer mit sämtlichen Aspekten des Rauchens und der Entwöhnung vertraut gemacht werden, ohne dass sie bereits für eine Entwöhnungsmaßnahme verpflichtet werden. Diese Voraussetzung

erweist sich bei ansonsten zurückhaltenden und der Tabakentwöhnung gegenüber skeptischen abhängigen Rauchern als entscheidend. Mehr als die Hälfte der Teilnehmer dieser Informations-Motivations-Schulung entscheiden sich danach für die Teilnahme in der Gruppenentwöhnung (Hering 2010).

8.4 Begleitmaterialien für TabakentwöhnungTeilnehmer

Innerhalb des Gruppensettings werden den Teilnehmern unterstützende Arbeitsmaterialien angeboten, mit denen sie den Gruppen- und Entwöhnungsprozess mit verstärkter Selbstmotivation schrittweise begleiten können. Exemplarisch seien hier das „Handbuch für Kursteilnehmer“ des Rauchfrei-Programms (Gradl and Kröger 2008) sowie „Nichtraucher in 6 Wochen: Ein Selbsthilfeprogramm für alle, die das Rauchen aufgeben wollen“ (Batra and Buchkremer 2011) hervorgehoben.

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9 Ausbildung: Befähigung zur Tabakentwöhnung 9.1 Das Curriculum Tabakentwöhnung der Bundesärztekammer

Das Curriculum Tabakentwöhnung setzt einen Standard für die Qualifizierung zur Tabakentwöhnung (Arbter, Lösche et al. 2008).

9.1.1 Teilnahmevoraussetzungen Das Curriculum richtet sich an Ärzte, ist jedoch nicht auf diese begrenzt.

9.1.2 Umfang und Dauer Der 20-stündige Kurs ist als Blended-Learning-Maßnahme konzipiert. Blended-Learning ist eine Lernform, bei der die Vorteile des klassischen Präsenzlernens und die des eLearnings didaktisch sinnvoll miteinander kombiniert werden. Die Qualifikationsmaßnahme teilt sich in eine achtstündige, tutoriell begleitete Telelernphase und einen zwölfstündigen Präsenzkurs auf. Letzterer setzt sich aus einem vierstündigen Einführungsseminar und einem achtstündigen Praxisseminar zusammen. Einführungsseminar Die Qualifikationsmaßnahme beginnt mit einem vierstündigen Einführungsseminar. Hier lernen sich Kursleiter und Kursteilnehmer persönlich kennen und die Teilnehmer erhalten eine erste thematische Einführung sowie eine Einführung in das Blended-Learning als Lernform und die Nutzung der Lernplattform Online-Begleitung Schwerpunkt der 8-stündigen Telelernphase sind die Lerninhalte der folgenden 5 Module: Modul 1 – Das Tabakproblem im gesellschaftlichen Kontext und Strategien der Tabakkontrollpolitik Modul 2 – Gesundheitliche Folgen des Tabakkonsums und des Rauchstopps Modul 3 – Grundlagen der Tabakabhängigkeit Modul 4 – Methoden der Tabakentwöhnung Modul 5 – Patientenansprache, Diagnose und Intervention

Abschlusseminar Im Abschlussseminar soll das im Rahmen des Telelernens erworbene Faktenwissen in praktischen Übungen und Diskussionen so verinnerlicht werden, dass es im Alltag anwendbar ist. Fragen aus der Telelernphase, wie auch aus der eigenen beruflichen Praxis werden diskutiert und vertieft. Der Schwerpunkt des Abschlussseminars liegt auf der praktischen Umsetzung der Themen „Patientenansprache, Diagnose und Intervention“ und „Implementierung der Tabakentwöhnung in der ärztlichen Praxis“. Referenten Referenten sollten über eine mehrjährige Erfahrung in der Anwendung der Tabakentwöhnung verfügen. Eine Einweisung der Kursleiter sollte über eine Teilnahme an einer Kursleiterschulung erfolgen. Kursleiterschulungen Die Schulungen beinhalten folgende Themen: 1. Relevanz der ärztlichen Tabakentwöhnung 2. Inhalte des Curriculums (6 Module) Modul 1 – Das Tabakproblem im gesellschaftlichen Kontext Modul 2 – Gesundheitliche Folgen des Tabakkonsums und des Rauchstopps Modul 3 – Grundlagen der Tabakabhängigkeit Modul 4 – Methoden der Tabakentwöhnung Modul 5 – Patientenansprache, Diagnostik und Intervention Modul 6 – Implementierung der Tabakentwöhnung am ärztlichen Arbeitsplatz 3. Kursgestaltung im Blended Learning • Technische Umsetzung im Kursraum einer Lernplattform • ­Didaktische Gestaltung 4. Umsetzungsempfehlung und Qualitätssicherung 5. Falls in Ergänzung des Curriculums vorgesehen: Zusatzqualifikation Verhaltenstherapeutische Techniken im Einzel- bzw. Gruppensetting.

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Ausstattung des Schulungsraums Für das individuelle Gesprächstraining werden der Einsatz einer Videokamera und Abspielmöglichkeiten zur Nachbesprechung empfohlen. Zur Einführung in die für den OnlineKurs verwendete Lernplattform ist im Schulungsraum ein WLAN-Zugang zu empfehlen. Jeder Teilnehmer sollte zudem einen PC-Arbeitsplatz zur Verfügung haben, ggf. selbstmitgebrachte Notebooks.

Das Aufbaumodul umfasst 8 Stunden, wobei 2 Stunden in einem vorbereitenden ggf. online gestützten Selbststudium absolviert werden können.

Abschlusstest Ein Abschlusstest kann wahlweise elektronisch über die Lernplattform oder in Papierform erfolgen. Für den Erwerb eines Teilnehmerzertifikats sind das Bestehen des Abschlusstests (12 MC-Fragen) und die aktive Beteiligung jedes Einzelnen am Gesprächstraining vorzusehen.

Um eine intensive Betreuung zu gewährleisten, ist die Qualifizierung in kleinen Gruppen von maximal 12 Teilnehmern zu empfehlen.

Evaluation Damit die Möglichkeit einer breiten flächendeckenden Evaluation gegeben ist, wird empfohlen, einheitliche Evaluationsbögen zu verwenden. Weitere qualitätssichernde Aspekte Die Durchführung des Kurses soll im Weiteren auf Grundlage der „Empfehlung zur ärztlichen Fortbildung“ sowie des „Qualitätssiegel eLearing der Bundesärztekammer“ erfolgen.

9.1.3 Aufbaumodul: Schulung für Gruppen-Zusatzqualifikation Das Curriculum „Qualifikation Tabakentwöhnung“ der Bundesärztekammer vermittelt Wissen zur Tabakentwöhnung, nicht jedoch die unmittelbare Qualifizierung zur Durchführung verhaltenstherapeutischer Techniken im Einzel- bzw. Gruppensetting, wie sie z. B. gemäß Kriterien des GKVLeitfadens Prävention von den Krankenkassen und Gesundheitsverbänden für eine Anerkennung nach § 20 SGB V gefordert werden. Hierfür ist im Oktober 2010 das „Aufbaumodul Tabakentwöhnung mit strukturiertem Therapieprogramm“ herausgegeben worden (Bundesärztekammer 2010).

Voraussetzung für eine Teilnahme an diesem Aufbaumodul ist die erfolgreiche Teilnahme am 20-stündigen Curriculum „Qualifikation Tabakentwöhnung“ der Bundesärztekammer.

• Der Lernende kennt den strukturierten Ablauf eines qualitätsgesicherten Tabakentwöhnungsprogramms und dessen spezifische Programminhalte. Er weiß um die Wirkung und die Evidenz der Maßnahmen und Techniken. • Der Lernende hat Kenntnisse zum Ablauf und zur Wirkungsweise von Gruppenprozessen. • Der Lernende ist in der Lage, eine Gruppe in dem jeweiligen Programm anzuleiten und den Kursteilnehmern die vorgesehenen Inhalte und Fertigkeiten zu vermitteln. • Der Lernende kann die Aktivität und Motivation einer Gruppe fördern sowie Gruppenübungen durchführen und auswerten und beherrscht didaktische Methoden zur Psychoedukation. • Der Lernende kann mit schwierigen Situationen in der Gruppe umgehen.

9.1.4 Zertifizierung Die Zertifizierung erfolgt durch die zuständige Landesärztekammer.

Qualitätsmanuale Tabakentwöhnung

10 Anhang 10.1 Umsetzungsempfehlungen der Bundesärztekammer zum Curriculum Tabakentwöhnung

Grundlage für die Qualitätssicherung des Curriculums sind die von der Bundesärztekammer erarbeiteten „Empfehlungen zur ärztlichen Fortbildung“ sowie das „Qualitätssiegel eLearning“ der Bundesärztekammer. Hier sind die Anforderungen an Inhalte, Methoden, Organisation und technische Umsetzung von Fortbildungsmaßnahmen definiert. Darüber hinaus sollen diese ergänzenden Umsetzungsempfehlungen für die „Qualifikation Tabakentwöhnung“ die Harmonisierung der flächendeckenden Durchführung des Curriculums fördern und zu einer einheitlichen hohen Qualität der Fortbildungsmaßnahme beitragen. Struktur Das Curriculum umfasst 20 Stunden, von denen acht Stunden als Selbststudium und zwölf Stunden in einem Präsenzkurs angeboten werden sollen. Die Lerninhalte und -ziele der sechs Module des Curriculums sind im Dokument „Curriculum Qualifikation Tabakentwöhnung“ beschrieben. Die theoretischen Grundlagen und die praxisbezogenen Anwendungsbereiche sollen im Verhältnis 40:60 vermittelt werden. Blended-Learning Für die Kombination von Selbststudium und Präsenzkurs wird die Form des Blended-Learnings und die Einrichtung eines tutoriell begleiteten Online-Kurses auf einer Lernplattform (z. B. ILIAS oder Moodle) empfohlen. Es empfiehlt sich, ein Einführungsseminar anzubieten, in dem u. a. auch das Arbeiten mit der für den Online-Kurs verwendeten Lernplattform demonstriert und geübt wird. Der sich anschließende Online-Kurs von circa acht Stunden sollte innerhalb eines Zeitraums von zwei bis vier Wochen

vor Beginn der ersten inhaltlichen Präsenzeinheit absolviert werden. In dieser Zeit sollten den Teilnehmern Ansprechpartner (Tutoren) für fachliche Fragen, die Erledigung von Lernaufgaben und mögliche technische Probleme zur Verfügung stehen. Im darauf folgenden Präsenzkurs sollen in praktischen Übungen die Patientenansprache, die motivierende Gesprächsführung und die verhaltenstherapeutischen Interventionen gelernt werden. Des Weiteren sollen Schritte und Maßnahmen zur Implementierung der Tabakentwöhnung im konkreten Arbeitsumfeld erarbeitet werden. Der Abschlusstest (s. u.) kann wahlweise im Präsenzkurs oder online stattfinden. Der Online-Kurs sollte den Teilnehmern auch nach Kursende bei Bedarf zur weiteren Festigung des Lernstoffs und zum Austausch von Fragen zur Tabakentwöhnung zur Verfügung stehen. Eine Evaluation des Kurses kann ebenfalls wahlweise elektronisch über die Lernplattform oder in Papierform erfolgen. Elektronisches Anbieter-Forum „Curriculum Qualifikation Tabakentwöhnung“ Für Kammern/Akademien, die das Curriculum anbieten möchten, hat die Bundesärztekammer ein vom Autorenteam betreutes elektronisches Forum eingerichtet, das über die Durchführung des Curriculums informiert und in dem alle relevanten (Muster-)Dokumente sowie die aktuellen Lerninhalte zum Download eingestellt sind. Anbietern des Curriculums wird die regelmäßige Nutzung des Forums empfohlen. Einen Zugang mit Anmeldenamen und Passwort richtet das Dezernat 1 der Bundesärztekammer auf Anfrage ein (030 – 400 456 416, [email protected]). Lerninhalte und Lernaufgaben des Online-Kurses: Für das

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Selbststudium im Online-Kurs stehen für die sechs Module Foliensätze mit entsprechenden Lerninhalten sowie MCFragen für den Selbsttest und Lernaufgaben zur Vertiefung der Lerninhalte zur Verfügung. Die Materialien sind im Anbieterforum eingestellt und können von dort für die Verwendung bei der Durchführung des Curriculums heruntergeladen werden. Da die Materialien vom Autorenteam des Curriculums regelmäßig überarbeitet werden, sollte vor Durchführung eines Kurses geprüft werden, ob die verwendeten Materialien der neuesten Version entsprechen. Während des Online-Kurses empfiehlt es sich, die Teilnehmer im Rahmen einer Lernaufgabe aufzufordern, über die Kommunikationsfunktionen der Lernplattform konkrete Fallbeispiele einzureichen, die dann im weiteren Kursverlauf für das Gesprächstraining des Präsenzkurses genutzt werden können.

1. Relevanz der ärztlichen Tabakentwöhnung 2. Inhalte des Curriculums (6 Module) 2.1 Das Tabakproblem im gesellschaftlichen Kontext, Strategien der Tabakkontrollpolitik und ärztliche Interventionsmöglichkeiten 2.2 Gesundheitliche Folgen des Tabakkonsums und des Rauchstopps 2.3 Grundlagen der Tabakabhängigkeit 2.4 Methoden der Tabakentwöhnung 2.5 Patientenansprache, Diagnostik und Intervention 2.6 Implementierung der Tabakentwöhnung am ärztlichen Arbeitsplatz 3. Kursgestaltung im Blended Learning 3.1 Technische Umsetzung im Kursraum einer Lernplattform 3.2 Didaktische Gestaltung 4. Umsetzungsempfehlungen und Qualitätssicherung 5. Falls in Ergänzung des Curriculums vorgesehen: Zusatzqualifikation Verhaltenstherapeutische Techniken im Gruppensetting

Referenten Referenten müssen die Qualitätsanforderungen der „Empfehlungen zur ärztlichen Fortbildung“ erfüllen und sollten zusätzlich über eine mehrjährige Erfahrung in der Anwendung der Tabakentwöhnung im Sinne der Schulungsinhalte verfügen.

Ausstattung des Schulungsraumes Für das individuelle Gesprächstraining wird der Einsatz einer Videokamera und Abspielmöglichkeiten zur Nachbesprechung empfohlen.

Eine Einweisung der Kursleiter sollte über die Teilnahme an einer Kursleiterschulung (s. u.) erfolgen.

Zur Einführung in die für den Online-Kurs verwendete Lernplattform ist im Schulungsraum ein WLAN-Zugang zu empfehlen. Jeder Teilnehmer sollte zudem einen PC-Arbeitsplatz zur Verfügung haben, ggf. selbst mitgebrachte Notebooks.

Für den weiteren Erfahrungsaustausch im Rahmen der Qualitätssicherung und Harmonisierung des Curriculums sollten Kursleiter an Kursleitertreffen teilnehmen, welche von der BÄK oder den Landesärztekammern angeboten werden. Kursleiterschulungen Die Kursleiterschulungen werden vom Autorenteam des Curriculums durchgeführt. Zielgruppe sind sowohl die Referenten als auch die an der Durchführung des Kurses beteiligten Mitarbeiter bei den Kammern/Akademien. Die Schulungen beinhalten folgende Themen:

Abschlusstest Für den Erwerb eines Teilnehmerzertifikats sind das Bestehen des Abschlusstests (12 MC-Fragen) und die aktive Beteiligung jedes Einzelnen an den Lernaufgaben des OnlineKurses sowie am Gesprächstraining vorzusehen. Die vom Autorenteam erstellten und aktualisierten MCFragen sind im Anbieter-Forum eingestellt und können dort heruntergeladen werden. Teilnahmebescheinigung Für die Teilnahmebescheinigung wird die Verwendung ei-

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nes einheitlichen Layouts bzw. einheitlicher Textbausteine und die zusätzliche Verwendung des BÄK-Logos empfohlen. Die Teilnahmebescheinigungen sollen sich so besser von anderen Testaten unterscheiden und einen besseren Wiedererkennungswert haben. Eine (Muster-)Teilnahmebescheinigung ist im Anbieterforum eingestellt und kann dort heruntergeladen werden. Evaluation Es wird die Verwendung einheitlicher Evaluationsbögen empfohlen, um eine flächendeckende Evaluation zu ermöglichen. Ein Muster-Evaluationsbogen ist im Anbieterforum eingestellt und kann dort heruntergeladen werden. Schulung für Zusatzqualifikation Das Curriculum „Qualifikation Tabakentwöhnung“ der Bundesärztekammer vermittelt umfangreiches Wissen zur Tabakentwöhnung, schult die Teilnehmer jedoch nicht unmittelbar in der Durchführung eines strukturierten verhaltenstherapeutischen Programms im Gruppensetting. Für Teilnehmer, die hier eine weitergehende Qualifizierung anstreben, wird angeregt, eine Schulung zur Zusatzqualifikation „Strukturierte Tabakentwöhnung im Gruppensetting“ im Umfang von 8 Stunden anzubieten. Anrechenbarkeit auf Zusatzweiterbildung „Suchtmedizinische Grundversorgung“ Das Curriculum soll grundsätzlich anrechenbar sein auf die tabakrelevanten Lerninhalte der Suchtmedizinischen Grundversorgung. Die Modalitäten hierzu sollten von den Landesärztekammern entsprechend gestaltet werden. Bekanntmachung der Kurstermine Es wird empfohlen, die geplanten Kurstermine der Bundesärztekammer ([email protected]) zu melden, damit diese in den bundesweiten Fortbildungskalender der BÄK und ggf. in weiteren relevanten Publikationen zur Tabakentwöhnung mit aufgenommen werden können.

Teilnehmerliste Es wird empfohlen, die Teilnehmer des Curriculums bei vorliegender Einverständniserklärung des Teilnehmers in einer bundesweiten Liste „Tabakentwöhnung nach dem Curriculum der BÄK – qualifizierte Ärzte“ bei der BÄK zu führen. (Meldungen an [email protected]).

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10.2 Übersichts-Schemata der Tabakentwöhnungsprogramme

Curriculum Tabakentwöhnung der Bundesärztekammer

Vorqualifikation

Ärzte und Assistenzberufe 

Zeitdauer Hauptcurriculum Blended learning 20 Std. (davon 8 Std. online)

Optional: Aufbaumodul Blended learning Gruppenqualifikation 8 Std. (davon 2 Std.  online) Zertifizierung

Landesärztekammern

Landesärztekammern

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Curriculum Tabakabhängigkeit und Entwöhnung „Nichtraucher in 6 Wochen“ Universität Tübingen/Prof. Batra Vorqualifikation

Zeitdauer

Zertifizierung

Ärzte und Assistenzberufe Teilnehmer am "Curriculum Tabakabhängigkeit und Entwöhnung" sollten  allgemeine Erfahrung in der Suchttherapie mitbringen.

20 Std.  Präsenzkurs incl. Gruppenqualifikation

Veranstalter

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Das RauchfreiProgramm IFT‐Institut München Vorqualifikation

Diplom‐Psychologen, Ärzte/Fachärzte,  Diplom‐Sozialarbeiter, Dipl.‐ Sozialpädagogen, Dipl.‐ Gesundheitswissenschaftler, Fachkräfte  mit einer staatlich anerkannten  Ausbildung im Bereich psychosoziale  Gesundheit und Ausbildung in  Verhaltenstherapie. 

Zeitdauer Basis‐ Trainerschulung an  5  Tagen/89Halbtagen  (36 Stunden)

Ärztliche und Psychologische  Psychotherapeuten ‐ Verhaltenstherapie  Psychologen, (Diplom, Magister,  Master, Bachelor) im Suchtbereich tätig  (seit mind. 1 Jahr)  Ärzte/Fachärzte mit Zusatzqualifikation  in Psychotherapie Sozialpädagogen/Sozialarbeiter,  Gesundheits‐ und Sozialwissenschaftler (Diplom, Magister, Master, Bachelor)  mit abgeschlossener Weiterbildung im  therapeutischen Bereich

Verkürzte Basis‐ Trainerschulung an  3 Tagen/5  Halbtagen  (20 Stunden)

Kompaktversion  des Rauchfrei  Programms Die Zusatzqualifikation zum Trainer für  die Kompaktversion des Rauchfrei  Programms können alle zertifizierten  Trainer der Basisversion, die über  Erfahrungen in der Durchführung von  Rauchfrei‐Kursen verfügen, mit der  Teilnahme an einer 1‐tägigen Schulung  erlangen. Alternative Vorqualifikationen: •Curriculm Tabakentwöhnung der BÄK •Curriculum „Nichtraucher in 6 Wochen  (Universität Tübingen) •Curriculum „Rauchfrei werden“ (IRT‐ Institut München) •Curriculum „Rauchfrei nachhause“  (Klinikversion der „RauchfreiProgramm“

1‐tägig Schulung 8 Std. Zertifizierung

Veranstalter

Veranstalter

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Rauchfrei werden IRT‐Institut München Vorqualifikation

Zeitdauer

Ärzte, Psychologen, (Sozial‐)Pädagogen, Gesundheitswissenschaftler,  Personen in Sozial‐ und Pflegeberufen in Krankenhäusern und Kliniken, Betriebs‐ und Werksärzte

2‐tägiger Kurs 20 Stunden In dem zweitägigen Kursleiterseminar wird die verhaltenstherapeutische  Vorgehensweise zur Leitung einer Gruppensitzung erlernt. Zudem   werden Kenntnisse über Nikotinabhängigkeit und Diagnostik in der  Raucherberatung sowie Ziele und Techniken der motivierenden  Gesprächsführung vermittelt. Zusätzlich zum Seminar wird online ein  vorangestelltes E‐Learning Modul zur Vorbereitung zur Verfügung gestellt.

Zertifizierung

Veranstalter

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Impressum Copyright by: Dr. med. Thomas Hering • Facharzt für Pneumologie • Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) AG Tabakentwöhnung • Wissenschaftlicher Aktionskreis Tabakentwöhnung (WAT e.V.) • European Respiratory Society (ERS) Main Group 06.03 Tobacco, Smoking Control & Health Education • Bundesverband der Pneumologen (BdP) Beauftragter für Tabakkontrolle und Tabakentwöhnung Herausgeber: Bundesverband der Pneumologen c/o med info GmbH Hainenbachstr. 25 89522 Heidenheim Tel.: 07321 94 99 19 Fax: 07321 94 98 19 E-Mail: [email protected] Internet: www.pneumologenverband.de Verlag: med info GmbH Hainenbachstr. 25 89522 Heidenheim Satz & Layout: H. Staude, med info GmbH

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Der Novartis Pharma GmbH gilt unser herzlicher Dank für die großzügige Unterstützung.