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Orientación de Riesgos de la Cirugía del Sitio Equivocado ORIENTACIÓN: Riesgos de la cirugía de sitio equivocado Nueva Herramienta da en el Blanco Por Melody F. Dickerson, MSN, RN Líder de Proyecto y Maestro Cinturón Negro, Centro de la Comisión Conjunta para la Transformación de Atención de Salud Escenario de Área de Espera Preoperatoria

Paciente: Mujer geriátrica con demencia leve El Programa de Quirófano Declara: Reemplazo Total de rodilla (izquierda). Pero, la historia y el examen físico dicen que a la paciente se le está realizando el procedimiento en la pierna (derecha) Formulario de Consentimiento de Cirujano: Firmado por el cirujano lee el procedimiento se va a realizar en la pierna (derecha) Comentarios de pacientes: La paciente dice que le están reemplazando su rodilla derecha pero apunta a la pierna izquierda. La paciente geriátrica es una mujer con demencia leve, pero está alerta y orientada a persona, lugar y tiempo. Ninguna familia inmediata está presente. El trabajo de la enfermera es hacer primero que el paciente firme el consentimiento, y luego firmar el consentimiento como testigo. La paciente dice que le están reemplazando su rodilla derecha pero apunta a la pierna izquierda. Esta organización se enorgullece de su tasa de inicio a tiempo de 99 por ciento y este cirujano este caso en particular odia llegar tarde. La enfermera ha tratado de enviar un mensaje al cirujano, pero ella está en el quirófano terminando otro caso y no tiene tiempo para venir a pre-op antes de su siguiente caso, el cual es éste. La enfermera a cargo de pre-op dice que el equipo de quirófano viene a llevar a la paciente al quirófano.

La enfermera tiene dos opciones: Detener a la paciente hasta que los problemas de papeleo sean resueltos por el cirujano Marcar la carta y esperar que sea atendida por el equipo siguiente. ¿Qué debe hacer la enfermera? 1 1 ©2013 Medline Industries, Inc

Medline University Este es un escenario en el que nadie quiere estar - ni la enfermera, ni el cirujano y ciertamente ni la paciente. Es evidente que las cosas empezaron a ir mal mucho antes de que la paciente apareciera en el área de pre-op. Idealmente, nos gustaría saber exactamente cuándo y dónde ocurrieron por primera vez los problemas y tienen soluciones y que están dirigidas a abordarlos o eliminarlos. Eso es exactamente lo que la Targeted Solutions Tool™ (TST) del Centro de la Comisión Conjunta para la Transformación de la Atencióbn de Salud hace - y está trabajando en la actualidad para reducir los riesgos de cirugía del sitio equivocado en hospitales acreditados por la Comisión Conjunta y centros quirúrgicos ambulatorios. La cirugía de sitio, lado, procedimiento o persona equivocados es un evento raro, pero todavía es demasiado común. Se estima que la cirugía de sitio equivocado produce aproximadamente 40 veces por semana en los Estados Unidos y es el evento centinela más común reportado a la Comisión Conjunta. Estos errores pueden causar lesiones devastadoras para los pacientes y sus familias, dañar la reputación de la organización, y tener un impacto emocional importante en el personal que participó en el caso. Además, los casos que han ido a juicio han resultado en sentencias multimillonarias en contra de las instalaciones y el personal participante. Las causas para la cirugía de sitio equivocado varían, pero, como en nuestro escenario, ocurren en su mayoría debido a varios errores que alcanzan al paciente. Es común que estos errores crucen los departamentos de reserva quirúrgica, preoperatorio y o el quirófano. El Centro de Comisión Conjunta para Transformar la Atención de Salud trabajó con un grupo de los principales hospitales y centros de cirugía ambulatoria para identificar los riesgos de la cirugía del sitio equivocado y desarrollar soluciones dirigidas a impactar estos riesgos. La cirugía de sitio equivocado es un evento devastador, pero con las herramientas adecuadas, gestión del cambio eficaz y un enfoque de equipo multidisciplinario, se puede prevenir. Antecedentes del proyecto En 1999, el Instituto de Medicina publicó Errar es Humano: Construyendo un Mejor Sistema de Salud (http://www.nap.edu/catalog/9728.html), que establece: "En el cuidado de la salud, la construcción de un sistema más seguro significa diseñar procesos de cuidado para asegurar que los pacientes estén a salvo de lesiones accidentales. Cuando se haya alcanzado un acuerdo de seguir un curso de tratamiento médico, los pacientes deben tener la seguridad de que procederá en forma correcta y segura de modo que tengan la mejor probabilidad posible de alcanzar el resultado deseado". Antes de eso, la Comisión Conjunta y su programa Sentinel Event identificaron por primera vez la cirugía del sitio equivocado como un tipo de evento centinela común en 1996. La Comisión Conjunta también ha publicado dos boletines de Alerta de Eventos Centinela sobre cirugía de sitio equivocado, el primero publicado por primera vez en 1998 y el seguimiento en 2001. En 2003, la Comisión Conjunta celebró su primera Cumbre de Cirugía del Sitio Equivocado, y en 2004, lanzó el Protocolo Universal para la Prevención de Cirugía de Sitio Equivocado, Procedimiento Equivocado y Persona Equivocada™ como un Objetivo Nacional de Seguridad del Paciente. En 2009, el Centro de la Comisión Conjunta para la Transformación de Atención de Salud comenzó a trabajar con un grupo de ocho hospitales y centros de cirugía ambulatoria utilizando las herramientas de Robust Process Improvement ™ (RPI) para centrarse en la medición del rendimiento de línea base y generar estrategias para reducir el riesgo de cirugía del sitio equivocado. El Centro para la Transformación de la Atención de Salud fue lanzado en 2009 por la Comisión Conjunta con el único propósito de utilizar el enfoque sistemático de RPI para analizar desgloses específicos en la atención, descubrir sus causas subyacentes, y desarrollar soluciones que se dirigen a las causas de estos problemas complejos.

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Medline University RPI incorpora herramientas y conceptos de Lean Six Sigma y metodologías de gestión del cambio. En consonancia con su objetivo de transformar la atención de salud en una industria de alta fiabilidad, la Comisión Conmunta comparte estas soluciones probadas con las más de 19.000 organizaciones que acredita y certifica. El enfoque de este trabajo es mejorar los sistemas y procesos utilizados para impulsar la atención. Los ocho hospitales y centros de cirugía ambulatoria originales ayudaron a desarrollar un sistema de medición diseñado para capturar los riesgos en los procesos quirúrgicos que podrían llevar a una cirugía del sitio equivocado en las áreas de reserva quirúrgica, preoperatorio y el quirófano. No es práctico medir eventos de cirugía de sitio equivocado dado que ocurren muy rara vez, en cambio, el proyecto se centró en la identificación de los riesgos que podrían llevar a una cirugía de sitio equivocado, procedimiento equivocado o persona equivocada. El sistema de medición consiste en la observación directa y supervisión por personal capacitado. Los gráficos siguientes muestran ejemplos de riesgos de cirugía del sitio equivocado de cada área y un desglose de cómo estos riesgos fueron distribuidos entre las ocho organizaciones participantes: Estos ejemplos representan cómo el enfoque RPI se diferencia de otras herramientas, paquetes y listas de control actualmente disponibles para ayudar a las organizaciones de salud a hacer frente a este problema. Es interesante notar que los riesgos identificados por la organización A variaron de los identificados por la organización H. Así, por ejemplo, si la organización A desarrolló una lista de control en torno a sus riesgos y procesos, hubiera trabajado bien. Pero si la organización H implementó la misma lista, no probaría ser tan exitosa para ellos. La clave para implementar con éxito soluciones efectivas es que deben abordar los riesgos que sean específicos a la organización. Por ejemplo, una lista de verificación para la organización A puede no evaluar el uso de la pluma de marcado de sitio adecuada o el uso de etiquetas para marcar el sitio, mientras que la organización H se esfuerza con estos elementos. Mediante el uso de métodos de RPI, una organización mide su rendimiento de línea base para determinar qué factores de riesgo son más prevalentes. Los datos generados son analizados para determinar las causas más comunes de fallo o inconsistencias. Muchas de las organizaciones que participaron en el original proyecto de Cirugía del Sitio Equivocado y pilotos descubrieron riesgos que no sabían que tenían. Por ejemplo, una organización encontró que estaban utilizando siete tipos diferentes de marcas de sitio, variando desde una "x", las iniciales del cirujano, y un punto. Una vez que riesgos como éste son identificados, la organización puede desarrollar soluciones específicas dirigidas a impactar sus riesgos específicos, pruebe las soluciones para determinar su eficacia, y luego continúe su seguimiento para asegurar que el éxito sea sostenido. Resultados ¿Qué tan exitoso ha sido este enfoque? Los resultados de estos pilotos fueron impresionantes, con una reducción de riesgos identificados en las tres áreas en los procesos quirúrgicos previos a la incisión. • La reserva quirúrgica experimentó una reducción del 46 por ciento en casos conteniendo riesgos y una disminución del 57 por ciento en casos conteniendo más de un riesgo • Preoperatorio experimentó una reducción del 63 por ciento en casos contieniendo riesgos y una reducción de 72 por ciento de los casos conteniendo más de un riesgo

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Medline University • Quirófano experimentó una reducción del 51 por ciento en los casos conteniendo riesgos y una reducción de 76 por ciento de casos conteniendo más de un riesgo Las siguientes secciones ilustran algunos ejemplos concretos de han sido implementadas cómo las soluciones en las áreas de reserva quirúrgica, preoperatorio y quirófano. Reserva quirúrgica La preparación de la programación de quirófano puede ocurrir semanas antes de la cirugía y puede ser difícil de comprender que un error que se produce tan lejos del momento en que el paciente realmente entra en la sala de operaciones no sea detectado antes de dañar al paciente. En 2009, la Autoridad de Seguridad del Paciente de Pennsylvania (http://patientsafetyauthority.org/ ADVISORIES/AdvisoryLibrary/2009/Sep6(3)/documents/104.pdf) identificó programaciones de quirófano incorrectas como un factor que contribuye a la cirugía del sitio equivocado. La mayoría del personal de quirófano usa la programación de quirófano como hoja de ruta para preparación de la habitación; esta configuración crea una poderosa señal visual a todo el equipo en cuanto a la lateralidad del caso y el procedimiento a ejecutar. Las herramientas de auditoría desarrolladas para medir esta parte del proceso quirúrgico evalúan específicamente la recepción de los formularios a la organización que realiza la cirugía y el formulario de reserva en sí. Para la recepción de formularios, las tres principales áreas de debilidad identificadas por los equipos de proyecto han sido: orden verbal de procedimientos sin documentación escrita, formularios múltiples de reserva recibidos para el mismo caso quirúrgico y casos programados dentro de las 48 horas previas a la fecha de la cirugía. Si bien los hallazgos no fueron sorprendentes para las personas que usualmente preparaban la programación quirúrgica, fue sorprendente para el liderazgo de quirófano, en particular la frecuencia de la programación verbal sin el apoyo de comunicación escrita. Mientras que los errores en el formulario de reserva varían también, los errores más comunes están relacionados con el uso de abreviaturas no autorizadas, especialmente cuando se utiliza para identificar la lateralidad del sitio quirúrgico. Para los centros de cirugía ambulatoria, conflictos entre los códigos de procedimiento y la descripción escrita del procedimiento fueron con frecuencia identificados como riesgos y requieron un seguimiento con la oficina del médico solicitante. Las soluciones para estos también varían, pero todos involucraron la participación del personal de oficina del médico. Algunas soluciones incluyen el intercambio de información necesario para hacer al proceso de reserva quirúrgica lo más fácil posible para el personal de oficina. Otras soluciones propuestas incluyen el desarrollo de un manual de recursos que contiene: una lista de abreviaturas aprobadas, copias impresas del formulario de pedido y el formulario de cambio de orden, teléfono y fax de uso frecuente, y las preguntas más frecuentes. La mayoría de instalaciones empezaron una serie de reuniones de almuerzo con las oficinas que frecuentemente reservan casos quirúrgicos. El propósito de estas reuniones fue comprometer estas prácticas en conversaciones de colaboración sobre cómo mejorar el proceso para ambas partes y, sobre todo, garantizar que los casos sean registrados con precisión. Otras soluciones, aunque aparentemente simples, requieren un importante compromiso de la organización que realiza la cirugía. Estas soluciones incluyen la implementación de un servicio único de reservas de fax en el que todos los documentos relativos a casos quirúrgicos pueden ser enviados por fax, o la implementación de programación electrónica, incluso para prácticas que no están directamente afiliadas a sus instalaciones. El resultado de estas soluciones y otras resultaron en una reducción del 46 por ciento en casos defectuosos en reserva quirúrgica. 4 ©2013 Medline Industries, Inc

Medline University Preoperatorio En las áreas de preoperatorio, los problemas de papeleo siguen siendo un problema, con documentos críticos para el proceso de verificación del paciente (por ejemplo, consentimiento quirúrgico firmado, historia y examen físico y programa de quirófano) siendo incorrectos, incompletos o faltantes. Exacerbando este problema está la métrica en la que muchos hospitales y centros de cirugía ambulatoria se enorgullecen - tasas de inicio a tiempo de caso en quirófano. Muchos funcionarios dijeron que se sentían apurados para preparar al paciente para la cirugía porque estaban buscando o coordinando revisiones de última hora a documentos principales. También era común que el personal se sintiera incómodo deteniendo el flujo de pacientes al quirófano debido a problemas de papeleo. El personal declaró que marcarían los documentos en cuestión, confiando en el siguiente cuidador para hacer correcciones. Otros riesgos identificados incluyeron la identificación de deficiencias en el proceso de verificación del paciente. Por ejemplo, era común encontrar que el cirujano no utilizaba un segundo identificador de paciente o referenciar el sitio y lado del procedimiento usando uno de los documentos principales (por ejemplo, historial y revisión física o el consentimiento quirúrgico firmado). Cuando se le preguntó por qué, muchos dijeron que sentían que el paciente podía sentirse ofendido si se le pedía un segundo identificador de paciente, o suponían que otro miembro del equipo estaba verificando el sitio y lado del procedimiento utilizando los documentos principales. Las soluciones a estos problemas no son simples, implican apoyo al liderazgo fuerte para hacer el cambio y hacer al personal responsable. Las soluciones requieren que los documentos principales, específicamente la historia y revisión física y el consentimiento quirúrgico firmado, estén disponibles el día antes de la cirugía. Si el caso fue programado como un primer caso, sería pasado a un tiempo posterior para que el papeleo pueda ser retirado y la información del paciente sea correctamente verificada en el día de la cirugía. Esta solución requiere que la organización que realiza la cirugía tenga un de reserva quirúrgica proceso bien establecido, y un mecanismo para verificar la presencia de los documentos principales y de reportar cualquier documentación faltante a la práctica ordenante dentro de las 48 horas anteriores a la fecha de la cirugía. Otra de las claves en el cambio de comportamientos del equipo quirúrgico fue el uso de coaching "justo a tiempo" - entrenadores que intervienen activamente cuando observan incumplimientos a fin de comprender los factores que contribuyen de una organización, y entrenar a los trabajadores de la salud en el cumplimiento adecuado. Estos entrenadores ayudaron a abordar preocupaciones sobre la verificación de paciente y percepciones del paciente. Como resultado, una nueva práctica es informar a los pacientes a su llegada en el día de la cirugía que todos los miembros del equipo le pedirán recitar su nombre, segundo identificador de paciente, procedimiento, sitio y lado. Además de las preocupaciones de papeleo, muchas de las organizaciones piloto también auditaron bloques regionales ejecutados por anestesia en las áreas preoperatorias. El grupo encontró que muchos bloques regionales se llevaban a cabo sin un proceso de tiempo de espera formal o sin una marca de sitio específica para el bloque. Estas omisiones fueron identificadas como riesgos para cirugías de sitio i lado equivocado en 2009 por la Autoridad de Seguridad del Paciente de Pennsylvania. Las soluciones implican que los proveedores de anestesia diseñen un proceso de tiempo de espera que incluya una enfermera en la zona de preoperatorio. El proceso de tiempo de espera garantiza la verificación adecuada del paciente involucrando al paciente alerta para garantizar el procedimiento, paciente y lateralidad correctos. Además, el paciente está comprometido en un proceso formal de marcado de sitio. La marca de sitio consta de una marca inequívoca que es específica a la anestesia, tal como las 5 ©2013 Medline Industries, Inc

Medline University iniciales del médico con una A con un círculo alrededor (A) para diferenciar la marca de la marca del cirujano. El impacto de las soluciones implementadas en las áreas de preoperatorio resultó en una reducción de 63 por ciento en la tasa de casos que contienen riesgos y una reducción de 72 por ciento de casos que contienen más de un riesgo. Quirófano En el quirófano, todas las organizaciones participantes encontraron que la atención del equipo durante el proceso de tiempo de espera era deficiente. No era raro encontrar al personal continuando su trabajo y configurando el quirófano mientras el tiempo de espera estaba corriendo. Hay muchas causas para esta falta de atención, incluyendo la sincronización del tiempo de espera mismo. Se descubrió que si el tiempo fuera se realizaba antes de que el paciente esté preparado, el personal seguirá preparando la sala y encontrará difícil dejar de hacer lo que están haciendo y participar en el tiempo de espera. En 2009, la Autoridad de Seguridad del Paciente de Pennsylvania identificó procesos de tiempo de espera que se llevaron a cabo antes de que el paciente fuese preparado y envuelto como un riesgo para el cirugía de lado o sitio equivocados. Además, se encontró que la falta de atención era más problema si el equipo no participaba plenamente en el proceso de tiempo de espera. Era común encontrar a una sola enfermera circulante responsable de recitar los elementos clave del consentimiento quirúrgico firmado, mientras que todos los otros miembros del equipo participaban pasivamente. La solución es crear un proceso de tiempo de espera basado en roles en el que cada miembro del equipo no sólo tiene la oportunidad de participar, sino que se espera que participe. Los datos recogidos durante el período de línea base ayudarán a la organización a identificar qué papel es el más adecuado para iniciar el tiempo de espera. Un factor clave para el éxito de cualquier proyecto de mejora de procesos.... Es la participación activa de las partes interesadas clave y el uso de estrategias de gestión del cambio.

La TST proporciona secuencias de comandos que describen un proceso de tiempo de espera que se puede adaptar a la organización. Por ejemplo, el proceso de tiempo de espera de una organización incluye el Protocolo Universal y puede combinar múltiples elementos, tales como productos de la sangre, implantes o imágenes radiográficas. Otra organización puede optar por sacar estos elementos y realizarlos durante un proceso informativo que se produce antes de la preparación y la envoltura. Este proceso informativo incluiría el Protocolo Universal y estaría completamente separado de - pero además de - el tiempo de espera, y ocurriría después de la preparación y drapeado. Cualquiera de los enfoques es aceptable. La clave del éxito es que el personal compre el proceso y la sensación de que el equipo multidisciplinario es responsable de mantener a los pacientes a salvo, más que el cirujano solo. Los resultados de estas soluciones y otras resultaron en una reducción del 51 por ciento en la tasa de casos en quirófano conteniendo riesgos y una reducción de 76 por ciento de los casos que contienen más de un riesgo. Gestión del Cambio Un factor clave para el éxito de cualquier proyecto de mejora de procesos - especialmente uno que requiere un grupo tan diverso de personas como las que se encuentran en la mayoría de servicios quirúrgicos - es la participación activa de las partes interesadas clave y el uso de estrategias de gestión del cambio. Uno de los primeros ejercicios que se se les pide a los equipos de proyecto del Centro participar en una evaluación de las partes interesadas en el proceso. Para el proyecto de Cirugía de Sitio 6 ©2013 Medline Industries, Inc

Medline University Equivocado, cualquier persona directamente afectada por los cambios realizados en los procesos que conducen a la incisión quirúrgica debe participar en el proyecto. Las partes interesadas pueden ser grupos o individuos, el objetivo es determinar desde el principio si el proyecto cuenta con el apoyo necesario para el éxito. Si no, las estrategias deben ser desarrolladas al inicio del proceso para ayudar a cerrar la brecha entre donde el grupo o individuo está enel apoyo a los esfuerzos y donde necesitan estar. Por ejemplo, el proyecto puede carecer del apoyo de los anestesiólogos ya que se resisten a cualquier proyecto que pueda afectar a la forma en que realizan el tiempo de espera para bloques regionales. El equipo del proyecto puede decidir que la mejor manera de involucrar a este grupo es pedir al jefe de sección asistir a las reuniones del equipo y trabajar con el equipo para refinar los procesos, en particular los que directamente impactan a los anestesiólogos. Se anima a las organizaciones a tejer estrategias de gestión del cambio a través del proceso de mejora para optimizar el éxito - incluso después de que el proyecto ha sido completado y las soluciones han sido implementadas con éxito. Es importante seguir dando retroalimentación al personal sobre su desempeño, validando que el duro trabajo que han hecho para hacer el cambio valió la pena el esfuerzo y asegurar que las mejoras se mantienen. Una gran manera de proporcionar esta información es continuar con el proceso de auditoría, intercambiando datos durante las reuniones de personal, publicar los resultados en un área frecuentada por el personal, y celebrar el mejoramiento y sostenimiento. Las organizaciones piloto han encontrado que estos datos pueden ser capturados fácilmente con una sola auditoría que se realice al día en cada área. ¿Cómo se Difunden las Soluciones? El Centro para la Transformación de la Atención de Salud ha tomado la información obtenida a través de las organizaciones participantes originales y las organizaciones piloto y las hizo disponibles a través de la Targeted Solutions Tool™ (TST) para Cirugía del Sitio Equivocado. El TST para Cirugía del Sitio Equivocado está explícitamente diseñado para hospitales y centros de cirugía ambulatoria, con el objetivo de difundir los resultados en todo el país. El TST ya está disponible de forma gratuita a los programas acreditados y certificados por la Comisión Conjunta. El TST es una aplicación autodidacta basada en web que proporciona un proceso de seis pasos que guía a una organización a través de los siguientes pasos: • Análisis de partes interesadas • Identificación y capacitación de recolectores de datos • Recopilación y entrada de datos • Análisis de datos automatizado, proporcionado en un formato listo para presentación • Soluciones dirigidas a los resultados de datos de la organización • Planes y herramientas para mejoras sostenibles Para obtener más información sobre el proyecto de Cirugía de Sitio Equivocado o la Herramienta de Soluciones Dirigidas para Cirugía del Sitio Equivocado, visite el sitio web del Centro de Transformación de Atención de Salud en http://www.centerfortransforminghealthcare. org/multimedia/tst_wss/ o por email [email protected].

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