ANAMNESEBOGEN Liebe Patientin, lieber Patient, einer adäquaten Therapie geht immer eine intensive Anamnese und Befunderhebung voraus. Daher benötigen wir von Ihnen folgende Informationen, um uns individuell auf Sie einzustellen und die Behandlung planen zu können. Jeder unserer Untersuchungen bzw. Behandlungen geht natürlich das ärztliche Gespräch voraus, in dem Sie Fragen, Unklarheiten klären und Wünsche äußern können. Die von Ihnen angegebenen Daten werden von uns vertraulich im Rahmen der ärztlichen Schweigepflicht behandelt und nur mit Ihrer ausdrücklichen Einverständniserklärung an dritte Personen weitergegeben. Bitte beantworten Sie folgende Fragen sorgfältig. Vielen Dank! Ihre Wohlfühl-Zahnarztpraxis Hessner

Patient/in: Geb.

Vorname

Name

Anschrift: Straße

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Hausnummer

Ort

Telefon

Mobil

Hausarzt: ALLGEMEINE S ITUATION

Ja

Nein

Ja

Nein

Stehen Sie zurzeit in ärztlicher Behandlung? Leiden Sie an Asthma oder Heuschnupfen? Besitzen Sie einen Allergiepass? Haben Sie eine Herzschwäche oder unregelmäßigen Herzschlag? Leiden Sie an Angina Pectoris oder hatten Sie einen Herzinfarkt? Rauchen Sie? Wenn ja, wie viel ? Leiden sie an zu hohem oder zu niedrigem Blutdruck? Leiden Sie an Diabetes (Zuckerkrankheit)? Hatten Sie jemals einen epileptischen Anfall (Krampfanfall)?

Haben Sie eine Augenerkrankung? Hatten Sie jemals eine Lebererkrankung (Gelbsucht, Hepatitis)? Leiden Sie unter Magen- oder Darmerkrankungen? Hatten Sie schon einmal eine Nierenerkrankung oder stehen Sie unter Dialyse? Leiden Sie unter Osteoporose oder nehmen Sie Biphosphonate ein? Leiden Sie unter einer Tumorerkrankung? Haben Sie Schilddrüsenüber- oder unterfunktion? Leiden Sie an Infektionskrankheiten (z.B. Hepatitis, TBC, HIV)? Haben Sie einen Herzschrittmacher, einen Herzklappenersatz oder künstliche Gelenke?

Nehmen Sie gerinnungshemmende Mittel (z.B. Marcumar, Aspirin)?

Auf welche sonstigen Krankheiten oder Besonderheiten möchten Sie mich aufmerksam machen?

Auf welche Medikamente oder andere Stoffe reagieren Sie allergisch?

Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?

Z AHN-MUND-S ITUATION Welches Anliegen führt Sie in unsere Praxis?

Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass die Fahrtauglichkeit nach einer lokalen Betäubung eingeschränkt ist. Wir hoffen, dass Sie sich in unserer Praxis wohl fühlen und stehen Ihnen bei Fragen gerne zur Verfügung. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben.

Datum

Unterschrift Patient/in oder Erziehungsberechtigte/r