Name, Vorname(n)

ggf. Geburtsname

Anschrift (Straße, Platz, Haus-Nr., ggf. wohnhaft bei)

PLZ, Wohnort

Geburtsdatum, Geburtsort

Staatsangehörigkeit

Regierung von Unterfranken Sachgebiet 55.2 Peterplatz 9

Sonstige (bitte angeben)

deutsch telefonisch erreichbar unter Nr.

97070 Würzburg

E-Mail-Adresse

Internet: http://www.regierung.unterfranken.bayern.de E-Mail: [email protected]

Besuchszeiten: Mo. - Fr. 8:30 – 11:30 Uhr

Approbationsstelle: Eingang Peterplatz 7, Familienname A-K: Zimmer P 118, Tel. (09 31) 3 80 – 17 54; Fax: (09 31) 3 80 – 27 54 Familienname L-Z: Zimmer P 117, Tel. (09 31) 3 80 – 17 56; Fax: (09 31) 3 80 – 27 56

oder nach telefonischer Vereinbarung

Hiermit beantrage ich die Erteilung einer Zweitschrift wegen Verlust meiner Approbationsurkunde als

Ärztin/Arzt Zahnärztin/Zahnarzt Tierärztin/Tierarzt Apothekerin/Apotheker.

Ausstellungsdatum, -name und Angabe der Behörde, die die Approbationsurkunde ausgestellt hat

derzeitiger Berufsausübungsort mit Adresse

Amtliches Führungszeugnis Belegart „O“ (Das Führungszeugnis ist bei der Meldestelle mit dem Verwendungszweck „Zweitschrift Approbation“ zu beantragen. Das Führungszeugnis wird dann unmittelbar an die Regierung von Unterfranken, Sachgebiet 55.2, Peterplatz 9 in 97070 Würzburg weitergeleitet.)

55.2-10/02-14

beantragt am

bei Meldestelle

Versicherung: Hiermit versichere ich, dass ich die Erstschrift meiner Approbationsurkunde verloren habe. Ich verpflichte mich, das Original der Approbationsurkunde sowie alle Ausfertigungen, Zweitschriften oder beglaubigte Kopien im Falle des Wiederfindens unverzüglich an die Regierung von Unterfranken, Peterplatz 9, 97070 Würzburg, zu senden. Die Regierung von Unterfranken hat mich darauf hingewiesen, dass die Vorgängerurkunde der Approbationsurkunde durch die Ausstellung einer Zweitschrift ihre Gültigkeit verliert, und dass ich gemäß Art. 52 Satz 2 Bayerisches Verwaltungsverfahrensgesetz zur Herausgabe der Urkunde verpflichtet bin. Ebenfalls wurde ich darauf hingewiesen, dass nach § 267 Strafgesetzbuch mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft wird, wer zur Täuschung im Rechtsverkehr eine echte Urkunde verfälscht oder eine unechte oder verfälschte Urkunde gebraucht, und dass die Regierung von Unterfranken in bekannt werdenden Missbrauchsfällen, die Approbationsurkunden betreffen, Strafanzeige erstatten würde.

-2Erklärungen:

Hiermit erkläre ich, dass meine Approbationsurkunde nicht widerrufen wurde, auch deren Ruhen nicht angeordnet wurde und ich auch nicht auf die Approbation verzichtet habe. Hiermit erkläre ich, dass gegen mich kein gerichtliches Strafverfahren, staatsanwaltliches Ermittlungsverfahren oder berufsrechtliches Verfahren anhängig ist bzw. anhängig ist unter: (Aktenzeichen)

(Ermittlungsbehörde)

Hiermit erkläre ich, dass ich die Gebühren in Höhe von 75,00 € zuzüglich Auslagen der festgesetzten Kostenrechnung für die Entscheidung über meinen Antrag durch Überweisung bezahlen werde. Die Entscheidung über meinen Antrag soll an die im Kopfbogen des Antrages angegebene Adresse zugesandt werden.

Ort, Datum

Unterschrift