Einrichtung: __________________ ‫اﻟﻘﺳم واﻟﻣﺟﺎل‬

Anamnesebogen ♀ ‫ اﺳﺘﻤﺎرة اﻟﺴﯿﺮة اﻟﻤﺮﺿﯿﺔ‬





Datum: ______________ ‫ اﻟﺗﺎرﯾﺦ‬

Arabisch ‫ اﻟﻌﺮﺑﯿﺔ‬



Bitte beantworten Sie ein paar Fragen, damit wir Ihnen besser helfen können.

‫اﻟﺮﺟﺎء اﻹﺟﺎﺑﺔ ﻋﻠﻰ ﺑﻌﺾ اﻷﺳﺌﻠﺔ ﺣﺘﻰ ﻧﺘﻤﻜﻦ ﻣﻦ ﻣﺴﺎﻋﺪﺗﻚ‬ . ‫ﺑﺸﻜﻞ أﻓﻀﻞ‬

1. Persönliche Daten

‫ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ‬.1

Name Geburtsdatum Nationalität Telefonnummer

‫ﺳﻢ‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻤﯿﻼد‬ ‫ﺟﻨﺴﯿﺔ‬ ‫رﻗﻢ اﻟﮭﺎﺗﻒ‬

2. Aktuelle Beschwerden

‫ اﻻوﺟﺎع اﻟﺤﺎﻟﯿﺔ‬.2

Zutreffendes bitte ankreuzen ‫ﯾﺮﺟﻰ وﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ‬ Fieber? Bauchkrämpfe? Durchfall? Erbrechen? Husten? Schnupfen? Halsschmerzen? Atemnot? Nachtschweiß? Gewichtsverlust? Schlafprobleme? Schwindel? Schwanger? Zahnschmerzen? Schmerzen?

Bitte Beschwerdelokalisation einzeichnen ‫ﯾﺮﺟﻰ ﺗﻮﺿﯿﺢ ﻣﻜﺎن اﻟﻮﺟﻊ ﻋﻠﻰ اﻟﺮﺳﻤﮫ اﻟﺘﺎﻟﯿﮫ‬:

‫ﺣﻤﻰ ؟‬ ☐ ☐ ‫ﺗﺸﻨﺠﺎت ﻓﻲ اﻟﺒﻄﻦ ؟‬ ‫إﺳﮭﺎل ؟‬ ☐ ‫ﻗﻲء ؟‬ ☐ ‫ﺳﻌﺎل ؟‬ ☐ ‫ﻧﺰل او رﺷﺢ؟‬ ☐ ‫اﻟﺘﮭﺎب اﻟﺤﻠﻖ ؟‬ ☐ ‫ﺿﯿﻖ ﻓﻲ اﻟﺘﻨﻔﺲ؟‬ ☐ ‫ﺗﻌﺮق ﻟﯿﻠﻲ ؟‬ ☐ ‫ﻓﻘﺪان وزن ؟‬ ☐ ‫ﻣﺸﺎﻛﻞ ﻓﻲ اﻟﻨﻮم ؟‬ ☐ ‫دوﺧﮫ ؟‬ ☐ ‫ﺣﺎﻣﻞ ؟‬ ☐ ‫وﺟﻊ اﻷﺳﻨﺎن ؟‬ ☐ ‫اﻟﻢ ؟‬ ☐

Wie stark sind die Schmerzen:

0

1

Seit wann haben Sie Schmerzen? Version 1.0

2

‫ﻣﺎ ﻣﺪى ﻗﻮة اﻷﻟﻢ‬

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‫ﻣﻨﺬ ﻣﺘﻰ ﻛﺎن ﻟﺪﯾﻚ أﻟﻢ ؟‬ Datum

‫ﺗﺎرﯾﺦ‬ © 2016 unmed.org

Wie lange halten die Schmerzen an? ‫اﻟﻰ ﻣﺘﻰ ﯾﺴﺘﻤﺮ اﻷﻟﻢ ﻣﺜﻞ ﻟﻌﺪة ﺛﻮاﻧﻲ ﻟﻌﺪه دﻗﺎﺋﻖ‬ ‫او ﻟﺴﺎﻋﺎت ؟‬ Sekunden ‫ﺛﻮاﻧﻲ‬ ☐ Minuten ‫دﻗﯿﻘﺔ‬ ☐ Stunden ‫ﺳﺎﻋﺎت‬ ☐ Tage ‫أﯾﺎم‬ ☐

Wann haben Sie Schmerzen? ‫ﻣﺘﻰ ﯾﻜﻮن ﻟﺪﯾﻚ اﻷﻟﻢ؟‬ Immer Körperliche Arbeit Bei Stress Tagsüber Nachts

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

‫داﺋﻤﺎ‬ ‫اﻟﻌﻤﻞ اﻟﯿﺪوي‬ ‫ﻣﻊ اﻹﺟﮭﺎد‬ ‫ﺧﻼل اﻟﻨﮭﺎر‬ ‫ﻓﻲ اﻟﻠﯿﻞ‬

3. Vorerkrankungen / Operationen

‫اﻻﻣﺮاض او اﻟﻌﻤﻠﯿﺎت اﻟﺴﺎﺑﻘﺔ‬.3

Wo wurden Sie schon einmal operiert oder liegt eine Erkrankung vor? ‫ھﻞ ﺳﺒﻖ وﺗﻤﺖ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺳﺎﺑﻘﮫ ﻻي ﻋﻀﻮ ﻣﻦ اﻋﻀﺎﺋﻚ‬ ‫اﻟﺘﺎﻟﯿﮫ‬ Herz ‫ﻗﻠﺐ‬ ☐ Gefäße ‫اوﻋﯿﮫ دﻣﻮﯾﮫ‬ ☐ Lunge ‫رﺋﺔ‬ ☐ Leber ‫ﻛﺒﺪ‬ ☐ Niere ‫ﻛﻠﻮي‬ ☐ Gehirn / Nerven ‫ اﻟﻌﺼﺒﯿﺔ‬/ ‫اﻟﺪﻣﺎغ‬ ☐ Schilddrüse ‫اﻟﻐﺪه اﻟﺪرﻗﯿﮫ‬ ☐ Magen ‫ﻣﻌﺪة‬ ☐ Darm ‫اﻷﻣﻌﺎء‬ ☐ Leiste ‫اﻟﻔﺘﻖ‬ ☐ Beine / Arme ‫ او اﻟﯿﺪﯾﻦ‬/ ‫اﻟﺴﺎﻗﯿﻦ‬ ☐ Wirbelsäule ‫ﻋﻤﻮد ﻓﻘﺮي‬ ☐

Haben oder hatten Sie folgendes. Zutreffendes bitte ankreuzen. ‫ ﯾﺮﺟﻰ وﺿﻊ‬. ‫ھﻞ ﻛﺎن ﻟﺪﯾﻚ أي ﻣﻦ اﻻﻣﺮاض اﻟﺘﺎﻟﯿﮫ‬ ‫ﻋﻼﻣﺔ‬ Diabetes ‫اﻟﺴﻜﺮي‬ ‫ﻣﺮض‬ ☐ Bluthochdruck ‫ارﺗﻔﺎع ﺿﻐﻂ اﻟﺪم‬ ☐ Herzinfarkt ‫ﻧﻮﺑﺔ ﻗﻠﺒﯿﺔ‬ ☐ Schlaganfall ‫اﻟﺴﻜﺘﺔ اﻟﺪﻣﺎﻏﯿﺔ‬ ☐ Epilepsie ‫ﺻﺮع‬ ☐ Asthma ‫اﻟﺮﺑﻮ‬ ☐ Rheuma ‫روﻣﺎﺗﺰم‬ ☐ Krebs ‫ﺳﺮطﺎن‬ ☐ Tuberkulose ‫ﻣﺮض اﻟﺴﻞ‬ ☐ Infektionen ‫ﻋﺪوى‬ ☐ Sehschwäche ‫ﺿﻌﻒ اﻟﺒﺼﺮ‬ ☐ Hauterkrankung ☐ ‫ﻣﺮض ﺟﻠﺪي‬

4. Welche Medikamente nehmen Sie?

‫ ﻣﺎ ھﻲ اﻷدوﯾﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﺘﻨﺎوﻟﻨﮭﺎ ﺣﺎﻟﯿﺎ ؟‬.4

4. Sonstiges Denken Sie, dass Sie ausreichend geimpft sind?

‫ أﺧﺮى‬.4 Ja Nein

☐ ☐

‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬

‫ھﻞ اﻧﺖ ﻣﻠﻘﺢ ﺑﺸﻜﻞ ﻛﺎﻓﻲ او ﺗﻌﺘﻘﺪ اﻧﻚ ﻣﻠﻘﺢ‬ ‫ﺑﺸﻜﻞ ﻛﺎﻓﻲ‬

Trinken Sie Alkohol und wenn ja wie viele Gläser pro Woche?

‫ و إذا ﻛﺎن اﻷﻣﺮ ﻛﺬﻟﻚ‬، ‫ھﻞ ﺗﺸﺮب اﻟﻜﺤﻮل‬ ‫ﻛﻢ ﻋﺪد أﻛﻮاب ﻓﻲ اﻷﺳﺒﻮع ؟‬

Rauchen Sie und wenn ja wie viele Zigaretten pro Tag?

‫ ﻛﻢ ﻋﺪد‬، ‫ھﻞ ﺗﺪﺧﻦ و إذا ﻛﺎن اﻷﻣﺮ ﻛﺬﻟﻚ‬ ‫اﻟﺴﺠﺎﺋﺮ ﻓﻲ اﻟﯿﻮم اﻟﻮاﺣﺪ؟‬

Haben Sie Allergien und wenn ja gegen was?

‫ھﻞ ﻟﺪﯾﻚ ﺣﺴﺎﺳﯿﺔ و إذا ﻛﺎن اﻷﻣﺮ ﻛﺬﻟﻚ ل‬ ‫ﻣﺎذا؟‬

Version 1.0

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