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Einfacher Workflow in der Implantatprothetik Sofortversorgung mit einem präoperativ hergestellten, individuellen Abutment Ein Beitrag von Dr. Michael Weiss, Ulm, und Ztm. Jan Langner, Schwäbisch-Gmünd

Für ästhetisch anspruchsvolle Fälle bieten individuelle Abutments optimale Voraussetzungen für die Umsetzung der Sofortversorgung von Einzelzahnimplantaten. Da die Herstellung der Abutments mit individueller Abutmentkappe aus Hochleistungspolymer jedoch mit einem länger dauernden Laborprozess verbunden ist, können diese im Rahmen der Sofortversorgung nur dann eingesetzt werden, wenn 3D-Planung und geführte Implantologie einbezogen werden. Die Autoren beschreiben einen einfachen Workflow von der 3D-Planung über die laborseitige Herstellung des individuellen Abutments bis zur geführten Inser­ tion des Implantats ohne aufwendige Technik. Das Ergebnis im Recall kann sich sehen lassen. Indizes: Behandlungsplanung, individuelles Abutment, Insertion eines Implantats in das Modell Mit dem wachsenden Patienteninteresse an einer verkürzten Behandlungsdauer rückt die Sofortversorgung bei einer Implantattherapie zunehmend in den Fokus. Eine lange Behandlungsdauer mit multiplen chirurgischen Eingriffen wird in der Regel nur ungern akzeptiert. Werden alle patientenspezifischen Anforderungen erfüllt, ist mit nur einer chirurgischen Intervention eine implantatprothetische Sofortversorgung möglich. Dies ist vor allem im Oberkiefer-Frontzahnbereich eine – bei entsprechender Indikation – von uns gern angewandte und etablierte Behandlungsoption. Auf relativ schnellem Weg können Ästhetik und Funktionalität wieder hergestellt werden. Allerdings stellt der Ersatz eines einzelnen Frontzahns eine große Herausforderung an das Behandlungsteam; sowohl chirurgisch als auch prothetisch. Dies kann häufig nur mit individuellen Abutments optimal gelöst werden. In diesem Zusammenhang sei auf die gute und enge Zusammenarbeit der Behandlungspartner hingewiesen. Im nachfolgend dokumentierten Fall zeigen wir einen 418 | teamwork J CONT DENT EDUC 5/2015

Weg wie auf Basis einer 3D-Planung ein individuelles Abutment hergestellt werden kann, das nach einer schablonengeführten Implantatinsertion sofort provisorisch versorgt wird. Individuelle Abutments aus einem auf PEEK basierten Material Um bei einer implantatprothetischen Versorgung den natürlichen dento-gingivalen Verbund simulieren zu können, sind individuelle Implantataufbauten das Mittel der Wahl. In unserem Behandlungskonzept verwenden wir kaum noch konfektionierte Abutments, sondern arbeiten vorrangig mit individuell gefertigten oder individualisierten Aufbauten. So können wir dem „Disput“ des kreisrunden Austrittsprofils eines Implantats und der ovalen Emergenz natürlicher Zähne gerecht werden. Auf der Basis der BioHPP SKY elegance Titanbasen (bredent medical) kann der Zahntechniker das individuelle Abutment klassisch modellieren und dann mit dem for2press System mit BioHPP (bredent) spaltfrei in die individuelle Form pressen. Da die BioHPP SKY elegance Abutments nicht geklebt werden, entfällt die Diskussion um den Mikrospalt und die mögliche „Zementitis“.

Abb. 1  Frontzahntrauma am Zahn 12: Der Zahn konnte nicht erhalten werden

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Abb. 2b  Dieses Bild der Planung wurde im Maßstab 1:1 ausgedruckt

Abb. 2a  Dreidimensionale Planung eines Implantats in regio 12

Ein überzeugendes Argument für die BioHPP SKY ­elegance Abutments ist, dass sie zugleich als Träger der temporären und der definitiven Versorgung dienen. Eine Besonderheit ist zudem die Materialkombination. Ein Titananker wird mit einer „Hülle“ aus dem auf PEEK basierenden und keramikverstärkten Hochleistungspolymer BioHPP (bredent, Senden) spaltfrei umpresst. Mit dem Einsatz dieses Abutmentmaterials ergeben sich zwei wesentliche Vorteile: BioHPP wirkt sich einerseits im direkten Kontakt positiv auf das Weichgewebe aus [6]. Die Gingiva lagert sich somit optimal an die Oberfläche an. Eine Studie der Universität Mailand beschäftigt sich mit Gingivaformern aus BioHPP [1]. Es konnte festgestellt werden, dass bei deren Entnahme deutlich mehr Blut vorhanden war als bei Titan-Abutments. Die Studiengruppe interpretierte dies als einen Hinweis dafür, dass sich sehr viel Gingiva angelagert hatte, die beim Entfernen zerstört wurde (Blutung). Als weiteren Vorteil dieses Abutmentmaterials erachten wir die „Pufferfunktion“ (Off-Peak). BioHPP hat ein Biegeelastizitätsmodul von 4000 MPa und ist damit dem Knochen sehr ähnlich [6]. Dadurch werden die auf das Implantat auftreffenden Kaukräfte abgefedert, Belastungsspitzen reduziert und somit gedämpft in den Knochen eingeleitet. Damit ergibt sich ein progressives Boneloading, bei dem der ortsan­ sässige Knochen weniger belastet wird [5] und dadurch die Sofortversorgung der Implantate ermöglicht. Patientenfall Grundsätzlich bieten individuelle, an der Anatomie eines natürlichen Zahns orientierte Abutments die optimale

Voraussetzung für die Erzielung eines hochwertigen ästhetisch-funktionellen Ergebnisses. Wird eine Sofortversorgung angestrebt, sollte das Abutment idealerweise zum Zeitpunkt der Implantation verfügbar sein und somit von Beginn an die Regeneration sowie die Ausformung des Weichgewebes unterstützen. Anhand des folgenden Patientenfalles zeigen wir einen Workflow, bei dem die dreidimensionale Implantatplanung mit einfachen zahntechnischen Mitteln auf das Modell übertragen werden konnte. Damit waren wir in der Lage, die optimale Basis für die Herstellung des individuellen BioHPP SKY elegance Abutments zu schaffen. Behandlungsplanung Der Patient konsultierte die Praxis mit einer insuffizienten Wurzelfüllung und einer periapikalen Entzündung am Zahn 12 (Abb. 1). Nach einer klinischen und radiologischen Diagnose musste die Entscheidung für die Extraktion des Zahns gefällt werden. Eine Brückenversorgung wurde aufgrund der gesunden Nachbarzähne ausgeschlossen. Nach einer Beratung des Patienten bezüglich der Therapieoptionen wurde eine ImplantatTherapie geplant. Der Wunsch des Patienten war neben der Wiederherstellung von Funktion und Ästhetik ein möglichst unkomplizierter Therapieablauf und ein schnelles Ergebnis. Es wurde eine Sofortimplantation mit sofortiger prothetischer Versorgung angestrebt. Anhand eines dreidimensionalen Bildes (DVT) haben wir die anatomisch und prothetisch optimale Implantatposition definiert (Abb. 2a). Das Bild der Planung wurde in einem Maßstab 1:1 ausgedruckt und an das Labor übergeben (Abb. 2b). teamwork 5/2015 | 419

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Abb. 3a und b  Das Meister­ modell der Aus­ gangssituation wurde durch die Mitte des zu ersetzenden Zahns segmentiert und ...

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Abb. 4  ... der zugeschnittene Ausdruck der Implantatplanung auf den Sägeschnitt im Bereich des Zahns 12 geklebt Abb. 5 Die Höhe und Achsneigung des geplanten Implantats wurden auf das Modell übertragen...

Insertion eines Implantats in das Modell Nach einer Abformung der Situation wurde ein Meistermodell mit Gipssockel und Pins hergestellt (Abb. 3a). Da die Form des zu extrahierenden Zahns 12 auf die Implantatkrone übertragen werden sollte, fixierten wir die Ausgangssituation mit einem Silikonschlüssel. Jetzt wurde das Modell in der Mitte des zu ersetzenden Zahns mit einem Sägeschnitt segmentiert (Abb. 3b). Hierfür bietet sich eine große Gipstrennscheibe an.

Um die Implantatplanung auf das Modell übertragen zu können, haben wir die maßstabsgerechte Implantatplanung ausgedruckt, auf die entsprechende Größe zugeschnitten und auf die Sägefläche des separierten Modells im Bereich des Zahnes 12 geklebt (Abb. 4). Höhe und Achse des geplanten Implantats konnten nun mit einem Stift exakt markiert werden (Abb. 5). Anhand dieser Anzeichnung setzen wir eine Bohrung, die dem Implantatdurchmesser entsprach und klebten

Abb. 6  ... und dementsprechend eine Bohrung gesetzt Abb. 7  Ansicht von distal auf die Sägefläche mit Implantatbohrung Abb. 8  Der Zahn 12 wurde radiert und ein Übungsimplantat in die Bohrung eingeklebt

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Abb. 9  Das Modell mit dem inserierten Implantat und dem radierten Emergenzprofil Abb. 10  Die BioHPP SKY elegance Titanbasis wurde aufgebracht und ein Abutment modelliert

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10 Abb. 11  Im Pressverfahren wurde die modellierte Kappe in BioHPP umgesetzt. Durch das Überpressen auf die Titanbasis entsteht ein spaltfreier, stoffschlüssiger Verbund

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ein Übungsimplantat in geplanter Höhe ein (Abb. 6 bis 8). Im nächsten Schritt radierten wir den Zahn 12 und definierten das gewünschte Emergenzprofil. Orien­tierung fanden wir hierbei am Gingivaverlauf der Nachbarzähne. Der Sulkus wurde auf dem Modell entsprechend radiert. Nachdem die beiden Modellsegmente auf dem Gipssockel wieder zusammengeführt worden waren, präsentierte sich die Situation, die sich nach der Insertion des Implantats im Mund zeigen wird. Wir haben mit diesem Vorgehen die Implantat­ planung präzise und mit wenig Aufwand auf das Modell übertragen können. So ergab sich die perfekte Basis für die Modellation des individuellen Abutments.

basis eingebettet und anschließend unter Vakuum mit dem for2press-System (bredent) das Bio­HPP­-Granulat überpresst (Abb. 11). Durch das Vakuumpressen entsteht ein spaltfreier Verbund von Titan und BioHPP, der beste mechanische Eigenschaften aufweist. Das Risiko, das beim herkömmlichen Verkleben von Abutment­ kappe und Titanbasis im Sulkusbereich auftreten kann, wird durch das Überpressen ausgeschlossen. Zudem hat BioHPP eine natürliche Farbgebung. Dunkle Schatten, wie bei einem Titan-Abutment, oder ein weißes Durchschimmern, wie bei Zirkonoxid, können nicht auftreten. Ohne viel Nacharbeit wurde das individuelle Abutment fertiggestellt.

Herstellung des individuellen BioHPP SKY elegance Abutments und der temporären Krone Auf das Modellimplantat konnten nun die BioHPP SKY elegance Titanbasis aufgebracht und ein individuelles Abutment in verkleinerter Kronenform modelliert werden. Der Silikonschlüssel der Ausgangssituation gab uns hierfür wertvolle Anhaltspunkte (Abb. 9 und 10). Für die Umsetzung des modellierten Abutments in das keramikverstärkte BioHPP kam die Presstechnik zur Anwendung. Die Modellation wurde mitsamt der Titan-

Doch nicht nur das Abutment soll zum Zeitpunkt der chirurgischen Intervention bereitliegen, sondern auch die temporäre Krone. Diese wurde aus dem Laborkomposit crea.lign (visio.lign, bredent) individuell geschichtet (Abb. 12 und 13). Um einen Okklusionskontakt während der Einheilphase zu vermeiden, haben wir die Krone in Infraokklusion gestellt. Das Provisorium wurde so dimensioniert, dass weder bei der Mastikation noch bei der Pro- und Laterotrusion ein Kontakt zum Gegenkiefer bestand.

Abb. 12 und 13  Die temporäre Krone wurde individuell geschichtet (crea.lign)

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Abb. 14  Zur sicheren Übertragung des Abutments vom Modell in den Mund diente ein Übertragungsschlüssel

Insertion des Implantats und Sofortversorgung Zum Zeitpunkt der Implantatinsertion lagen das individuelle Abutment, die temporäre Krone, ein Übertragungsschlüssel (Abb. 14) sowie eine einfache Bohrschablone vor. Nach den entsprechenden Vorbereitungen erfolgte der chirurgische Eingriff. Der Zahn 12 wurde atraumatisch entfernt, wobei mit einem Periotom vorsichtig das Ligamentum zirkulare gelöst wurde. Nach der Extraktion erfolgte die vollständige Kürretage des Granulationsgewebes. Dabei wurde besonders darauf geachtet, die faziale Weichgewebskontinuität und die krestale Alveolenwand zu schonen. Da die Sondierung eine intakte faziale Lamelle aufwies, konnte die angestrebte Sofortimplantation umgesetzt werden. Sprechen die spezifischen Patientenparameter dafür, birgt das Inserieren eines Implantats direkt nach der Extraktion kein erhöhtes Risiko. Die meisten Publikationen beschreiben Langzeitergebnisse, die mit den Erfolgsraten

Produktliste Individuelles Abutment Titanbasis Presssystem Laborkomposit Implantat

BioHPP SKY elegance BioHPP SKY elegance for2press System/BioHPP crea.lign/visio.lign blueSKY 4,0 mm x 12 mm

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von Spätimplantationen identisch sind. Das macht die Sofortimplantation für erfahrene Chirurgen zu einem probaten Mittel und dient dem Erhalt des knöchernen Alveolarfortsatzes sowie der Weichgewebe [2, 3, 4]. Mithilfe der einfachen Bohrschablone konnte das Implantat (blueSKY 4,0 mm x 12 mm, bredent medical) unter ausreichender Kühlung mittels steriler Kochsalzlösung inseriert werden. Die für eine Sofortversorgung ausreichende Primärstabilität (mindestens 30  Ncm) konnte erreicht werden, sodass der Behandlungsplan eingehalten werden konnte (Abb. 15a und b). Der Spalt zwischen Implantat und Alveolenwand wurde mit etwas Knochenersatzmaterial aufgefüllt (Abb. 16). Mit dem Übertragungsschlüssel konnte das individuelle Abutment problemlos auf das Implantat aufgebracht und verschraubt werden. Jetzt rechtfertigte sich die gute Vorarbeit auf dem Modell (Abb. 17). Es bedurfte nur einer minimalen Anpassung des Abutments an den tatsächlichen Gingivaverlauf. Im Gegensatz zu spröden Materialien wie Titan kann BioHPP leicht nachgearbeitet und im Mund bequem dem Gingivaverlauf angepasst werden (Abb. 18 und 19). Die Bearbeitung kann in etwa mit der von Dentin verglichen werden. Wir verwenden dazu Hartmetallfräser. Die temporäre Krone konnte provisorisch eingegliedert und der Patient aus der Praxis entlassen werden (Abb. 20a und b). Während der Einheilphase war er ästhetisch und funktionell gut versorgt.

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Abb. 15a und b  Das in erforderlicher Primärstabilität inserierte Implantat

Abb. 17  Das individuelle BioHPP SKY elegance Abutment direkt nach dem Einsetzen

Abb. 16  Der Spalt zwischen Implantat und Alveolenwand wird mit Knochenersatzmaterial aufgefüllt

Abb. 18 und 19  Einprobe der Krone und Anpassen an den Gingivaverlauf. Der Werkstoff BioHPP lässt sich intraoral problemlos nacharbeiten

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Abb. 20a und b  Die eingegliederte temporäre Sofortversorgung am Tag der Implantatinsertion

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Abb. 21 und 22  Drei Monate später: Die idealen Weichgewebsverhältnisse sind unter anderem auf das BioHPP zurückzuführen. Es wurde eine vollkeramische Krone eingesetzt. Das BioHPP SKY elegance Abutment musste für die definitive Versorgung nicht mehr aus dem Mund genommen werden

Drei Monate später zeigte sich eine gesunde Weichgewebesituation. Die Gingiva schmiegt sich sehr natürlich an die BioHPP-Oberfläche an (Abb. 22). Als definitive prothetische Versorgung sollte eine vollkeramische Krone gefertigt werden. Das Abutment musste nicht entnommen werden! Das sorgt unter anderem dafür, dass das während der Einheilzeit angelagerte Bindeund Epithelgewebe erhalten bleibt. Die periimplantäre Gingiva wird nicht mehr traumatisiert. Adäquat zum Vorgehen bei einem natürlichen Zahnstumpf wurde die Situation abgeformt, im Labor die keramische Krone hergestellt und diese im Mund zementiert. Im Ergebnis zeigt sich eine Krone, die wie ein natürlicher Zahn aus dem gesunden Weichgewebe heraustritt (Abb. 23). Fazit Das Prozedere zeigt einen einfachen Workflow zur Erarbeitung eines individuellen Abutments. Ohne großen technischen Aufwand haben wir vor dem chirurgischen Eingriff das Abutment sowie die tem-

Über die Autoren Dr. Michael Weiss absolvierte nach seiner Ausbildung zum Zahntechniker das Studium der Zahnheilkunde und beendete es im Jahr 1991. Danach war er als wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Zahnklinik der Universität Ulm tätig. Im Jahr 1994 ließ er sich in eigener Praxis nieder und spezialisierte sich auf die Implantologie, Ästhetik und Parodontologie. Dr. Weiss ist international als Referent tätig. In seinen Seminaren und Workshops beschäftigt er sich insbesondere mit implantatprothetischen Behandlungskonzepten. Ztm. Jan Langner beendete im Jahr 1964 seine Ausbildung zum Zahntechniker. Seine Meisterprüfung legte er 1972 in Stuttgart ab. 1974 war ein bedeutendes Jahr für Jan Langner: Er gewann das „Goldene Parallelometer“ und gründete sein eigenes Labor in Schwäbisch Gmünd. Heute ist Jan Langner einer der renommiertesten Zahntechniker Deutschlands und sowohl als Referent als auch als Autor diverser Publikationen bekannt.

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Abb. 23  Recall nach sechs Monaten

poräre Krone hergestellt. Es konnte eine Sofortversorgung mit dem bereits definitiven Abutment (BioHPP SKY elegance Abutment) vorgenommen werden. Wir wenden dieses sichere und zuverlässige Vorgehen häufig für die Versorgung von Einzelzahnimplantaten an. In der Regel entstehen hervorragende Weichgewebsverhältnisse, da die Gingiva kaum traumatisiert wird. Das Weichgewebe lagert sich sehr schön an die BioHPP-Oberfläche an. Durch die Dämpfungseigenschaft „Off-Peak“ von BioHPP auf den SKY elegance Abutments werden Belastungsspitzen abgemildert, die Krafteinwirkung auf das Implantat wird reduziert und der ortsständige Knochen weniger belastet. Dank der Verschraubung der Titanbasis ist die dauerhaft stabile Verbindung des Abutments im Implantat sichergestellt. Die potenziellen Risiken einer Verklebung von Titanbasis und Abutmentkappe sind durch das Überpressen eliminiert. Mit der vorgestellten Methode lässt sich eine vorhersagbare Ästhetik erzielen, was insbesondere bei der implantatprothetischen Therapie im oberen Frontzahnbereich eine große Bedeutung hat. 

Literaturverzeichnis beim Verfasser oder auf www.teamwork-media.de unter „Literaturverzeichnis“

Korrespondenzadresse Dr. Michael Weiss Opus DC dental Clinic Neue Straße 72-74 89073 Ulm Fon +49 731 140160 [email protected] www.opus-dc.de