Nombre de Nino: Adulto Principal
Primer Nombre
Segundo Nombre
Fecha de nacimiento
Apellido
Sexo
Número de Seguro Social
Idioma Primaria
Hispano SI
Habilidad
Otra Idioma
Ninguna Pobre Moderada Proficiente
NO
Habilidad de la otra Idioma Ninguna Pobre Moderada Proficiente
Raza (favor de indicar todos lo que pertenecen): Americano Nativo o Alaska Asiático Negro Isleño Pacífico Anglo Otra raza: Grado escolar cumplido: grado 9 o menos grado 10 grado 11 grado 12 Graduación de la escuela secundaria GED Colegio/entrenamiento Asociado Bachiller Masters Empleo: Tiempo completo y entrenamiento/escuela Tiempo completo Parte de tiempo y entrenamiento/escuela Parte de tiempo Retirado / Incapacidad Empleo estacional Entrenamiento o escuela Desempleado Relación del niño con adulto : Hijo/Hija (Natural/Adoptado/Padrastro/Madrasta) Padre adoptivo Nieto(a) Sobrino(a) Otro: Tiene la custodia? SI NO Vive con la Familia? SI NO Provee Asistencia Económica? SI NO Padre/Madre Adolescente? SI NO Sí, es Subvencionado? SI NO Segundo Fecha de Número de Idioma Primer Nombre Apellido Sexo Hispano Habilidad Otra Idioma Habilidad de la otra Lengua Nombre nacimiento Seguro Social Primaria Adulto Ninguna Pobre Segundario Ninguna Pobre SI NO Moderada Proficiente Moderada Proficiente Raza (favor de indicar todos lo que pertenecen): Americano Nativo o Alaska Asiático Negro Isleño Pacífico Anglo Otra raza: Grado escolar cumplido: grado 9 o menos grado 10 grado 11 grado 12 Graduación de la escuela secundaria GED Colegio/entrenamiento Asociado Bachiller Masters Empleo: Tiempo completo y entrenamiento/escuela Tiempo completo Parte de tiempo y entrenamiento/escuela Parte de tiempo Retirado / Incapacidad Empleo estacional Entrenamiento o escuela Desempleado Relación del niño con adulto: Hijo/Hija (Natural/Adoptado/Padrastro/Madrasta) Padre adoptivo Nieto(a) Sobrino(a) Otro: Tiene la custodia? SI NO Vive con la Familia? SI NO Provee Asistencia Económica? SI NO Padre/Madre Adolescente? SI NO Sí, es Subvencionado? SI NO Primer Nombre Adulto Otra
Segundo Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Sexo
Número de Seguro Social
Idioma Primaria
Hispano
Habilidad
Otra Idioma
Habilidad de la otra Lengua
Ninguna Pobre Ninguna Pobre Moderada Proficiente Moderada Proficiente Raza (favor de indicar todos lo que pertenecen): Americano Nativo o Alaska Asiático Negro Isleño Pacífico Anglo Otra raza: Grado escolar cumplido: grado 9 o menos grado 10 grado 11 grado 12 Graduación de la escuela secundaria GED Colegio/entrenamiento Asociado Bachiller Masters Empleo: Tiempo completo y entrenamiento/escuela Tiempo completo Parte de tiempo y entrenamiento/escuela Parte de tiempo Retirado / Incapacidad Empleo estacional Entrenamiento o escuela Desempleado Relación del niño con adulto: Hijo/Hija (Natural/Adoptado/Padrastro/Madrasta) Padre adoptivo Nieto(a) Sobrino(a) Otro: Tiene la custodia? SI NO Vive con la Familia? SI NO Provee Asistencia Económica? SI NO Padre/Madre Adolescente? SI NO Sí, es Subvencionado? SI NO SI
Nino(s) Adicional
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
¿Es usted elegible para el programa de Head Start en el próximo ano?
Fecha de nacimiento
Sexo
Número de Seguro Social
Raza
NO
Hispano
1
SI / NO
2
SI
NO
3
SI
NO
4
SI / NO
5
SI / NO
6
SI / NO
Idioma Primaria
Habilidad Ninguna Pobre Moderada Proficiente Ninguna Pobre Moderada Proficiente Ninguna Pobre Moderada Proficiente Ninguna Pobre Moderada Proficiente Ninguna Pobre Moderada Proficiente Ninguna Pobre Moderada Proficiente
Otra Idioma
Habilidad de la otra Lengua Ninguna Pobre Moderada Proficiente Ninguna Pobre Moderada Proficiente Ninguna Pobre Moderada Proficiente Ninguna Pobre Moderada Proficiente Ninguna Pobre Moderada Proficiente Ninguna Pobre Moderada Proficiente
PADRE/GUARDIAN: PARE AQUÍ, FIRME ABAJO Certificación: Certifico que la información es verdadera. Si alguna parte es falsa, puede terminar mi participación en los programas de esta agencia y puedo ser sujeto a acción legal. También entiendo que la información contenida en esta solicitud se realizara en estricta confidencia dentro de la agencia y es accesible durante horas normales de trabajo. Firma de guardián/padre:
Fecha:
Head Start Staff Member Signature:
Date:
2019-2020
☐ Head Start Eligibility Verification Form Completed