Erziehungsbeauftragung (gemäß Jugendschutzgesetz §1 Abs. 1 Nr. 4 )

Hiermit erteile ich als Personensorgeberechtigter (in der Regel ein Elternteil) Name, Vorname:

_________________________________________________

Strasse, Haus-Nr.:

_________________________________________

PLZ Ort:

________ ________________________________

eMail-Adresse:

_________________________________________

Telefon:

_________ / ___________

an folgende Person einen Erziehungsauftrag:

(Telefonnummer unter der Sie im Notfall erreichbar sind)

(begleitende Person)

Name, Vorname:

_________________________________________________

Strasse, Haus-Nr.:

_________________________________________

PLZ Ort:

________ ________________________________

eMail-Adresse:

_________________________________________

Geboren am:

____ . ____ . 19 ____

Obenstehende Person wird meine Tochter / meinen Sohn Name, Vorname:

_________________________________________________

Geboren am:

____ . ____ . 19 ____

(gesetzliches Mindestalter: 16 Jahre)

am:

____ . ____ . 20 ____

(Datum der begleiteten Veranstaltung)

als Erziehungsbeauftragte/r in die Discothek Nachtwerk, Nienburger Str. 5, 27232 Sulingen, Telefon 0 42 71 / 12 25 begleiten.

___________________ Datum

__________________________________________ Unterschrift

Wir möchten Sie an dieser Stelle ausdrücklich darauf hinweisen, dass wir Urkundenfälschung zur Anzeige bringen und behalten uns eine stichprobenartige Kontrolle der bei uns eingehenden Erziehungsbeauftragungen vor. Hierfür bitten wir um Ihr Verständnis.