ANESTESIA EN EL PACIENTE SEPTICO JUAN CARLOS JIMENEZ SANCHEZ RESIDENTE DE I AÑO ANESTESIA Y REANIMACION UIS
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OBJETIVOS •
Definiciones y conceptos
•
Signos y Síntomas
•
Manejo Anestésico •
Preoperatorio
•
Intraoperatorio
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•
Previo a la Inducción
•
Inducción Anestésica
•
Mantenimiento
SEPSIS
• Termino
general que abarca condiciones en las cuales hay microorganismo patógenos en el cuerpo
• Puede
resultar en Condiciones amenazantes para la vida precipitado por patógenos toxinas y respuesta inflamatoria
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DEFINICIONES •
INFECCION: patógenos detectados en sangre o tejidos
•
SEPSIS: Infección + SIRS
•
SEPSIS SEVERA: Sepsis + Difusión de Organo
•
SHOCK SEPTICO: Sepsis severa + TAS 2 Criterios •
LEUCOCITOS: 11.000 >10% inmaduros
•
FC: >90
•
T: >38 20 ó PaCO2: 65mmHg
•
SVO2 mixta y central: >70
•
PVC 8-12cmH2O
•
Reanimación con LEV, Vasopresores, Inotropicos
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EFECTOS HEMODINAMICOS
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•
EFECTOS HEMODINAMICOS •
Estado hiperdinamico
•
Q
•
RVS
•
PRECARGA
•
3º ESPACIO
•
CONTRACTILIDAD
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RESPIRATORIO •
DETERIORO EN LA OXIGENACION
•
Pa/Fi disminuida
•
SX Distress respiratorio Agudo •
VM VT bajos
•
P. AW 0,5cc/kg/hora
•
Hemodialisis
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GI •
Disfunción Hepática
•
Aumento de Brr •
TTo soporte
•
PFC
•
Vitamina K
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FALLA HEPATICA •
AUMENTA MORTALIDAD
•
ISQUEMIA E HIPOPERFUSION
•
VASOPRESORES X HIPOTA PROLONGADOS
•
PROTEOLISIS, GLICOGENOLISIS, GLUCONEOGENESIS, RESISTENCIA A LA INSULINA, HIPERGLICEMIA
•
AUMENTO DE BILIRRUBINAS
•
DISMINUCION DE ALBUMINA Y P. ONCOTICA
•
ALTERACION DEL METABOLISMO DEL AMONIO
•
MAYOR SUSCEPTIBILIDAD A LA HIPOTENSION
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FALLA HEPATICA •
COAGULOPATIA: •
DISFUNCIÓN PLAQUETARIA
•
TROMBOCITOPENIA
•
DISMINUCION DE: •
FACTORES DE COAGULACION
•
NIVELES DE FIBRINOGENO
•
NIVELES DE VITAMINA K
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HIPERGLICEMIA •
PROCOAGULANTE
•
INDUCE APOPTOSIS
•
DEGRANULACION DE (N)
•
AUMENTA EL RIESGO DE INFECCION
•
DIFICULTA CICATRIZACION
•
AUMENTA EL RIESGO DE MUERTE
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ENDOCRINO •
HIPERGLICEMIA
•
INSUFICIENCIA ADRENAL •
Infusión Insulina 80-150g/dl
•
Función Adrenal al azar y estimulado
•
Hidrocortisona 50-100mg IV
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PRONOSTICO •
depende de la virulencia
•
tto apropiado y oportuno
•
respuesta inflamatoria
•
Estado inmunologico
•
disfunción de órgano
•
escore de Apache2
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NEUMONIA
•
NAC: una de las primeras causas de Muerte en USA
•
Neumococo: Típica
•
Atípica: Influenza, Mycoplasma, Clamidia, Legionela, Adenovirus
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NEUMONIA SEVERITY INDEX •
T: Tº 40
•
R: FR >30
•
A: ALTERATED MENTAL STATUS
•
S: TAS 125
•
H: HIPOXIA PO2 90%
•
E: EFUSION PLEURAL
•
A: HCT 64mg/dl / 23 m/l
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INTRAOPERATORIO
• RETO: Reserva • Vulnerables
fisiológica limitada
a Hipotensión y Hipoxia en la inducción
• Monitoria
Invasiva
• Esteroides
Hipotensión refractaria
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CLASIFICACION
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• RCP
perioperatoria: optimizar perfusión a órganos mayores: Basado en: JUICIOSO USO DE: • FLUIDOS • VASOPRESORES • INOTROPICOS
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•
MANEJO ANESTESICO: •
optimizar volumen IV
•
Evitar injuria pulmonar por VM
•
Monitoreo Juicioso de: •
GA
•
Lactato serico
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EPIDEMIOLOGIA • USA
incidencia 66-132 / 100.000 habitantes
• Sepsis • 25%
Severa 1-2% de todas las hospitalizaciones
de la ocupación de camas de la UCI
• Segunda
causa de muerte en UCI no coronario
• Mortalidad
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30-50%
EPIDEMIOLOGIA
• GRAM
POSITIVOS: 30-50%
• GRAM
NEGATIVOS: 25-30%
• POLIMICROBIANA:
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25%
EPIDEMIOLOGIA • COMPLICACIONES • SDRA:
18%
• CID:
38%
• IRA:
50%
• C/
ORGANO QUE FALLE
• 15-20% viernes 16 de marzo de 12
MORTALIDAD
FISIOPATOLOGIA
Endotoxinas
R/ sistemica
liberación de Mediadores, Complemento, Kininas, F-C
ACTIVANDO N Complemento Endotelio
Secundarios IL-6-8 Fact. Activador de (P) Pg Lct
FNT alfa IL-1
Aumenta síntesis de reactantes de fase aguda viernes 16 de marzo de 12
Activa coagulación y Quimiotactica N kininas Mantiene inflamación IL-8 en el tejido
CAUSAS DE SEPSIS
• Causas
infecciosas y no infecciosas
• Bacterias
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las mas comunes
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MANEJO ANESTESICO
• Optimizacion
hemodinamica temprana antes del desarrollo de Falla de órgano, Disminuye la Mortalidad 23%
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MANEJO ANESTESICO
• FC
+ GU + SENSORIO
• ESTOMAGO • GA
LLENO
PREQX
• Vasopresor
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listo
MANEJO ANESTESICO
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VALORACION PREOPERATORIA
• Examinados • Buscar
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sistemáticamente
fuente de infección
• Enfocado
en:
• Severidad
del SIRS
• Hidratación • Presencia • Adecuada
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IV
de SHOCK y DOM resucitación hemodinamica
TTO ANTIBIOTICO • Imperativo
el inicio de AB tan temprano como sea posible después del DX.
• No
hay Evidencia que sea benéfico dilatar el inicio de AB de primera linea hasta la Cx ó la toma de cultivos
• AB
iv a dosis adecuado para alcanzar concentraciones terapéuticas
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TTO ANTIBIOTICO • La
Elección del AB:
• Examen
físico e HC
• Patologías
frecuentes
• Penetración • Sitio
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optima
de la Infección
REANIMACION HEMODINAMICA • Objetivo: restablecer
rápidamente la adecuada entrega de oxigeno a tejidos periféricos
• Paciente • Golden
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inestable hemodinamicamente: LA CVC UCI
Hours
REANIMACION HEMODINAMICA
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REANIMACION HEMODINAMICA
• no
hay evidencia que soporte un tipo de fluido respecto a Estancia en UCI y duración de VM y TRR
• Coloides
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mas altas tasas de IRA
REANIMACION HEMODINAMICA • VASOPRESOR: • NE
puede ser considerado incluso antes que la carga haya sido alcanzada
• Dosis
bajas de Vasopresina pueden ser adicionadas para reducir requerimientos de altas dosis de NE sola
• Evidencia
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de bajo gasto: INOTROPICOS
REANIMACION HEMODINAMICA
•
DOBUTAMINA: •
inotropico de 1º linea segun Surviving sepsis campain
•
No hay diferencia entre epinefrina vs dobutamina en seguridad y mortalidad al día 28º
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REANIMACION HEMODINAMICA •
LEVOSIMENDAN •
Puede ser útil adicionalmente a la terapia inotropica en casos de difusión refractaria en sepsis
•
Efecto inotropico: aumenta la de la sensibilidad de la troponina C al calcio
•
Efecto vasodilatador pulmonar y sistemico atribuible a la apertura de canales de K ATP dependientes
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IMAGENES DX •
•
IMPORTANCIA: •
Confirmar sitio
•
Excluir patología alterna
•
Guiar control qx y radiológico
TAC •
•
la mas usada para infecciones de tejidos blandos y profundos (cavidades)
US
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CONTROL DEL ORIGEN •
Debridamiento, Drenaje y Corrección de la anomalía anatómica que lo genero
•
Intervención qx puede llevar a mas complicaciones
•
Cx inmediata es Salvadora en:
•
•
Infecciones de la AW superior
•
Fascitis necrotizante
Cx urgente: •
Absceso intra-abdominal
•
Infección asociada a prótesis
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INTRAOPERATORIO
• METAS
PRINCIPALES:
• SEGURIDAD • CUIDADO
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OPTIMO
ANTES DE LA INDUCCIÓN
• Proveer • Estar
UCI POP
atento a la toma de muestras e inicio de AB
• Niveles
terapéuticos de AB
• Monitoreo
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invasivo
INDUCCION INICIACION DE VM •
Inestabilidad CV inherente a: •
Sepsis
•
Anestesia
•
Volumen IV disminuido
•
Sangrado
•
Estrés Qx.
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INDUCCION
• Pre-oxigenación • Idealmente • Hipnóticos
3 minutos O2 100%
IOT SR
e Inhalados: Causan Vasodilatación y deterioro de la Contractilidad
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INDUCCION
• Ketamina, Etomidato
y Propofol (titulado)
• Rocuronio • Idealmente • RNM
medicación titulada basado en respuesta clínica
ideal: Liberación de Histamina
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INDUCCION •
Midazolam-Opiodes: Estables y disminuye la dosis del inductor
•
Falla Hepática y Renal: Opioides Aumenta el Efecto y TB 1/2
•
RNM: liberación de Histamina
•
Volumen de LEV + Aumento de Dosis de Vasopresores •
Contrarrestan efecto hipotensor de: •
Anestésicos
•
Presión positiva de la Ventilación Mecánica
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INDUCCION •
FARMACODINAMICA/FARMACOCINETICA ALTERADAS
•
MAS SENSIBLES A TOXICIDAD CV Y EFECTOS SEDATIVOS
•
VOLUMEN DE DISTRIBUCION AUMENTADO:
•
ALBUMINA
•
COLAPSO CV IRREVERSIBLE: VASOPLEJICOS
•
ETOMIDATO
•
KETAMINA
•
EFECTOS VD PROPOFOL TPS PUEDEN SER MITIGADOS
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AUMENTO DEL LEC
VENTILACIÓN • FIO2: necesaria
para mantener PaO2 >12kPa = 90mmHg
• Estrategia Ventilatoria: Bajo VT • Minimizar: • Impacto
sobre tejido pulmonar
• Retorno Venoso •Q viernes 16 de marzo de 12
VENTILACIÓN • VT
alto: aumenta fuerzas de cizallamiento exacerba injuria
• Hipercapnia
permisiva:
• Ventilación Alveolar • PaCO2: >8-9kPa • Periodos
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minuto baja
= 60-67mmHg
cortos 70 %
MANTENIMIENTO • OXIGENACION: puede
estar deteriorada por Edema Pulmonar No Cardiogenico
• HIPOXEMIA • Aumentar • FiO2
PEEP y FiO2
se aumenta hasta SatO2 >90%
• Aumentos
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INTRAOPERATORIA:
de manera cuidadosa
MANTENIMIENTO
• Evitar
HIPERCAPNIA en:
• Aumento
PIC
• Ac. Metabólica • Estados
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Compensada
finales de la Gestación
MANTENIMIENTO
• Estrategias • Presión
protectoras pulmonares son aconsejables
pleural: puede aumentar abruptamente:
• Trendelemburg • Aumento
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de PIA: Neumoperitoneo
MANTENIMIENTO
• Intercambio: puede • Presión
deteriorarse si:
Peural >>> Presión Plateau
• Presión Transpulmonar Alto
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se asocia a Injuria Pulmonar
MANTENIMIENTO • Injuria
Pulmonar Temprana: La estrategia Ventilatoria debe tener como objetivo lograr Balance entre presiones Transpulmonares: • REDUCIDAS: • EXCESIVAS:
25-30cmH2O (asociado a Aumento de Riesgo de Barotrauma)
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MANTENIMIENTO • RECLUTAR: • Precaución
30-40mmHg por cortos periodos
en Enfisema y EPOC
• Intraoperatorio: • GA
+ CH + P + COAGULACION + IONOGRAMA + LACTATO + GLICEMIA
• HIPOTERMIA
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ANESTESIA REGIONAL Y BLOQUEO DE NERVIOS •N
bloqueados Disminuyen respuesta simpática
• Infección • Mayor • No
y Acidosis
predisposición de secuelas por punción del neuroeje
esta justificado el uso de catéteres epidurales
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POSTOPERATORIO
• RMN
adecuada al final de la CX
• Dosis
de antibióticos suplementarios
• Severamente
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enfermos: sedo-analgesia + VM
POSTOPERATORIO •
Traslado a UCI: •
Seguro y Adecuado Traslado
•
HANG-OVER REPORT: •
Presentación clínica
•
Medidas de Resucitación
•
AB usados
•
Detalles de la CX
•
Hemoderivados Usados
•
Problemas esperados en el POP
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POSTOPERATORIO
• APACHE2
previo a la RCP
• Ajustar Vasopresores: • Volumen • Nuevos
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IV Presente
parámetros ventilatorios
POSTOPERATORIO • ESTRATEGIA VENTILATORIA: • PREVENIR • Bajas
VOLU-BARO TRAUMA
presiones
• FiO2 Alta • VT
bajo
• Hipercapnia
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Permisiva
POSTOPERATORIO • ESTRATEGIA VENTILATORIA: • VT
BAJOS BASADOS EN IBW
• PRESION
PLATEAU: < ó = 30 cmH2O
• PRESIONES • PEEP???
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PICO: < 40 cmH2O
POSTOPERATORIO
• Presión Transpulmonar:
(platau-pleural)
• 25-30cmH2O • Minimizar
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daño ventilatorio
POSTOPERATORIO
• PEEP ALTO: 10-15cmH2O • FiO2:
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SatO2: 93-95%
POSTOPERATORIO • A/B: • Manejo
Igual
• Horarios
estrictos: Ajustes a la Luz de resultados
• Reportes
Microbiologicos
• 7-10
viernes 16 de marzo de 12
Dias
POSTOPERATORIO
• GRE: • MANEJO • Menor
mortalidad 22% Vs. 28%
• Excepto
viernes 16 de marzo de 12
RESTRICTIVO HB:
