Nuevas perspectivas en el tratamiento de la EPOC Dra. Alejandra Ramírez Venegas Clínica de EPOC Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias 26/03/09
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Agenda
La EPOC en la década de los 90 Epidemiología, definición, Dx y Tx (antes de GOLD) Las guías GOLD: Difundiendo la evidencia Nuevas perspectivas en el tratamiento: (de acuerdo a GOLD)
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Como se definía la EPOC a inicios de los años 90
Proceso caracterizado por la presencia de bronquitis crónica o enfisema que puede conducir al desarrollo de obstrucción de las vías aéreas. Snider 1988. Am Rev Resp Dis.
Amplio espectro de enfermedades comunes que van desde la bronquitis asmática hasta el enfisema. Petty: Clin in Chest Med 1990;11:363-373
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Problemas para entender la epidemiología de la EPOC en los años 90
Poco interés de la enfermedad antes de la década de los 90. Pocos estudios de prevalencia. Formas diferentes de evaluar la prevalencia. Estudios con deficientes controles de calidad en la metodología. 26/03/09
Eur Resp J 2006; 27:188-207.
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Panorama poco alentador
Definición imprecisa Ensayos clínicos controlados con un tamaño de muestra insuficiente. Pocos fármacos, que alentaran al paciente a un apego al tratamiento. Tratamiento de las exacerbaciones exclusivamente con antibióticos.
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1 un grupo de científicos estimularon a los Institutos Nacionales de Salud (corazón y Pulmón de los Estados Unidos y a la OMS para crear la iniciativa GOLD Objetivos: Mejorar la prevención y manejo de EPOC a través de un esfuerzo en todo el Mundo de las personas involucradas en todas las facetas del cuidado de salud y de las políticas Públicas de salud. Promover la investigación
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Estudios de prevalencia de EPOC 1960-2000
Prevalencia %
30 Después de GOLD
20
10
0 1960
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Eur Resp J 2006; 27:188-207.
1970
1980
1990
2000
2010
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Hacia un mejor entendimiento de la prevalencia mundial
Un solo y mismo término: EPOC Una sola manera de codificación del ICD. Una forma homogénea de medir la morbilidad.
La espirometría, como gold estándar para el diagnóstico. El uso de las guías nacionales e internacionales para el diagnóstico de EPOC.
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Eur Resp J 2006; 27:188-207.
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PREVALENCIA DE LA EPOC EN LA Caracas
12.1
Montevideo
19.7
Mexico
7.8
Santiago
16.9
Sao Paulo
15.8
0 26/03/09
Lancet 2005;366:1875-1881
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10
15
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DEFINICION Enfermedad inflamatoria prevenible y tratable, con efectos extrapulmonares significativos que pueden contribuir a la gravedad de los individuos. Su componente pulmonar se caracteriza por limitación del flujo aéreo (obstrucción al paso del aire) que no es totalmente reversible y es usualmente progresiva. Esta obstrucción se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la vía aérea cuyos factores de riesgo más importantes son la exposición a partículas nocivos y gases, principalmente causada por el tabaquismo y exposición a biomasa. Up date GOLD 2007 Tercer Consenso Mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC 26/03/09
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Mecanismos subyacentes de la limitación al flujo aéreo INFLAMACION
Enfermedad de la Vía aerea pequeña
Destrucción parenquimatosa
LIMITACION AL FLUJO AEREO 26/03/09
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN EPOC ESTABLE Mejorar síntomas Mejorar tolerancia al Ejercicio Exacerbaciones y hospitalizaciones asociadas Mejorar estado general de la salud Prevenir y tratar complicaciones Prevenir y evitar efectos adversos
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN EPOC ESTABLE Prevenir la progresión de la enfermedad Reducir la mortalidad
Para así modificar la enfermedad 26/03/09
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Tratamiento en GOLD
Tratamiento de ayuda para dejar de fumar. Broncodilatadores de larga acción Uso de esteroides inhalados (combinados) Rehabilitación pulmonar Programa de cirugía de reducción de volumen Tratamiento integral de exacerbaciones Ventilación mecánica no invasiva
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EPOC: Sub-Tratada Cesación Tabáquica
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Vacuna Antigripal
15 López MV, et al. Arch Bronconeumol. 2008;44(2):58-64
EPOC: Sub-Tratada
EPOC Sub-Tratada (24.7%) Tratamiento Inadecuado 26/03/09
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López MV, et al. Arch Bronconeumol. 2008;44:58-64
Nuevas perspectivas en el tratamiento
Actuales – Combinación temprana de anticolinérgicos de larga acción mas LABA, esteroides inhalados; rehabilitación.
Futuras
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Terapia en cada estadio de la EPOC GOLD 2007 I: Leve
II: Moderada
III: Grave
IV: Muy grave
Disminuir factores de riesgo: Vacunación influenza Usar b 2 de acción corta por razón necesaria
Agregar tratamiento de mantenimiento con broncodilatador de acción larga (anticolinérgicos, y/o, salmeterol, formoterol) más rehabilitación Intentar con corticosteroides inhalados si hay exacerbaciones frecuentes Agregar oxígeno continuo si hay falla respiratoria. Considerar tratamiento quir úrgico. 26/03/09
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Comparación de broncodilatadores de liberación prolongada Mejorar síntomas
Medicamento
Mejorar función pulmonar
Mejorar la tolerancia al ejercicio
Reducir la frecuencia de exacerbaciones
Mejorar el estado de salud
Tiotropio
+++
++
++
++
++
Salmeterol
++
+
-
+/-
+/-
Formoterol
++
+
-! (+)
+
++
+/- eficacia dudosa + superior a placebo ++ superior a placebo e ipratropio
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+++ superior a placebo, ipratropio y salmetrol ! Estudio con menos de 50 pacientes
Chest 125;249-259,2004/08 Van Noord JA et al. 2005 (#1184.3)
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Tiotropio
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UPLIFT® UPLIFT® fue un estudio prospectivo de 4 años de duración en EPOC en 37 países con casi 6,000 pacientes. Impacto en la disminución del FEV1
Comparó tiotropio vs todos los medicamentos de prescripción utilizados para la EPOC (excepto anticolinérgicos en el grupo control)
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VEF1 pre-broncodilatación (L)
Tiotropio proporciona mejoras significativas y sostenidas en el VEF1 1.50 post-broncodilatación Tiotropio n=2494
1.40
Control n=2363
1.30 1.20 1.10
Basal
87-103 mL
1.00 0 01
6
12
18
24
30
36
42
48 Meses
Día 30 (Estado estable) *p
