APELLIDO Y NOMBRE:______________________________________________________________
COLONO
DATOS DEL
FICHA DE INSCRIPCION COLONIA DE VACACIONES 2019
FECHA DE NACIMIENTO:__________________
EDAD:____________________
COLEGIO/ESCUELA:_________________________________ SALA 3 r SOCIO r
SALA 4 r
SALA 5 r
Nº __________
1º r
2º r
3º r
ESTADO______________
4º r
5º r
6º r
(CURSADO EN 2018)
NO SOCIO r
FAMILIARES
DATOS MEDICOS
EN LA COLONIA
DATOS
MADRE
AUTORIZACIONES
DNI:_______________________
PADRE
APELLIDO:_______________________________________________
APELLIDO:__________________________________________
NOMBRE:________________________________________
NOMBRE:___________________________________________
TEL. CELULAR: __________________________________
TEL. CELULAR:______________________________________
TEL. FIJO:________________________________________
TEL. FIJO:___________________________________________
E-MAIL:__________________________________________
E-MAIL:_____________________________________________
TURNO AL QUE ASISTE:
MAÑANA r
TARDE r
COMPLETO r
MES
1º QUINCENA
2º QUINCENA
ENERO
r
r
FEBRERO
r
r
COMO SE RETIRA SU HIJO DE LA COLONIA? PADRES:
r
PERSONA A CARGO: r NOMBRE Y APELLIDO: ____________________________________DNI_________________ NOMBRE Y APELLIDO: ____________________________________DNI_________________
SI
NO
PADECE ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES?
POSEE AFECCION ALERGICA?
r
r
ES CELIACO?
r
r
TOMA ALGUN MEDICAMENTO?
r
r
DIABETES
LLEVA ANTEOJOS?
r
r
CARDIOPATIAS CONGENITAS
r
r
PRESENTA TRASTORNOS FISICOS?
r
r
INFECCIONES
r
r
SI r
r
EPILEPSIA
CUAL? ______________________________
NO r
r
AUTORIZO A QUE MI HIJO __________________________________________________________________________________________________ EN CASO DE EMERGENCIA SEA ATENDIDO POR EL SERVICIO DE EMERGENCIAS Y TRASLADO, DE SER NECESARIO, AL HOSPITAL DEL NIÑO EN COMPAÑÍA DE PERSONAL DE LA COLONIA. SI r
NO
r
__________________________________
__________________________________
__________________________________
FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR
ACLARACION
DNI