EDICIÓN 167ª DEL CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA AMERICANA (APA) ¨Cambiando la práctica y la percepción de la psiquiatría¨

Edición 167ª del Congreso de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) ¨Cambiando la práctica y la percepción de la psiquiatría¨ Rafael Groisman Médico Especialista en Psiquiatría Magister en Psiconeurofarmacología ( U. Favaloro) Coordinador del Departamento de Psicosis ¨Dr. Enrique Pichon Rivière¨ de la Asociación Psicoanalítica Argentina Docente Adscripto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Profesor Asociado de Neurobiología, especialización en Psicopatología, del Instituto Universitario de Salud Mental de la Pcia. de Bs As. Colaborador Docente en la materia Neurobiología, Instituto Superior de Postgrado de APSA.

Entre el 3 y el 7 de mayo de 2014 se llevó a cabo el 167º congre-

saltaba a la vista el excelente nivel promedio de los posters, en

so de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), en el imponente

cuanto a capacidad de mensaje visual, variedad temática y conte-

marco del Centro de Convenciones Javits , en Manhattan , Nueva

nido, y al recorrer estas sesiones, era posible tener la sorpresa de

York. El título elegido esta vez fué ¨Cambiando la práctica y la per-

encontar , entre los presentadores, a algunos autores prestigiosos,

cepción de la psiquiatría¨. La edición anterior se realizó en San

-que los asistentes a los congresos sólo imaginamos participando

Francisco y la correspondiente al 2015 será en la ciudad de To-

en paneles o dictando conferencias magistrales-, charlando de

ronto, Canadá. Mientras que el slogan para el evento del 2013 fué

manera distendida con los concurrentes. Tal el caso de Michael

¨Buscando el bienestar a lo largo de la vida¨, el próximo año la

Thase, que presentó su propio poster sobre vilazodona, fármaco

consigna será ¨Psiquiatría: Integrando cuerpo y mente, corazón y

sobre el que volveremos más tarde.

alma¨, lo que nos muestra el espíritu abarcativo de estos eventos,

Como ya es costumbre, el congreso ofreció los siguientes ejes

incluyendo diversos aspectos de la persona y de sus momentos

temáticos, que el asistente al congreso tuvo la posibilidad de re-

vitales, como así también la preocupación de quienes dirigen la

correr:

psiquiatría en los Estados Unidos por volver la mirada sobre ellos

- Adicciones

mismos y su realidad profesional. Enfocándonos específicamen-

- Psiquiatría de Niños y Adolescentes

te en el congreso del corriente año, quien escribe considera que

- Psiquiatría Forense

el hecho de que se haya desarrollado en esa vibrante, por mo-

- Psicogeriatría

mentos desbordante ciudad, le agregó sin dudas un condimento

- Medicina Psicosomática

especial. La diversidad cultural, la superposición (por momentos

- Investigación - Instituto Nacional de Salud Mental, DSM 5

abrumadora) de estímulos diversos, es algo que puede emplearse adecuadamente para describir, tanto a ¨La Gran Manzana¨ como al

A lo largo de los cinco días de trabajo del congreso, pudimos se-

congreso que nos ocupa. Quien arriba a New York podrá elegir re-

guir los mencionados caminos, ya sea eligiendo uno, de manera

correrla apreciando sus posibilidades culturales (museos, concier-

exclusiva, o combinando actividades de diferentes temáticas.

tos, espectáculos, por mencionar sólo algunas alternativas), como

Pero además, fué posible seguir caminos y armar itinerarios ¨per-

disfrutando de su diversidad cultural y gastronómica.

sonalizados¨, incluyendo contenidos de medicina alternativa,

Algo similiar nos ocurrió a los más de 16.000 inscriptos partici-

complementaria e integrativa. Por otra parte, al ¨clásico¨ programa

pantes del congreso. Esta enorme oferta hace que este escrito

con oferta de reuniones científicas, se sumaron actividades espe-

difícilmente alcance el nivel de una ¨crónica¨ cabal de este gran

ciales, ya sea vinculadas al arte, como las dedicadas a reflexionar

evento. En todo caso, será una rápida secuencia de ¨instantáneas¨,

sobre el estigma en salud mental, protagonizada por el actor Joe

unas pocas fotografías que no reemplazan la experiencia de estar

Pantoliano, ganador del Emmy, o a las políticas de salud pública,

presente en un evento de tal magnitud. Imagine el lector que el

como la visita al congreso de nada menos que el Vice Presidente

congreso ofrecía, en algunos horarios, aproximadamente 50 acti-

de los Estados Unidos. En efecto, Joe Biden pronunció la conferen-

vidades simultáneas, algunas de ellas de breve duración y otras

cia William C. Meninger, en la que destacó la urgente necesidad

que se extendían desde temprano a la mañana hasta el mediodía

que hay hoy en día en los Estados Unidos de psiquiatras genera-

o la tarde. Aproximadamente 1.200 posters fueron presentados en

les, de niños y especialistas en problemas de veteranos. ¨Los ne-

8 sesiones de sólo una hora treinta de duración, por lo que resul-

cesitamos hoy más que nunca¨, afirmó, y señaló que se destinarán

taba virtualmente imposible recorrerlas con holgura. Sin embargo,

importantes incrementos de presupuesto a la salud mental.

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A pesar de este pronunciamiento a favor, y como señaló el flaman-

A sus juveniles y productivos 85 años, y en una notable presen-

te presidente electo de la APA, Paul Summergrad, la salud mental

tación, Kandel, lejos de volver simplemente sobre sus conocidos

en los Estados Unidos está al mismo tiempo ¨recibiendo la ilu-

trabajos respecto de la memoria, referidos a las áreas y a los meca-

minación de los reflectores¨ pero también ¨bajo el microscopio¨,

nismos involucrados en su almacenamiento, -lo que hubiera sido

en el sentido de las polémicas entre demócratas y republicanos

suficiente para muchos de nosotros-, presentó esta vez, un valioso

respecto de los recortes al presupuesto. El propio Summergrad

trabajo destinado a diferenciar la pérdida de memoria vinculado a

agregó, en el discurso que inauguró su gestión, que sería impor-

la edad , de la enfermedad de Alzheimer. El investigador se refirió

tante dejar de lado los debates partidarios dado que ¨los hijos de

a un trabajo que él y su equipo realizaron evaluando cambios en

los demócratas, tanto como los de los republicanos, los ricos y los

el giro dentado del hipocampo, que se considera especialmente

pobres, pueden enfermarse, y de hecho, lo hacen¨. Pero no sólo

afectado en el envejecimiento. En éste último, el cambio más sig-

preocupaciones respecto de cuestiones presupuestarias estaban

nificativo en esa subregión del hipocampo es una declinación de

presentes en el desarrollo cotidiano del congreso. Sin dudas , una

la proteína RbAp48, que se une a las histonas, modificando su ace-

de las cuestiones que se respiró a lo largo de todo el congreso fué

tilación. Los investigadores produjeron un ratón transgénico que

la continuación de la polémica desatada el año pasado, en torno

expresó de manera dominante un inhibidor de la citada proteína, y

de la presentación del DSM 5. Seguramente el lector recuerda las

se halló que como resultado de su inhibición, los ratones jóvenes

palabras de Allen Frances, quien había participado en la redacción

presentaban déficits de memoria similares a los asociados con el

del DSM IV : ¨Ignoren el DSM 5. No es oficial. No está bien hecho.

envejecimiento. Resultó también novedoso, en la presentación de

No es seguro. No lo compre. No lo use. No lo enseñe¨ . Pero lo que

Kandel, el rol del hueso como sistema endócrino, y el efecto bené-

sorprendió aún más el año pasado fueron las declaraciones del

fico y rejuvenecedor de la osteocalcina, que mejora la declinación

Director del Instituto Nacional de Salud Mental (NIH) de USA, Tho-

de la memoria, a través de un mecanismo mediado por la ya citada

mas Insel, quien afirmó que el mencionado instituto no utilizaría

proteína RbAp48. Dado que el envejecimiento está asociado con

los criterios del DSM 5 para sus investigaciones, y que en cambio

un decaimiento de la masa ósea, y por lo tanto en la liberación de

estaba profundamente comprometido con otra línea investigati-

osteocalcina, este decremento podría contribuír a los déficits am-

va, la llamada RDoC (Research of Domain Criteria), que incorpora

nésicos asociados a la edad. Al mismo tiempo esto podría explicar

los hallazgos neurocientíficos, incluyendo estudios genéticos y de

el efecto benéfico sobre la cognición del ejercicio vigoroso, que

neuroimágenes, para delinear determinados dominios, a partir de

aumenta la masa ósea.

los cuales surgen los criterios para elaborar los diagnósticos clínicos. Todo esto sin duda representó un duro golpe para la APA, dado

Además de esta intervención en el congreso, ofreciendo informa-

que cada edición del DSM es una producción que la representa, a

ción de avanzada y con sofisticada metodología de investigación,

pesar de lo cual el presidente saliente, Jeffrey Lieberman, expresó

Kandel participó de una actividad que podríamos llamar de di-

que había disfrutado el recorrido de su gestión, y señaló que, a su

vulgación, junto al actor y productor Alan Alda. Este último viene

juicio, el DSM 5 resultó exitoso.

realizando una valiosa tarea de difusión, a través de entrevistas a

Pero posiblemente, uno de los avales y cartas fuertes de la APA, no

científicos, con la intención de acercarlos al gran público y permitir

sólo con sus declaraciones explícitas apoyando dicha institución,

que éste pueda apreciar la dimensión humana del científico. En

sino también por su sola presencia en el congreso y con la autori-

un clima distendido, y a la manera de una charla informal, Alda co-

dad que le otorga ser ganador del Premio Nóbel y seguir siendo un

mentó que lo que lo había alentado a comenzar este ciclo de en-

activo investigador de avanzada, es Eric Kandel.

trevistas fué su necesidad de tener ¨conversaciones que me cam-

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bien¨, y por eso se propuso dialogar con científicos que pudieran

tes, como en los aspectos terapéuticos de la psiquiatría infanto-

contar aspectos de su vida con compromiso emocional. Kandel

juvenil. Respetando las diferencias entre las perspectivas del DSM

relató algunos momentos de inflexión en su carrera de investiga-

5 y el RDoC, intentó un trabajo conjunto, tomando elementos de

dor, vinculados tanto a factores personales como metodológicos,

cada una de ellas. En efecto, en su presentación, que llevó por títu-

y se manifestó contrario a la cultura ¨multi task¨, señalando que

lo ¨Psiquiatría y Neurociencia del desarrollo. Principios orientado-

para obtener logros es necesario enfocarse en una tarea por vez,

res a partir del estudio de la ansiedad¨, tomó como eje investiga-

y trabajar profundamente en ella. En cuanto a la dimensión per-

ciones sobre la atención y los trastornos de ansiedad, ofreciendo

sonal del científico, destacó que es la ciencia la que debe llamar

un logrado aporte.

la atención y ser influyente, y no el científico. ¨No sabemos quién inventó qué, pero lo usamos¨, señaló, mostrando cómo el avan-

Otro de los aspectos interesantes del congreso fué el trabajo rea-

ce del conocimiento modifica nuestros preconceptos, actitudes y

lizado en la interfase psiquiatría-clínica médica, dando cuenta de

modos de vida. Alda, en el transcurso de la conversación, dió por

la búsqueda de integración de saberes y prácticas, preanunciando

su parte a conocer un aspecto tocante de su vida personal: ¨mi

lo que se continuará en el próximo congreso de la APA. Resultó de

madre era esquizofrénica y nadie hablaba de eso en mi familia¨.

gran interés la presentación de la Dra. Monique Yohanan, quien

En ese sentido, el actor y director de cine, señalaba una vez más

comenzó realizando una revisión de los factores de impacto de

la pesada carga que el estigma pone sobre la enfermedad mental.

las publicaciones más destacadas en el ámbito de la clínica médica, y se refirió, entre otros temas, a la enfermedad cardiovascular,

Numerosas actividades del congreso se refirieron a la crisis en

la diabetes y la obesidad, discutiendo las recomendaciones de la

el sistema de salud, evaluando el estado actual de la cobertura

Asociación Americana del Corazón y del Colegio Americano de

de las prestaciones y su repercusión sobre la práctica cotidiana.

Cardiología respecto de los niveles de colesterol y el tratamiento

Esta temática fué abordada de forma específica en algunas de las

con estatinas. Destacó el rol de la dieta y el ejercicio, factor éste

reuniones y a través de menciones tangenciales en otras. En la

último que fue retomado en la presentación de Madhukar Trivedi,

mayoría, de una u otra manera, se hizo presente el gran debate

como recurso a implementar en el tratamiento de los trastornos

respecto de la utilidad del DSM 5 versus el ya mencionado pro-

del ánimo. El mencionado investigador viene aportando evidencia

yecto que sostiene el NIMH. Resulta de interés que este esfuerzo

del rol benéfico del ejercicio en los trastornos depresivos desde

investigativo, que busca ampliar la base neurocientífica del diag-

hace más de quince años.

nóstico y tratamiento en psiquiatría, ha recibido un fuerte apoyo

La obesidad también fué uno de los temas tratados en las pre-

del gobierno, al punto de haber sido presentado en el congreso

sentaciones del Instituto Nacional del Abuso de Drogas (NIDA), a

como ¨El próximo gran proyecto americano¨. Mientras tanto, era

través de las disertaciones de su Directora, Nora Volkow . La pres-

posible asistir a la presentación de nuevas ediciones de reconoci-

tigiosa investigadora se refirió a la superposición y solapamiento

das publicaciones, actualizadas de acuerdo a los criterios del DSM

de los circuitos neuronales que subyacen a las adicciones y a la

5. Tal es el caso de la 5ta edición de Psiquiatría Psicodinámica, del

obesidad, y a la necesidad de usar abordajes integradores y abar-

prestigioso Glen Gabard.

cativos para ambos padecimientos.

Sobre el final del congreso, ya en su quinto día, un expositor se

Ocupándose de un tema que comparte con la clínica médica y la

destacó por su actitud abierta e integradora. Daniel Pine es Jefe de

medicina del dolor, el NIDA llevó adelante un simposio sobre abu-

la sección Neurociencia del desarrollo en el NIMH, y ha trabajado

so de opioides y dolor crónico, destacando como factores a tratar

tanto en investigaciones epidemiológicas en niños y adolescen-

el fácil acceso a los mencionados medicamentos y la sobrepres-

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cripción de los mismos. Respecto de las temáticas ¨clásicas¨ en el

Intentar una síntesis de los aportes en campo de la psicofarmaco-

campo de las adicciones, el NIDA realizó también un simposio de-

logía que se presentaron en este congreso merecería un artículo

dicado al tema de la violencia asociada al abuso de drogas, y otro

aparte. Entre los destacados disertantes, cabe mencionar las in-

que tuvo por objeto el uso de marihuana por parte de los adoles-

tervenciones de Terence Ketter y Joseph Calabrese respecto de la

centes. En éste último, entre otros aspectos, se destacó la relación

evolución de la metodología de los ensayos clínicos para el Tras-

entre el consumo de la mencionada sustancia, y la posibilidad de

torno Bipolar, y la mesa dedicada a los avances en el manejo de los

desencadenamiento de la esquizofrenia.

efectos adversos de los psicofármacos. Esta muy concurrida acti-

En lo que hace a las modificaciones en el DSM 5 respecto de las

vidad tuvo como coordinador a Joseph Goldberg -quien además

adicciones, la Dra Volkow señaló que resulta importante la intro-

presentó durante el congreso un excelente libro referido a esta

ducción de los niveles de severidad, que refleja la mejor compren-

temática- y contó con los agudos comentarios de Stephen Stahl.

sión neurobiológica que se tiene actualmente de los mencionados

Resultaron muy apreciadas las intervenciones de John Newcomer

trastornos.

(manejo del síndrome metabólico) , Carrie Ernst (riesgo cardiovas-

En una conferencia sobre avances en Adicciones, la Dra Volkow

cular), Claudia Baldassano (efectos neurotóxicos) y Anita Clayton

hizo referencia a los procesos de ¨inmunización pasiva¨, a través

(efectos adversos sobre la sexualidad).

de anticuerpos monoclonales con un abordaje basado en factores

Por su parte, el prestigioso Alan Schatzberg, que nos visitara en

genéticos, y el desarrollo de enzimas que permitirían metabolizar

2013 a través de una iniciativa del Colegio Argentino de Neuro-

las drogas antes de que estas alcancen el cerebro.

ciencia y Psicofarmacología (CAPyN), tuvo una activa participación, no sólo en lo que se refiere a los recientes avances clínicos en el

Otro de los tópicos que concitó interés fue el de los desarrollos

tratamiento antidepresivo, sino también en lo relativo a la posibi-

en el campo de las psicoterapias. Los tratamientos que combinan

lidad de emplear biomarcadores para seleccionar el fármaco más

el recurso psicofarmacológico con una adecuada psicoterapia son

adecuado. En una interesante disertación, presentó el estudio in-

los que presentan, en general, mejores resultados.

ternacional ISPOT-D, que investiga la posibilidad de predecir cuál

Resultaron especialmente apreciadas aquellas actividades que le

sería el tratamiento psicofarmacológico óptimo para cada caso.

ofrecieron a la audiencia una vista panorámica de las técnicas psi-

En las sesiones de posters, numerosos trabajos se dedicaron a es-

coterapéuticas más frecuentemente implementadas, que permi-

tudiar las caracteristicas de la vilazodona y de la lurasidona.

tieron además, la posibilidad de confrontar y evaluar diferencias y

Del mencionado antidepresivo, se estudiaron: la eficacia y seguri-

ventajas de cada abordaje. Por ejemplo, y referido al siempre com-

dad de 20 y 40 mg en el trastorno depresivo mayor, en un ensayo

plicado abordaje de los pacientes que padecen trastorno límite de

randomizado, doble ciego, contra placebo y control activo (Go-

la personalidad, un prestigioso panel, que contó con la presencia

moll), su potencialidad de producir disfunción sexual, comparado

de Otto Kernberg , y que llevó por título ¨¿Cuál es la diferencia

contra citalopram y placebo (Mathews), su eficacia para alcanzar

que hace la diferencia?¨, permitió a la audiencia apreciar tanto

remisión en trastorno depresivo mayor (Citrome), la mejoría tem-

las ventajas como los puntos a debatir de las técnicas de menta-

prana que se verificó en adultos con depresión mayor (Patkar) en

lización (Bateman), psicoeducación familiar (Porr), terapia basada

un estudio doble ciego contra placebo y comparador activo, y su

en la transferencia (Kernberg) y terapia dialéctico comportamental

eficacia en síntomas de ansiedad en pacientes con trastorno de-

(Bohus).

presivo mayor (Sambunaris). Además, el ya mencionado Michael Thase presentó el poster de su autoría, en relación con los efectos

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de vilazodona sobre los síntomas depresivos .

una de las limitaciones de su trabajo fué el pequeño tamaño de

La lurasidona fué sin dudas, uno de los fármacos que tuvo un

su muestra.

rol protagónico en el congreso, por la cantidad de comentarios y

Correll y col. evaluaron la respuesta temprana y su valor de pre-

presentaciones referidas a él. En una de las jornadas de posters,

dicción de la respuesta a largo plazo final, en 5 ensayos a doble

24 trabajos se dedicaron a estudiar diversas características del

ciego. La falta de respuesta a la semana 3, medida con la escala

mencionado fármaco, y sus aplicaciones en el tratamiento de la

PANSS, es altamente predictiva de no respuesta en la semana 6,

esquizofrenia, el trastorno bipolar y el trastorno esquizoafecti-

lo que resultó consistente con trabajos con otros antipsicóticos.

vo. Menciono aquí sólo algunas breves referencias de estas inter-

Como limitación de este trabajo, los autores aclaran que se trata

venciones:

de estudios basados en promedios grupales, que requieren ser profundizados con estudios que evalúen las respuestas individua-

Thase y col. encontraron una significativa mejoría en los sínto-

les.

mas nucleares de la depresión en pacientes bipolares, tanto en monoterapia , como asociada con Litio o Acido Valproico.

Ya pasado el congreso, -y aún en el proceso de asimilación de tan

La investigación de Rajagopalan et al. aporta valiosa información

copiosa y variada cantidad de estímulos-, volvemos la mirada so-

respecto de los parámetros cardiometabólicos en el tratamiento

bre esta experiencia y, lejos de dejarnos llevar por una idealiza-

de pacientes esquizofrénicos. De acuerdo a los citados investi-

ción acrítica, concluímos que se trató de un evento de significativa

gadores, el tratamiento con lurasidona se asocia con un mejora-

importancia. Los cambios de paradigmas, con sus implicancias

miento en los mencionados parámetros y un bajo NNT (número de

científicas, socioeconómicas, políticas y culturales, surgen perió-

pacientes que es necesario tratar) para síndrome metabólico, en

dicamente en el campo de la medicina; y la psiquiatría, rama de

comparación con quetiapina.

la primera, no escapa a esta realidad. Se percibe en nuestra es-

El trabajo de Awad y col., en pacientes esquizofrénicos estables

pecialidad el desarrollo de una etapa de transformación, que es a

pero sintomáticos en los que se cambió a lurasidona, se observó

la vez, desafío y oportunidad. Forma parte de la satisfacción que

un mejoramiento en la calidad de vida, el funcionamiento psico-

nos da nuestra profesión, -y del compromiso que ella nos requie-

social, y la actitud de adherencia al tratamiento.

re-, que quienes cotidianamente nos desempeñamos en el cam-

De acuerdo a Schooler y col., la lurasidona resulta eficaz en los

po asistencial y docente, revisemos permanentemente las bases

síntomas negativos de la esquizofrenia, con mejoramiento en la

que dan sustento a nuestro juicio clínico y a las intervenciones

PANSS total y en las subescalas para síntomas negativos, mos-

que de él se desprenden. Esto implica, siguiendo la propuesta de

trando buena tolerancia.

uno de los maestros de la psiquiatría Argentina, Enrique Pichon

Por su parte, el estudio a doble ciego contra control activo de Har-

Rivière, revisar y actualizar críticamente nuestro Esquema Concep-

vey y col., muestra que lurasidona también resulta eficaz sobre la

tual, Referencial y Operativo. La implementación de los mejores

performance cognitiva de pacientes esquizofrénicos, resultando

recursos terapéuticos que tengamos a nuestro alcance, -tanto

superior a quetiapina en un seguimiento a seis meses.

farmacológicos como psicosociales-, tendrá por objetivo aliviar el

Pikalov y col. señalan en las conclusiones de su trabajo que cam-

padecimiento de nuestros pacientes y estimularlos a desarrollar

biar a lurasidona en pacientes con trastorno esquizoafectivo fué

sus capacidades.

efectivo y seguro, con cualquiera de las tres estrategias de sustitución que emplearon en su investigación, si bien aclaran que

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