ClearVue Eye Care OF Roseville
114 North Sunrise Avenue, Suite C2 Roseville, California 95661-2916 Phone: (916) 786-2212 Fax: (916) 786-2393 Nombre___________________________________________________________________________________________ Esta es su oportunidad de decirnos sobre su historial de visión y medico. ¿CUAL ES LA RAZON PRINICIPCAL DE SU VISITA?________________________________________________________________________________________
□
¿CUALES METODOS PARA MEJORAR SU VISION ESTA CONSIDERANDO?
□ LENTES
LASIK
¿CUAL PRECUPAION TIENE RESPECTO A LA CORRECION DE VISIÓN A BASE DE LASER?
□ SI
¿USA LA COMPUTADORA POR MAS DE 2 HORAS AL DIA? ¿FUMA REGULARMENTE?
□ SI
□ NO
□
□ LENTES DE CONTACTO
SEGURIDAD
□ COSTO □ SOY BUEN CANDIDATO?
□ NO
¿BEBE ALCOHOL REGULARMENTE?
□ SI
□ NO
LAS REGULACIONES DE ASEGURANSAS REQUIEREN QUE TENGAMOS EN RECORD SU PESO Y ALTURA: PESO___________LBS ALTURA______FT______IN MI DOCTOR PRIMARIO ES: ______________________________________MI FARMACIA PREFERIDA ES: ____________________________________
SU HISTORIAL MEDICO: ¿TIENE O HA TENIDO UNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O SINTOMAS? □ YES □ NO DIABETES □ YES □ NO HIPERTENSION
□ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES +□ YES □ YES □ YES
□ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO
□ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES
TRANSTORNOS DE SANGRADO DERRAME CEREBRAL ALTA PRESION SANGUINEA PROBLEMAS RESPIRATORIOS VIH PROBLEMAS DE LA TIROIDES ARTRITIS HEPATITIS TUBERCULOSIS SARCOIDOSIS / LUPUS FUEGO LABIAL (HERPES) ALERGICO / IMMUNOLOGICO DEBILIDAD OR PARALISIS FIEBRE
PERDIDIA / SUBIDA DE PESO REPENTINA ¿OTROS PROBLEMAS DE SALUD?_________________________ TIENE ALGUN MIEMBRO DE SU FAMILIA PROBLEMAS DE SALUD EN LAS SIGUIENTES AREAS: □ SI □ NO CEGUERA
□ SI □ SI □ SI □ SI □ SI
□ NO □ NO □ NO □ NO □ NO
SUS OJOS: ¿ESTA TENIENDO UNO DE ESTOS SINTOMAS ACTUALMENTE? □ YES □ NO VISION BORROSA O DISTORSIONADA □ YES □ NO PERDIDA DE VISION REPENTINA
GLAUCOMA DEGENERACION MACULAR
□ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO
VISION DOBLE PERDIDA DE LA VISION LATERAL ENRROJECIMIENTO DOLOR EN LOS OJOS SECRECIÓN (LAGRIMAS, LAGAÑAS) OJOS ARENOSOS ARDOR COMEZÓN RELAMPAGEOS Y/O FLOTADORES SENSIBILIDAD A LA LUZ PÁRAPADO CAIDO U ORZUELO
PARA LOS QUE SUFREN DE ALERGIAS Y RESEQUEDAD: ¿CUALES TRATAMIENTOS HA USADO PARA ALVIVIAR SUS SINTOMAS? □ LAGRIMAS ARTIFICIALES □ GOTAS RECETADAS □ TAPONES PUNTUALES □ VITAMINAS ¿HA TENIDO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES? □ SI □ NO CIRUGÍA EN LOS OJOS □ SI □ NO LESIÓN EN LOS OJOS
□ SI
□ NO
ENFERMEDAD OCULAR
CATARATAS OJO VAGO
OTROS PROBLEMAS OCULARES?
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
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ES ALERGICO A ALGUN MEDICAMIENTO?
________________________________________________________
□ SI □ NO
_______________________________ Si es si, por favor enlistela:__________________________________________________________
ENUMENERE SU MEDICACION ACTUAL (INCLUYENDO TABLETAS, INYECCIONES, GOTAS PARA OJOS, ANTI-CONCEPTIVAS, HORMONAS, Y ANTIHISTAMINAS) La información sobre mi historial médico es verdadera y actualizada de acuerdo a lo mejor de mi conocimiento.
___________________________________ Firma del paciente ___________________ Fecha
Revisión de Historial _______/________ Iniciales / Fecha □ ningún cambio □ cambios hechos
_______/________ Iniciales / Fecha □ ningún cambio □ cambios hechos
_______/________ Iniciales/ Fecha □ ningún cambio □ cambios hecho
_______/________ Iniciales / Fecha □ ningún cambio □ cambios hechos