Anmeldung Wassergymnastik in der Schwangerschaft

Kursteilnehmer: Geburtsdatum: Adresse: Bei Rückfragen telefonisch erreichbar unter: In der wievielten SSW sind Sie: Können Sie schwimmen: Leiden Sie an: Herz-Kreislauferkrankungen Bluthochdruck Krampfadern (nur bei ausgedehnter Varikose mit Thromboseneigung) Schwere Nierenerkrankungen Leber-und Pankreaserkrankungen Anämien Asthma bronchiale Infektionskrankheiten Diabetes mellitus Rheumatischer Formenkreis Neigung zu Fehlgeburten Neigung zu vorzeitigen Wehen Shirodkar (Muttermundinsuffizienz) Sonstiges

Voraussetzung für die Teilnahme am Kurs ist eine Zustimmung Ihres/r Gynäkologen/in, in der keine Einwände gegen die Teilnahme an der Wassergymnastik für Schwangere erhoben werden. Ich versichere, dass ich auf eigene Verantwortung und unter eigenem Versicherungsschutz an diesem Kurs teilnehme.

Ort, Datum und Unterschrift: