KinderwunschTherapie im Zentrum Prof. Dr. med. Bernd Seifert Dr. med. Claudia Gaßner Hemauer Straße 1 93047 Regensburg Abteilung: Praxis Hemauer Str. 1, 93047 Regensburg

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FRAGEBOGEN FÜR DEN Mann Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen als Grundlage für unser erstes Gespräch und bringen Sie den ausgefüllten Bogen, Ihre Versichertenkarte und einen Überweisungsschein zum vereinbarten Termin mit.

Rauchen Sie? O nein

O 1-5 Zig./ Tag

O 6-10 Zig./Tag

O 11-15 Zig./d

0 16-20 Zig./Tag

O mehr als 20

Wenn etwas unklar ist, bitte mit Fragezeichen markieren.

Nehmen Sie andere Genussmittel zu sich ?

Name:

____________________________________________

Vorname:

Betreiben Sie regelmäßig Sport?

Geburtsdatum:

O ja ( wenn ja, bitte Art des Sport benennen)

Strasse/Nr.:

______________________________________

Wohnort/PLZ:

Wieviele Stunden pro Woche: ____________

O nein

Telefon Festnetz: Telefon Handy:

Hatten Sie in den letzten 3 Monaten Fieber höher als 38°C oder andere vorübergehender Erkrankungen?

e-mail: ____________________________________________ Name /Vorname/ Geburtsdatum Ihres Partners: ____________________________________________

Haben Sie Allergien, besonders aus dem medizinischen Bereich?

Hausarzt (Name/Ort):

O Penicillin

O Latex

O andere

____________________________________________ Urologe (Name/Ort)

Kennen Sie Ihre Blutgruppe? O ja

____________________________________________

Bitte Blutgruppenausweis mitbringen!

Körpergewicht (Kilogramm) ________kg

Blutgruppe:

O nein

Größe (cm) _______________cm

Was ist Ihr Beruf?______________________________ Gibt es besondere gesundheitliche Belastungen durch den Beruf? ____________________________________________

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente, Vitamine oder Hormone ein? ____________________________________________ Andere Medikamente in den letzten 3 Monaten ? ____________________________________________

____________________________________________ Wurden vom Urologen Medikamente verschrieben? Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, wieviel? Welche ? ____________________________________ ___________________________________________

UROLOGISCHE VORGESCHICHTE Q:\KITZ-Dokumente\Fragebogen Seifert_Mann.docx, 07/2011, D. Möbius, Dr. D. Seifert, Prof. Dr. med. Bernd Seifert

KinderwunschTherapie im Zentrum Prof. Dr. med. Bernd Seifert Dr. med. Claudia Gaßner Hemauer Straße 1 93047 Regensburg Abteilung: Praxis Hemauer Str. 1, 93047 Regensburg

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FRAGEBOGEN FÜR DEN Mann Wann war die letzte urologische Untersuchung?

O nein

(Monat/ Jahr)_________________________________

Therapie: ____________________________________

Wurden bereits Spermiogramme durchgeführt?

Sterilisation O nein

O ja

Onein

Refertilisierung O nein

O ja

Hodenbiopsie O nein

O ja

Jahr:________

Anlage von Kryosperma O nein O ja

Jahr: _______

Oja ( wann zuletzt)?_______________

(bitte Befunde von allen Spermiogrammen mitbringen)

O ja

Ist in dieser Partnerschaft bereits eine Schwangerschaft eingetreten? O nein

Oja

Wann? ____________

ALLGEMEINE VOERERKRANKUNGEN

Nach Kinderwunschbehandlung?

Hatten oder haben Sie folgende Erkrankungen bzw. Beschwerden:

Ist in einer anderen Partnerschaft eine Schwangerschaft eingetreten?

O Diabetes mellitus ( Zuckerkrankheit)

O nein

O Herz/Kreislauf/Gefäßerkrankungen:. z.B:

Oja

Wann?____________

Nach Kinderwunschbehandlung?_________________

O Bluthochdruck Oandere______________________

Waren Sie mit einer anderen Partnerin bereits ungewollt kinderlos?

O Epilepsie

Onein Oja Wieviele Jahre bestand damals der Kinderwunsch?______________

O psychische Erkrankungen

O Tumorerkrankungen:_________________________ O Erbkrankheiten:_____________________________ O andere:____________________________________

Hatten Sie die folgenden Erkrankungen oder Eingriffe im Genitalbereich? Hodenhochstand O nein

Oja

Therapie: ____________________________________ Leistenbruch O nein

O ja

Mumps O nein

O ja

Hodenverletzung O nein

Oja

FAMILIE Gibt es in der engeren Familie (Eltern, Großeltern, Geschwister) folgende Erkrankungen bzw. Beschwerden? Bei wem? O Krebserkrankung :___________________________ O ungewollte Kinderlosigkeit_____________________

Therapie: ____________________________________ HodenentzündungOnein

O ja

Hodentumor O nein

Seite: __________

Oja

O Erbkrankheiten oder Kinder mit angeborenen Auffälligkeiten ?:_____________________________

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

Therapie: ____________________________________ Krampfadern am Hoden ( Varikozele) Q:\KITZ-Dokumente\Fragebogen Seifert_Mann.docx, 07/2011, D. Möbius, Dr. D. Seifert, Prof. Dr. med. Bernd Seifert