JUAN  C ARLOS  J IMENEZ   S ANCHEZ     RESIDENTE  DE   A NESTESIOLOGIA  Y  REANIMACION     UIS    

ANESTESIA  SUBARACNOIDEA  

OBJETIVOS   •  Historia   •  Contraindicaciones   •  Anatomía  funcional   •  Farmacología   •  Farmacodinamia  de  la  Anestesia  Subaracnoidea   •  Uso  en  Obstetricia   •  Nivel  del  Bloqueo   •  Elección  del  Anestésico  local   •  Equipo   •  Posiciones   •  Técnica:  PL,  Catéter  para  administración  continua   •  Complicaciones   •  Cx  Ambulatoria  

DEFINICION   Es  la  colocación  de  un  anestésico  local  en  el  espacio  subaracnoideo  por   medio  de  una  aguja  ,a  través    de  un  espacio  ínter  espinoso  en  la  columna   vertebral    (entre  L2  y  S1)    

INDICACIONES   Cx  Hemiabdomen  inferior   Cx  Miembros  Inferiores   Cx  Gineco-­‐Obstétrica   Cx  Urológica   Cx  Perirectal   Cx  Columna  Lumbar   Litotripsia  Extracorpórea    

VENTAJAS   Ø Costo   Ø Satisfacción  del  paciente   Ø Menores  complicaciones  respiratorias   Ø Control  sobre  la  Vía  aérea   Ø Control  metabólico  en  pacientes  diabéticos   Ø Relajación  muscular   Ø Menor  sangrado   Ø Mejora  el  flujo  esplácnico   Ø Tono  visceral   Ø Menor  incidencia  de  TVP-­‐TEP  

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Historia   •  1884  Carl  Koller.  Cocaina  Topica   •  William  Halsted  y  Richard  Hall:  Cocaina  en  Tejidos  y  Nervios  en  humanos.   •  James  Leonard  Corning:  1885  Cocaina  Espinal   •  1891:  Essex  Wynter:  describe  la  puncion  Dural   •  1891:  Heinrich  Quincke   •  1898:  August  Karl  Gustav  Bier:  Cx  aleman:  Cocaina  intratecal   •  Otto  Hildebrandt  

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Historia   •  1899:  Dudley  Tait  y  Guido  Caglieri:  Primera  Anestesia  SA  en  USA   •  Rudolph  Matas:  Morfina     •   Theodore  Tuffier:  Cx    Frances.  1900  

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Historia   •  Arthur  Barker  1907.   •  Gaston  Labat:  TA  y  Posicion  de  Trendelenburg   •  Adriani  y  Roman  Vega:  Silla  de  montar  1946   •  Dripps  y  Vandam:  1954:  seguridad  de  la  Anestesia  Espinal  

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Historia   •  Corning   •  Quincke   •  Bier   •  Hebert  Greene  

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CONTRAINDICACIONES  

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CONTRAINDICACIONES   Relativas:   •  Infecciones  en  sitio  anatómico  diferente  a  la  punción.   •  Cardiopatía:  T6  

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No  son  Contraindicaciones  Absolutas:   •  Estenosis  Aortica   •  Cifoscoliosis   •  Instrumentación  de  columna  lumbar.  

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ANATOMIA  FUNCIONAL   Columna  vertebra:  33  vertebras:   •  7  Cervicales   •  12  torácicas   •  5  lumbares   •  5  sacras   •  4  segmentos  coccigeos  

3  curvaturas   •  Cervical   •  Lumbar   •  Toracica  

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ANATOMIA  FUNCIONAL  

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ANATOMIA  FUNCIONAL   Ligamentos:  

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ANATOMIA  FUNCIONAL   Membranas  que  Protegen  la  Medula  Espinal:   Duramadre,  Aracnoides  y  Piamadre  

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ANATOMIA  FUNCIONAL  

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ANATOMIA  FUNCIONAL   Longitud  de  la  Medula  Espinal:   •  Primer  trimestre   •  Al  nacimiento:  L3   •  Adulto:  L1   •  30%  T12   •  10%  L3  

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ANATOMIA  DE  SUPERFICIE   Linea  de  Tuffier:  Espacio  Intervertebral  L4-­‐L5      

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FARMACOLOGIA  

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FARMACOCINETICA   Incluye  Captación  y  Eliminación   CAPTACION:

 

 4  FACTORES:  

•  []   •  Área  de  Superficie  del  tejido  nervioso   •  Contenido  lipídico  den  Tejido  Nervioso   •  Flujo  sanguíneo  

MEDULA:   •  Difusión    del  LCR  a  la  Piamadre   •  Extensión  hacia              los  espacios  de  Virchow-­‐Robin      

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FARMACOCINETICA   CONTENIDO  DE  LIPIDO   •  Tejidos  muy  Mielinizados  >  []   •  Raíz  Nerviosa  Desprovista  de  Mielina  >  mayor  riesgo  de  lesión  

FLUJO  SANGUINEO   •  Determina  el  ritmo  de  eliminación  de  AL   •  Explica  la  mayor  []  en  la  parte  posterior  de  la  medula   •  Tetracaína  Aumenta  el  flujo  sanguíneo  espinal   •  Lidocaína  y  la  Bupivacaína  lo  disminuye.  

ELIMINACION   •  Absorción  Vascular  epidural  y  Subaracnoidea.  

 

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DISTRIBUCION  

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DISTRIBUCION  

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LCR   0,35  ml/minuto   150  ml     •  ½  Cráneo   •  ½  Conducto  Raquídeo  

Volumen  Varia   Reducido  en:   •  Obesos   •  Embarazadas   •  Aumento  de  la  PIA  

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ANESTESICOS  LOCALES   COCAINA   Para  mejorar  la  analgesia  y  reducir  el  Bloqueo  motor:    adicionado:    

 VC  

 

 Opioides  

 

 Agonistas  alfa  2  

 

 (I)  Acetilcolinestearasa  

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ADITIVOS  PARA  ANESTESICOS   VASOCOSTRICTORES    En  anestesia  SA  no  se  recomiendan:    Vasoconstricción  de  la  Arteria  espinal  Anterior:  Sx  Cola  de  Caballo      

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ADITIVOS  PARA  ANESTESICOS   OPIOIDES    3  tipos  de  receptores  opioides  en  el  asta  dorsal  de  la  medula  espinal    Ubicados  en  las  Neuronas  de  la  Medula  espinal  y  las  terminales  de      aferentes  q  se  originan  en  el  ganglio  de  la  raíz  dorsal    Fentanilo      Sufentanilo    Meperidina    Morfina      

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ADITIVOS  PARA  ANESTESICOS   AGONISTAS  ALFA  2   Alivian  El  dolor  y  prolongan  el  bloqueo   Clonidina   Aumenta  la  analgesia  POP  en  cesáreas,  Cx  ortopédicas  en  MI   Mecanismo  de  Acción:     •  Induce  Hiperpolarizacion  en  al  Asta  Ventral  de  la  Medula  espinal  y  facilita  la  acción   del  AL  

Efectos  Adversos:   •  HipoTA   •  Bradicardia   •  Sedación  

FDA  

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ADITIVOS  PARA  ANESTESICOS   Inhibidores  de  Colinestearasa   Producen  analgesia:  Aumentan  la  ACH  y  generación  de  Oxido  Nítrico   Efectos  secundarios:     •  Nauseas   •  Emesis   •  Bradicardia   •  Ansiedad   •  Agitación   •  Inquietud   •  Debilidad  en  MIS  

   

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FARCODINAMICA  

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FARCODINAMICA   Flujo  Sanguíneo  Hepático:  No  es  autorregulado     DISMINUCIONES  EN  LA  TAM  :  DISMINUYEN  FLUJO  SANGUINEO  HEPATICO     Paciente  con  Hepatopatía:  Control  agresivo  de  la  TA  durante  la  Anestesia  SA      

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FARCODINAMICA   FLUJO  SANGUINEO  RENAL:  Autorregulado     Riñones  se  mantienen  perfundidos  con  medias  >50mmHg    

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EFECTOS  CV  DE  LA  ANESTESIA    SA   Simpatectomía   Altura  determina  el  bloqueo  simpático  y  magnitud  de  los  cambios  en  los   parámetros  cv   33%  de  la  PBN  no  obstétrica:  HipoTA   RVS  disminuye  de  un  15  a  18%   Precarga      

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HIPOTA  Y  BRADICARDIA   FACTORES  DE  RIEGO   •  HipoTA   •  Hipovolemia   •  HiperTA   •  Bloqueo  Sensitivo  alto   •  >40  Años   •  General  +  SA   •  Consumo    prolongado  de  Alcohol   •  Antecedentes  de  HTA   •  IMC  alto   •  Cx  de  Urgencia  

 

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PRECARGA   La  posición  del  paciente  es  un  factor  importante.   Trendelemburg  inversa:  disminuye  precarga    

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BRADICARDIA   Factores  de  riesgo:   •  Jóvenes  1-­‐50  años   •  Sanos   •  Tto  BB  

Incidencia:  PBN  no  embarazada  13%   Causa:     •  T1-­‐4   •  Disminución  de  la  circulación  venosa:  disminuye  presiones  de  llenado  VD  

       

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TTO  HIPOTA   Limite  para  el  TTO  disminución  de  la  Ta  mas  de  33%   No  hay  un    método  confiable  para  prevenir  la  HipoTA   TTO:  restablecer  la  precarga   •  Monitoria  cuidadosa  +  Oxigeno  suplementario   •  LEV:  Bolo  Cristaloides  500-­‐1000  ml   •  Vasopresores  

   

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REFLEJO  DE  BEZOLD-­‐JARISCH   Triada:     Bradicardia   HipoTA   Colapso  CV   No  se  ha  definido  relación  en  ningún  estudio.   Es  un  reflejo  baro  receptor,  no  es  un  reflejo  vagal        

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EFECTOS  RESPIRATORIOS     Fisiología  pulmonar  normal   Principal  efecto  respiratorio:  Bloqueo  espinal  alto:  afecta  la  exhalación  activa   EPOC   Sujeto  sano:  Disnea.    

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EFECTOS  GI   Inervación  simpática  dada  por  T6-­‐L2   Predomina  inervación  Parasimpática:   Efectos:   •  Aumento  de  secreciones   •  Relajación  de  esfínteres   •  Aumento  del  Peristaltismo   •  Nauseas  y  Emesis  

Factores  de  rIesgo:   •  >T5   •  HipoTA   •  Opioides  

   

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USO  EN  OBSTETRICIA   1901  Kreis  primer  Anestesia  SA  para  un  parto  vaginal   Idealmente  Aguja  punta  de  Lápiz   Se  ha  usado:  Procaina,  Tetracaina,  Lidocaína,  Bupivacaina,  Ropivacaina,   Lovobupivacaina.   T4   Desplazamiento  del  útero  a  la  Izquierda   Sensación  de  disnea              

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FACTORES  QUE  AFECTAN  EL  NIVEL  

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FACTORES  QUE  AFECTAN  EL  NIVEL  

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SITIO  DE  IN  YECCION   Bloqueo  sensitivo  reduce  2  dermatomas  x  espacio  intervertebral  L2-­‐3,  L3-­‐$  y   L4-­‐5  

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EDAD   No  es  un  factor  predictivo  fiable  en  la  clínica   Baricidad  muy  alta  importancia  para  determinar  el  nivel  del  bloqueo  en   ancianos.  

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POSICION   Muy  importante   Junto  con  la  baricidad  determina  la  altura  del  boqueo  

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VELOCIDAD  DE  LA  INYECCION   Datos  en  la  literatura  medica  son  contradictorios   La  velocidad  de  infusión  debe  ser  lenta  y  uniforme  

ELECCION  DEL  ANESTESICO   Depende  de:  Duración  del  procedimiento   Menor  duración  Clorprocaina.   Seguido  de  Procaina  y  Lidocaína        

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EQUIPO    

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AGUJAS  

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POSICION   Posición  adecuada:  Bloqueo  rápido  y  exitoso   Comodidad   Altura  de  la  mesa   Venoclisis  funcional   Monitoreo   Oxigeno  suplementario   Ayudante  capacitado  

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Decúbito  lateral  

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Decúbito  lateral  

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Posición  sentado  

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Posición  sentado  

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Posición  Prona  

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TECNICA  DE  PUNCION  LUMBAR   Posición   Monitoria   Equipo  de  reanimación  y  anestesia  general  disponible   Equipo  e  insumos  para  la  anestesia  raquídea  listos   Jabón  quirúrgico   Guantes    estériles   Compresas  y  campos  estériles   Espinocath   Jeringas  para  envasar  medicación   Medicamentos  anestésicos      

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Acceso  por  Línea  Media  

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Acceso  por  Línea  Media  

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Acceso  Paramediano  

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Acceso  Paramediano  

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Acceso  de  Taylor   Para  mediana  dirigida  a  L5-­‐S1   Reparo:  espina  iliaca  post  superior.   1  cm  lateral  e  inferior   Dirección  cefálica  50°    

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Técnicas  con  cateter    

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COMPLICACIONES  

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LESION  NEUROLOGICA   TNS:   •  Dolor  lumbar   •  Disestesias   •  Irradiación  a  glúteos,  muslos  y  mis  

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LESION  NEUROLOGICA   Francia:  Auroy  y  Colaboradores:  reportaron   12  casos  de  complicaciones  neurológicas   35439  raquídeas   3  casos:  cauda  equina   9  Casos  de  neuropatía  periférica   Índice  de  complicaciones  0.03%      

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Sx  Cola  de  Caballo   FR       •  catéter  espinal   •  Lidocaína  hiperbárica  

   

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ARACNOIDITIS   Puede  presentarse  después  de  la  inyección  de  anestésicos  locales  y   esteroides   Causas:   •  Infección   •  Melografías   •  Sangre   •  Sustancias  neuroirritantes   •  Intervenciones  qx   •  Traumas   •  Punción  dural  traumática   •  Detergentes  y  antisépticos  

   

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Otras  complicaciones   Hematoma  espinal   Meningitis   Cefalea  postpuncion   Anestesia  espinal  alta   Colapso  cardiovascular    

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Gracias…