_______________________________________ Name der unterzeichnenden Ärztin/des Arztes

_______________________________________ Berufsbezeichnung des unterzeichnenden Arztes (Assistenzarzt/Facharzt etc.)

_______________________________________ Anschrift der Ärztin/des Arztes

___________________________ Tel.-Nr. der Ärztin/des Arztes

Ärztliche Bescheinigung Es wird bescheinigt, dass keine Anhaltspunkte vorliegen, dass

Frau/Herr

______________________________________________________________ (Familienname, Vorname) ______________________________________________________________ (Geburtsdatum) ______________________________________________________________ (Adresse)

in gesundheitlicher Hinsicht zur Ausübung des Berufs als

Arzt/Ärztin Apotheker/Apothekerin Zahnarzt/Zahnärztin Tierarzt/Tierärztin Psychotherapeut/Psychotherapeutin

ungeeignet ist.

55.2-8/02-09

Die Untersuchung wurde nicht von einem Familienangehörigen oder Lebensgefährten des Probanden durchgeführt.

_________________________ Ausstellungsdatum

___________________________ Unterschrift der Ärztin/des Arztes