Dr. med. Stefan Krauß

Hagenbacher Str. 2

Facharzt für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

74177 Bad Friedrichshall

Dr. med. Regina Krauß

Tel.: (07136) 972525

Zahnärztin

Fax: (07136) 972526

Ambulante Operationen - Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie

e-mail: [email protected]

Zertifiziertes Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO 9001:2000

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Anmelde- und Anamnesebogen Name des Patienten

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Freiwillig versichert

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Arbeitgeber Überweisender Zahnarzt / Arzt

Hausarzt / Kinderarzt

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Praxis Dr. Krauß QS-ID-017 Revision 002

Wir bitten Sie, die folgenden Fragen vollständig zu beantworten. Die Beantwortung ist wichtig für die Erkennung und Behandlung Ihrer Erkrankung. (Zutreffendes bitte ankreuzen) 1. Anlaß der Behandlung:________________________________ Erläuterungen 2. Haben Sie Schmerzen? _______________________________ ! ja ! nein _____________________ Wo ?______________________________________________ Seit wann _____________________ 3. Sind Sie schwanger? _________________________________ ! ja ! nein _____________________ 4. Bluterkrankheit (Hämophilie) ___________________________ ! ja ! nein _____________________ 5. Gerinnungshemmende Mittel ___________________________ ! ja ! nein _____________________ 6. Allergien (Überempfindlichkeiten) z.B. Penicillin ____________ ! ja ! nein _____________________ Welche Stoffe? _________________________________________________________________________ 7. Krampfanfälle (Epilepsie)_______________________________ ! ja ! nein _____________________ 8. Ohnmachtsneigung, niedriger Blutdruck ___________________ ! ja ! nein _____________________ 9. Bluthochdruck _______________________________________ ! ja ! nein _____________________ 10. Herzkrankheiten (Endokarditis, Herzschwäche, Infarkt) _______ ! ja ! nein _____________________ nähere Angaben ________________________________________________________________________ 11. Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) ______________________ ! ja ! nein _____________________ 12. Gelbsucht (Hepatitis A B C) ____________________________ ! ja ! nein _____________________ 13. Immunschwäche (HIV) Haben Sie AIDS ? _________________ ! ja ! nein _____________________ 14. Sonstige Krankheiten (Leber, Niere, Darm, Schilddrüse....) ____ ! ja ! nein _____________________ wegen der Sie in ständiger ärztlicher Behandlung oder Überwachung stehen ? Nähere Angaben ________________________________________________________________________ 15. Nehmen Sie Medikamente ein ? _________________________ ! ja ! nein _____________________ Welche ? ______________________________________________________________________________ Bitte beachten Sie: Nach den Bestimmungen der Krankenkassen muss die Krankenversicherungskarte bei Behandlungsbeginn vorgelegt werden. In Notfällen kann sie innerhalb einer Woche nachgereicht werden, ansonsten erklären Sie sich damit einverstanden, dass eine Privatliquidation erfolgt. Für privatversicherte Patienten: Sind Sie nach dem neuen, seit 01.01.2009 geltenden sog. „Basistarif“ versichert?

Datum

! ja

Unterschrift des Patienten oder des gesetzlichen Vertreters

! nein