CLÍNICA KINEFISIÁTRICA QUIRURGICA

ENFERMEDAD DE DUPUYTREN • Es una condición benigna del tejido conectivo, caracterizado por un desorden fibroproliferativo (fibromatosis benigna) que afecta fundamentalmente a la aponeurosis palmar y digital, provocando contracturas y deformidad progresiva en flexión en la región palmar de mano y dedos

DUPUYTREN

FACTORES DE RIESGO De origen desconocido Antecedentes familiares con Dupuytren

Edad entre los 40-65 años.

Relación Hombre/ Mujer 7:1

Ocupación

Condiciones médicas, como la diabetes o epilepsia.

(Genético)

Alcoholismo Tabaquismo

Cualquiera estas condiciones puede llegar a aumentar el riesgo a padecerla

PATOGENIA El 4° y 5° dedo son los mas afectados Fase proliferativa se caracteriza por el desarrollo de nódulos compuestos por fibroblastos y colágeno tipo III

Fase involutiva se caracteriza por una conducta contráctil del tejido debido al reemplazo de los fibroblastos por miofibroblastos, desarrollándose cordones fácilmente palpables bajo la piel

Fase tardía o residual, los nódulos regresan persistiendo sólo el componente contráctil evolucionando a una flexión progresiva de la articulación MTCF y la IFP

CLÍNICA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO FASCIOTOMÍA PARCIAL La fasciectomía parcial es el método quirúrgico más utilizado y aceptado en todo el mundo, y consiste en la escisión quirúrgica sólo del tejido macroscópicamente comprometido, lográndose una baja tasa de complicaciones y morbilidad post-operatoria

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO FASCIOTOMÍA PERCUTÁNEA La fasciotomía percutánea es la técnica menos invasiva de todas. Se realiza habitualmente con una aguja con la que se secciona la cuerda fibrosa en forma percutánea.

 Demostró una menor tasa de mejoría en del déficit de extensión pasivo  Hubo un mayor número de complicaciones menores (lesiones de piel y parestesias)  No tuvo complicaciones mayores, las que si se presentaron en el grupo quirúrgico (lesión de nervio digital, infección y hematoma)

TRATAMIENTO KINÉSICO La fisiokinesioterapía es el mejor camino a seguir en un post-operatorio en la enfermedad de Dupuytren, ya que no se han mostrado resultados eficaces con un tratamiento conservador. Minimizar los efectos del Edema y las adherencias de la cicatrización.

Programa de ejercicios con funciones especifícas de la mano (Pinza, prensión, oposición)

Mantener la extensión de las articulaciones IF y MCF lograda en la cirugía.

Programa de ejercicios activos y pasivos para mantener la movilidad de la mano.

Recuperar la Flexión de los dedos.

Recuperar la Fuerza y resistencia de la Mano (Músculos intrínsecos y extrínsecos).

LESIONES DEL COMPLEJO FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR El complejo del fibrocartílago triangular es una compilación de ligamentos, meniscos homólogos, vainas tendinosas y disco articular fibrocartilaginoso (conocido como fibrocartílago triangular auténtico) que sirve para estabilizar la articulación radiocubital distal y separarla del carpo y del radio distal.

LESIÓN DEL CFCT • Cuando la relación normal articular entre el radio distal y el cubito es interrumpida, las cargas a través de las estructuras ulnares pueden exceder límites fisiológicos y comúnmente se presentan lesiones en el complejo del fibrocartílago triangular

LESIÓN DEL CFCT

CLASIFICACIÓN DE PALMER Permite diferenciar entre las lesiones Traumáticas (Tipo I), y las Degenerativas (Tipo II) Tipo I, son lesiones traumáticas

Tipo II, son lesiones degenerativas

CLINICA

Dolor en el lado cubital de la muñeca

Zona inflamada

Debilidad

Chasquido o crepitación

Sensación de inestabilidad

EXPLORACIÓN FÍSICA PALPACIÓN

MANIPULACIÓN

MOVILIDAD

• La cabeza del cúbito puede ser prominente a la palpación, esto se observa en los casos de cubito plus, también puede haber movilidad anormal en la articulación radio cubital distal.

• Dolor generalmente centrado alrededor de la depresión dorsal cubital distal a la cabeza, o puede ser localizado alrededor de la estiloides cubital. También se puede notar dolor entre el piramidal y la estiloides cubital. • La manipulación pasiva del carpo contra la cabeza del cúbito con la muñeca en desviación cubital generalmente causa dolor así como dolorimiento con la desviación radial resistida. Esto debe ser diferenciado del clic de la inestabilidad medio carpiana.

• Los pacientes con desgarros del fibrocartílago triangular, a menudo muestran dolor con la pronación y la supinación forzada del antebrazo o dolor al agarre (gripping) y desviación cubital.

EXÁMENES ESPECIALES

Prueba de impactación cubital: dolor con la hiperextensión y desviación cubital con la compresión axial de la muñeca.

Signo de la tecla del piano: (de inestabilidad). la mano en pronación, se le pide al paciente que presione sobre la mesa de exploración. La elevación de la cabeza del cubito respecto al contralateral es positiva

Prueba de presion sobre una silla: El paciente presenta dolor al ayudarse con sus manos empujando desde los brazos de una silla para levantarse.

Signo de la fovea: se aplica presión externa a la zona de la fóvea. La presencia do dolor sugiero lesión del ligamento cúbitopiramidal o la desinserción foveal del fibrocartílago triangular.

Dolor a la compresión manual de la radiocubital distal: La compresión manual do la radiocubital distal unida a la rotación pasiva del antebrazo provoca dolor y posible "clunk". Sugiere lesión del fibrocartílago triangular con posible inestabilidad.

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES RADIOGRAFÍAS

RESONANCIA MAGNÉTICA Evalua la condroma lacia de la cabeza semilunar o cubital, enfermedad degenerativa de la articulación radio-cubital distal, inestabilidad cubitopiramidal o escafosemilunar o inestabilidad dorsal segmentaria intercalar (DISI), inestabilidad volar segmentaria intercalar (VISI). También pueden apreciarse fracturas y avulsiones.

Evalua el estado de la fibrocartílago triangular. Sin embargo, la incidencia de resultados falsos positivos y falsos negativos MRI es alto.

ARTROSCOPIA

ARTROGRAFÍA Para algunos es el estudio de elección, pero a menudo puede no apreciar las roturas periféricas del menisco

Puede ser una herramienta de diagnóstico o una herramienta terapéutica. En comparación con otros estudios de imagen, la artroscopia de muñeca es más precisa. También permite la evaluación del tamaño de la rotura, determinar si hay un colgajo inestable, y detectar sinovitis y lesiones condrales y ligamentosas asociadas.

TRATAMIENTO CONSERVADOR El tratamiento inicial de las roturas degenerativas y traumáticas sintomáticas es de 8-12 semanas de tratamiento conservador que consiste en lo siguiente:

Antiinflamatorios

Inmovilización en ligera flexión y desviación cubital en un yeso antebraquial durante 4-6 semanas, seguido de férulas desmontables de muñeca y fisioterapia

Inyección de esteroides: a menudo estos pueden conferir un alivio significativo de los síntomas.

yeso largo del brazo durante 46 semanas para las roturas traumáticas y 3-4 semanas de yeso corto para las roturas degenerativas.

Rehabilitación

Las roturas traumáticas con varianza cubital neutra no empeoran con el tiempo, y un tercio de los pacientes estaban asintomáticos en 9,5 años de seguimiento. En las personas con roturas traumáticas con variación positiva cubital, las dos terceras partes de los pacientes empeoraron con el tiempo tanto sintomáticamente como radiológicamente.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Hacer una incisión cubital dorsal entre el cuarto y quinto compartimentos extensores. Diseccionar hasta el ligamento radiocubital dorsal . Reflejar el ligamento radiocubital dorsal y el periostio sobre la fosa semilunar. Colocar suturas de colchonero horizontales en el complejo fibrocartílago triangular a través de taladros situados en el aspecto dorso cubital del radio distal.1

Las indicaciones para la artroscopia de la muñeca incluyen desgarros agudos inestables, desgarros agudos que no responden al tratamiento conservador y roturas crónicas en las que falla el tratamiento conservador.

TRATAMIENTO KINÉSICO

Ejercicios de estiramiento

Ejercicios de fortalecimiento

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO • Es una afección en la cual existe una presión excesiva en el nervio mediano. Este es el nervio en la muñeca que permite la sensibilidad y el movimiento a partes de la mano.

SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

CLÍNICA Cosquilleo en los dedos.

Adormecimiento de los dedos.

Dolor en el dedo gordo, quizás extendiéndose hasta el cuello.

Ardor desde la muñeca hasta los dedos.

Cambios en el tacto o sensibilidad a la temperatura.

Entorpecimiento de las manos.

Inflamación de la mano y el antebrazo.

Cambios en el patrón de sudor de las manos. Alteraciones vegetativas.

Debilidad para agarrar, habilidad de pinchar, y otras acciones con los dedos.

DIAGNOSTICO CLINICO • • • • • • • • •

ANTECEDENTES.

CLINICA

Fractura de colles Artritis reumatoides Diabetes Gota Hipotiroidismo Embarazo Tendinitis Insuficiencia renal Etc.

• Dolor. Localización, irradiación, relación con trabajos manuales, horario de presentación, mano dominante, tiempo de evolución. • Parestesias. Localización, continuas o intermitentes, horario de presentación. • Paresias. Especificar músculos.

NERVIO MEDIANO*1*

EXÁMENES ESPECIALES

Atrofia eminencia tenar.

Test de Phalen positivo (flexión forzada de la muñeca más de 60 segundos).

Signo de Tinel.

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES Radiografía

Estudios hematológicos, serológicos y endocrinológicos (descartar diabates)

Electromiograma

Radiografía de la región cervical (origen cervical.)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Férula en posición neutra.

Mantener en reposo la zona afectada. Más adelante, cuando disminuya el dolor se realizaran ejercicios de fortalecimiento de toda la musculatura del brazo.

Infiltración de corticoides.

Realizar baños de contraste en casa, al menos dos veces al día.

Tratar la enfermedad de base si existiera.

Aplicar hielo varias veces al día, durante diez minutos, con descansos de cinco minutos. Favorecerá el proceso de desinflamación de los tejidos.

RECOMENDACIONES

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO KINESICO

FRACTURA METACARPIANA • Traumatismo directo en mano • Consolidación de 6 a 12 semanas • Férula o yeso: extensión de muñeca a 30°. Flexión de MTCF e/ 60°-90°. Flexión de IF 10°. • Tornillos o agujas percutaneas

Fx Metacarpiana

CLASIFICACIÓN

FRACTURAS DE BENNET Son fracturas intraarticulares de la base del primer metacarpiano. TRATAMIENTO: Es por reducción abierta y con osteosíntesis con agujas de Kirschner que fijan la articulación trapecio-metacarpiana o también usar las agujas fijando el primer metcarpiano al segundo.

FRACTURAS DE ROLANDO Es una fractura de la base del primer meta, es intraartiuclar (en V o en T) TRATAMIENTO: Para el tratamiento quirúrgico usamos tornillos o placas de bajo perfil.

Permite una movilización inmediata.

FRACTURA DEL BOXEADOR Fractura de la base del 5° MC. Se produce un desplazamiento palmar del extremo distal de la fx TRATAMIENTO A menudo se tratan mediante un yeso, aunque si la angulación es importante, puede ser necesaria la reducción, incluso en ocasiones con agujas

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Las fracturas de la diáfisis del metacarpiano pueden fijarse con tornillos y placas. Esto es lo mejor cuando la reducción no puede mantenerse por métodos cerrados, y para las fracturas de la cabeza metacarpiana en las que existe un mínimo grado de conminución y la superficie articular puede ser restaurada

FRACTURAS DE LA FALANGES Suelen ser benignas. Es importante tener en cuenta la posición de las uñas. TRATAMIENTO: Se realiza con férulas o vendajes escayolados con el dedo malo unido al sano adyacente. Hay férulas especiales como la férula dorsal extensora, para fractura o arrancamiento de la 3 falange Cuando hay un componente articular hay que ser más exigente, hay dispositivos para colocar pequeñas agujas de Kirchner

FRACTURA DE FALANGES • Falange distal: • Traumatismo directo • Avulsión: tracción del tendón extensor de los dedos • Avulsión: tendón flexor profundo • Falange proximal: • Traumatismo directo

Fx Falanges

CONSIDERACIONES Tener en cuenta las tracciones que ejercen los tendones Consolidación de 3 a 6 semanas Estables Inestables Extraarticulares: cuello de la falange Intraarticulares: base de las falanges

IMAGENES

TRATAMIENTO CONSERVADOR Sindactilia (taping), Yeso o entabillado

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Agujas percutaneas, tornillos, fijacion externa

TRATAMIENTO KINÉSICO Fuerza muscular: interóseos y lumbricales, flexores cortos y largos de los dedos, extensor común de los dedos, musculatura tenar e hipotenar, flexor cubital del carpo y flexor radial del carpo, extensor cubital del carpo y extensor radial del carpo

ROM

Restablecer pinzas y garras

TRATAMIENTO KINÉSICO

Alineación de la fx

Estabilidad (congruencia osea)

Fuerza muscular

Rom completo

Pinzas y habilidades manuales

COMPLICACIONES Tumefacción

Deformidad

Impotencia funcional

Función tendinosa

Complicaciones neurovascular

Profesión del paciente (Ej: músicos mas especificidad en la recuperación)

BIBLIOGRAFÍA • http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v140n9/art13.pdf • https://www.fisioterapia-online.com/articulos/todo-sobre-lacontractura-de-dupuytren-y-su-tratamiento • http://www.efisioterapia.net/articulos/fibrocartilagotriangular • https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-02-1817%20Patologia%20de%20la%20Mano.pdf • http://cto-am.com/fct.htm • Articulo Enfermedad de Dupuytren http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010 143.pub2/pdf • F S. Silberman, Ó Varaona Ortopedia y Traumatología • S. Hoppenfeld - Exploracion Fisica De La Columna Vertebral Y Las Extremidades

DELGADO SOFÍA CÁCERES AUGUSTO SANCHEZ LUCAS