FICHA DE INSCRIPCION TAI KAI ARGENTINA 2012 Nombre: __________________________ Apellido: __________________________ Fecha de nacimiento: ____/____/_____
Nacionalidad: ______________________
E-Mail: ______________________________________ Teléfono: _______________ Teléfono Móvil: __________________________ Graduación:__________________ Dojo al que perteneces o Instructor: _______________________________________
Detalles de inscripción: Clase Especial Taikai. Viernes 18 de mayo Participación desde 4 kyu inclusive en adelante. Valores con Membership: 50 u$s (dólares) Valores sin Membership: 60 u$s (dólares)
Si
No
Taikai Argentina. Sábado 19 y Domingo 20 de mayo Valores con membership: 130 u$s (dólares) Valores sin membership: 170 u$s (dólares)
Si
No
Taikai más Clase Especial Valores con membership: 160 u$s (dólares) Valores sin membership: 190 u$s (dólares) Remera Oficial Taikai Argentina 2012 Valor Especial pre venta: 70 $ (pesos)
Si
Si Coloca tu Talle: _______
No
No
Monto a pagar según tu inscripción: Total: _________
Fecha de inscripción: ___/___/ 2012
Importante: Por favor presenta tu membership al momento de ingreso al evento. Declaro que soy totalmente responsable de mis actos, mi estado de salud y seguridad, tanto dentro como fuera del área de entrenamiento. Y declino toda responsabilidad a los organizadores del Taikai Argentina 2012. Firma: ________________________
Aclaración: ____________________________
DNI: _________________________
Organización Bujinkan Shihan Marcelo Fabián Ferraro & Juan Manuel Gutiérrez