BA
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Año Lectivo 20___
Dirección General de Cultura y Educación
Nº:
EDUCACIÓN SECUNDARIA
A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO EN EL QUE SE INSCRIBE Clave Provincial Nombre
CUE
A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
SECTOR DE GESTION:
Estatal
Municipal
Privado
ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA
(Complete sólo si el año pasado o este año el alumno ha concurrido a otro establecimiento)
CUE
Clave Provincial Nombre Localidad
Nivel/Modalidad
A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
Nº
Dirección
Distrito
SECTOR DE GESTION: INSCRIPCION
Distrito
Nº
País
Provincia
Estatal
Municipal
Privado
Nacional
(Marque con una cruz lo que corresponda)
EL ALUMNO/A SE INSCRIBE EN:
NIVEL SECUNDARIO AÑO TURNO JORNADA
Ciclo Básico 1 2
Mañana Simple
Otro
CESAJ 3 Tarde Completa
Ciclo Superior Orientación 5 6 4 Noche Vespertino Extendida
CONDICION DEL ALUMNO EN LA INSCRIPCION ACTUAL
Ingresante
TRAYECTORIA DEL ALUMNO
SI
¿Es alumno con pase?
INDICAR ORIENTACION
Intermedio Doble Escolaridad
Reinscripto
Promovido
Repitente
NO
¿Asistió como alumno integrado a otra institución educativa? PARA INSCRIPCIÓN EN ITINERARIO FORMATIVO O SISTEMA DUAL
SI
NO Inscripción en Sistema Dual
Inscripción en un Itinerario Formativo
Establecimiento donde está inscripto en el Ciclo Superior Orientado En este establecimiento En otro establecimiento Nombre Distrito
Nº CUE
A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
DATOS DEL ALUMNO Tipo de Doc. Apellido/s
Dpto
No Posee
En Trámite
Estado del Doc.
Bueno
Malo
Nombre/s Fecha de Nac.
Sexo DOMICILIO
Posee
Nº
Lugar de Nac.
Nacionalidad Nº
Calle
Piso
Torre
Entre calles
Otro dato referido al domicilio Localidad
Provincia
Distrito
Teléfono
Teléfono Celular
Nº de Legajo
Nº de Matriz Cantidad
Cantidad de habitantes en el hogar Recibe apoyo escolar
SI
Nº de Folio
NO
A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
Cantidad de hermanos que asisten a este establecimiento Cantidad de habitaciones en el hogar
Otra lengua hablada en el hogar
Obra social
Recibe ayuda escolar
¿Se encuentra incorporado en algún plan o programa?
Medio de transporte que lo acerca al establecimiento A pie Omnibus CONTESTAN ALUMNOS DE 14 AÑOS Y MÁS Tiene hijos menores de 3 años SI NO
SI
SI NO
Auto particular
NO
SI
NO
AUH
Becas por excepción
Progresar Becas para Judicializados
Otros
Otro
Taxi/Remís
Asisten a una sala del Proyecto de Salas Maternales
SI
NO
Nº DE REVISION: DICIEMBRE 2014
OTROS DATOS DEL ALUMNO Hermanos SI NO
Código Postal
DATOS DE LA MADRE Apellido/s Nacionalidad ¿Nivel más alto que cursó? Vive
SI
NO
¿Asistió a algún establecimiento educacional? Primario
Universitario
Si no posee documento indicar
Nº
Nº
Calle Provincia
Dpto
Terciario
Secundario
¿Completó ese nivel?
Teléfono Celular SI
En Trámite
NO NO
No Tiene Doc.
Piso
Torre Cód. Postal
Localidad
Distrito
Teléfono ¿Es jefe del hogar?
SI SI
SI LA RESPUESTA ES NO FIN DEL CUESTIONARIO SOBRE ESTA PERSONA
Tipo de Doc. DOMICILIO
Nombre/s
E-mail
Profesión u ocupación
NO
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión Trabaja y Estudia Sólo Trabaja Busca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensión Busca Trabajo y Estudia
Sólo Estudia
Sólo Busca Trabajo Jubilado/Pensionado
Otro
DATOS DEL PADRE Apellido/s Nacionalidad ¿Nivel más alto que cursó? Vive
SI
NO
Dpto
¿Asistió a algún establecimiento educacional? Primario
Terciario
Secundario
Universitario
Si no posee documento indicar
Nº
Nº
Calle Provincia
¿Completó ese nivel?
Teléfono Celular SI
En Trámite
NO NO
No Tiene Doc.
Piso
Torre Cód. Postal
Localidad
Distrito
Teléfono ¿Es jefe del hogar?
SI SI
SI LA RESPUESTA ES NO FIN DEL CUESTIONARIO SOBRE ESTA PERSONA
Tipo de Doc. DOMICILIO
Nombre/s
E-mail
Profesión u ocupación
NO
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión Trabaja y Estudia Sólo Trabaja Busca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensión Busca Trabajo y Estudia
Sólo Estudia Otro
Sólo Busca Trabajo Jubilado/Pensionado
DATOS DEL TUTOR Apellido/s Nacionalidad ¿Nivel más alto que cursó? Tipo de Doc. DOMICILIO Dpto
Nombre/s ¿Asistió a algún establecimiento educacional? Primario
Terciario
Secundario
Universitario
Si no posee documento indicar
Nº
Nº
Calle Provincia
Teléfono Celular
Teléfono ¿Es jefe del hogar?
SI
NO
En Trámite
NO NO
No Tiene Doc.
Piso
Torre Cód. Postal
Localidad
Distrito
SI SI
¿Completó ese nivel?
E-mail
Profesión u ocupación
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión Trabaja y Estudia Sólo Trabaja Busca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensión Busca Trabajo y Estudia PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL ALUMNO DEL ESTABLECIMIENTO Apellido/s Tipo de Doc.
Nombre/s Nº
Apellido/s Tipo de Doc.
Vínculo/Parentesco con el alumno Nombre/s
Nº
Vínculo/Parentesco con el alumno
RESTRICCIONES JUDICIALES Apellido/s Tipo de Doc.
Nombre/s Nº
Restricción
Sólo Busca Trabajo Jubilado/Pensionado
Sólo Estudia Otro
(Alumnos menores de 18 años)
BA
Gabinete Social Provincia de Buenos Aires
Dirección General de Cultura y Educación
Nº:
A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
Tipo de Doc.
Nº
INFORMACIÓN DE SALUD
Nº Afiliado
Obra Social ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD
¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico? ¿Cúal? SI NO Durante los últimos tres años ¿fue internado alguna vez? ¿Por qué? SI NO ¿TIENE ALGUN TIPO DE ALERGIA?
SI
NO
En caso afirmativo, describa sus manifestaciones La alergia se debe a
NO LLENAR LOS PADRES
TRATAMIENTOS ¿Recibe tratamiento médico? SI NO Edad Quirúrgicos SI NO SI NO ¿Presenta alguna limitación física? ¿Otros problemas de salud? VACUNAS OBLIGATORIAS
¿Recibe tratamiento permanente?
No sabe
SI
Especifique Tipo de cirugía Aclaración
tomando en cuenta el Calendario de Vacunación y la Guía de Salud Nº 2
INCOMPLETA
VACUNACION COMPLETA
de acuerdo a su cumplimiento
SIN DATOS
En caso de ser incompleta o sin datos se debe realizar consulta médica
DETERMINACION DE Fecha de la determinación
Kgrs. (con 1 décimo)
Peso
Talla (en centímetros)
/
/
SI EL ALUMNO TIENE ALGUN PROBLEMA DE SALUD EN LA ESCUELA
RECURRIR A MEDICO FAMILIAR
Institución Domicilio
Teléfono
Apellido/s Domicilio
Nombre/s
Apellido/s Domicilio
Nombre/s
Teléfono Teléfono
ACTUALIZACIONES
/ Fecha / Describa los cambios de salud del alumno
Anual
SI
NO
¿Hay cambios?
SI
NO
/ Fecha / Describa los cambios de salud del alumno
Anual
SI
NO
¿Hay cambios?
SI
NO
/ Fecha / Describa los cambios de salud del alumno
Anual
SI
NO
¿Hay cambios?
SI
NO
Incorporar Constancia de Restricción Judicial para retirar al niño de la escuela. La totalidad de los datos e información suministrada por quien suscribe la presente tiene carácter de Declaración Jurada. El abajo firmante se compromete a comunicar el establecimiento cualquier modificación de los datos suministrados en forma inmediata y de manera fehaciente. Fecha de Inscripción
/
/
Firma del responsable
Aclaración
Firma del Director
NO