COUNTY O.F LOS ITNGEI,ES
ORDER FOR RELEASE
-
ENTREG.E
OPJ)EN DE
DSpTRTrwENT oF MEDrcrr, ErGrvtrNER-coRoNEE
Please read and answer aII oaesfions before sr?njng Was the decedent legally married at the time of death? Does the decedent have any iiving adult children? Does the decedent have any livingi minor children? Does the decedent have any living parents?
Case No, Case Name
_Yes _No _Yes _ No Yes -No No -Yes
.Favor de Ieer v contestar todas fas Drecrun{as aajes de fizznar
;El difunto ha sido casado legaimente? ;El difunto tiene hi.jos adultos ? ;El difuntq tiene hijos menores de edad vivientes? ;E1 difunto tiene padres vivientes?
HE.6.LTHAND SS.TETY CODEo
S
SI -_ sI * SI * _SI
lYO
-NO NO -NO
7100.GUSTODYtrND DUTY Or INTEIRMENT
"WJIRNING: The persor n signing this Order for Release is liable for all da'nages caused by any untruthful state ments coatained in this document. (IIeaIth and Safe$r Code Section 7110). It is also a criminal offense to knowingly file a false staterne: rt with a governmerrt agency. (Penal Code Section
111;
anil470)"
The dght to conEol the dispo sition oI the remains of a deceased person unless other directions have been given by the decedent pursu mt to Section 7100.I. vests ir, ad the duty of disposition ad the li;rbility for the reasonabl.e cost of disposition of the remains devolves upon, the follorving il the order nmer * (1) Ar agent uder a porver of attorney ,or health care w-ho has the dght md duty of disposition under Division 4.7 (commencing with Section 4600) of the Probate Cocle; (2) The competent suryiving spouse; (3) The sole smiving compe tent adult childofthe decedent or, ifthere is more thanone competent adult child ofthe decedent, the mal iority of the swiving competent adult child:en. (4) The swiviqgr crlmPetent Psent or pilents of lhe decedent. It one ol the swiving competent paJents is absent, the remairdng competent peent shall be vested with the rights ed duties of t]ris sectjon alter reuonable elforts have been rcuccessful in locating the absent swiving competent pur :nt.(S) Ttre sole swiving competent adult siblhg of the decedent or, if tltere is more &m one suryiving competent adult sibling ol lhe decedent, the majority o! the swivir g competent adult siblings. (6) The swiving competst adult p€lrson or pqsons respectively in the n*t degrees of kirehip; (7) A consewator ol tlLe person o! estate appc ,inted uder Pilt 3 (comencing with Section 1800) of Division 4 oI the Probate Code when the decedent has sullicient ssets. (8) The public administrator when the deceaser I has suJficient assets. Therefore, please release thr: body upon completion ofyou death investigation of said. d.eceased lo:
NIME OF MORII',qRY
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NECI-OF-Ig: NE GIGNTTURE
CODE
lFTIIELEGALNEJrT-OP-KINHANDIING,PLEASEElIrEA.NErr-OF-KININFORMATIONBEOWANDEICPLAINWIIYTHEY.AREIIANDIING. DOCUMEMTS, E.G. wIIJ,s, POWER OP ATTORNEY, FXIGS, gTC.
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N]].vs
CITY
/ STAE /
ATfACHSITPPORTINGAUTHORIZATION
fficODE
IELEPHON? NUICER
coDIGO
SATUD Y SEGURIDED . S ?100 . CUSTODIII"Y OBTIGACION DE ENTERRO "-EVISO: La persona que firma esta documento seri resporrsa.ble de sa coaienido y responderi pox cualquier dafio(s) producto de cualquier inforrnaci5n falsa coatelida en el mismo. (Secci6n ZI lO Del Cr5digo De Salud y Seguridad) Ademds, es una ofensa crirninal pyoveey informaci6n
falsa a prop6sito a una entidad d.el gobiezno. C6dig.o Penal Secci5n 115 y 470" El derecho a controlil la disposici6n de lo3 restos rle ma persona fallecid.a, el deber de Ia disposici6n y la resporsa-bliid.ad por el costo reonable de la disposici6n coresponde
a los sigtientes en el orden indicado abajo, a menos que otras direcciones haym sido dadas por el difmto de acuerdo con la Secci6n ? I00. 1, y (1) Un agente con poder notuial pm decisiones de la salud, el cual tiene el derecho y e1 deber de la disposici6n conJome a la Divisi6n 4.7 (comeroudo con la Secci6n 4600) del C6digo de Sucesiones; (2) El c6nyuge sobreviviente competente; (3) El rhico hijo sobreviviente adulto competente del diimto o, si hay mis de m hijo adulto competente, el conseNo de ia mayoria de Ios hijos adultos sobrevivientes competentes. (4) El pa&e sobreviviente competente o a los pad:es del difunlo. Si uno de los padres competentes supewivientes esta ausente, el padre competente presente se le concederi a los derechos y deberes de eta secci6n siempre y cuado esfuerzos raonables paa localiza al pa&e ausente no hm tenido 6xito. (5) El ini.co hemarro adulto sobreviviente competente del difmto o, si hay mis de un hermano adulto sobrevivi.ente competente del difunto, el comenso de la mayoria de los hermmos adul.tos sobrevivientes competentes. (6) El sobreviviente adulto competente o personast en los grados de parentesco pr6ximo. (7) Si el difunto liene activos suficientes, m tutor del individuo o de Ia propiedad, designado de acuerdo a la parte 3(comeMando con la Secci6n 1800) de1 4" Capituto del C6digo de Sucesiones. (8) El administrador ptblico cumdo el fallecido tiene activos suficientes. Por 10 tato, tras la finalizu la investigaci6n de la muerte del susodicho individuo, favor de €ntregil sus restos a:
u
NOMBRE DE FI'NERALIA
NOMre
DE
PAENTESCO (ESCHBA EN LETRT DE MODE
IMH
P]iNESCO
zoNAPOSil
DIRRECION
NUWO
DE PNXETreSCO
ECilDEMMA
DtsTEX,EFONO
PR6XIMO DE ACUEXIDo A i,A I,EY, FIRME Y EXPIJQUE PoRQUE EL PARIENTE PR6]OMo No ESTA T{ACIENDo ],oS IEAM1TES EN ESTE ASi'NTO.SIESELA],BACEADELTESTAMENTO.T'AVORDEINCLIIIRIINACOPIADELMISMO TUTfrTOAESTEDOCI'ME}XIO. SI USTED NO ES ET PARIE$i.TE
PARIENTE PROXIMO
?60739
- ESV.4/2015)
PiRESIBCO
DI&RECION
/CT'ID3D / EilADO
/
ZONA?OS.E
ADDIIflION.E} DECEDENT INFORMATION ON REVERSE
Nt }{EiO
DE
!EISFONO
COUI{TYOFLOSANGELES INFORMATION OBTAINED BY MORTUARY FROM
FAMILY
Attending Physician:
Phone:
Address:
Last Date Attended:
DEPARTTENTOFCOROXER
Diaonosis:
Date:
Surgery: WITNESSED DEATH
E Yes E No
Hospital:
If no, LAST KNOWN ALIVE
Time
Date
Date and Time Discovered
Where
By Whom
Police Agency lnvestigated
lf yes
-
f] Yes !
ruo
Name and Division ol Police Agency
REST HOME OR CONVALESCENT HOSPITAL
DEATH: Date Admitted
Admittino Diaonosis:
TERMINAL EVENT OR HOW DISCOVERED, KNOWN MEDICAL HISTORY, RECENT COMPLAINTS OR ILLNESSES AND ANY PERTINENT INFORMATION
HISTORY OR EVIDENCE OF INJURY:
tr
Yes
tr
No
TYPE OF INJURY:
Date and Time ol lnjury:
Address
Citv:
State:
At
work
il Ves ! No
At
home
! Yes E ruo
tf neither, where;
How did injury occur:
R tto.
ALL MEDICAL EVIDENCE LIST BELOW Date Filled:
Contents:
Amounl
Amount
Prescribed:
Remaining:
THIS FORM COMPLETED BY
DECEDENT PERSONALLY IDENTIFIED BY:/IDENTIFICATIoN HECHA PoR: Signed / Firma
Witnessi Testigo
Name (Printed)
Nombre
Address/ Domicilio
Address/ Domicilio
City/Ciudad
City/Ciudad
Telephone No./ Telefono
Date Signed/ Fecha Fermada
(ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE)
