Behörde

PLZ, Ort

Landratsamt Ravensburg Gartenstraße 107 88212 Ravensburg

88212 Ravensburg

Datum (TT.MM.JJJJ)

Sachbearbeiter/in

Zimmernummer

Telefon (Durchwahl)

Telefax

0751/85-0

85-3306

E-Mail

Landratsamt Ravensburg, 88212 Ravensburg

Aktenzeichen (bitte immer angeben!)

Mitteilung über die Verlängerung eines Schwerbehindertenausweises

1. Schwerbehinderte/r Vorname

Familienname

Form-Solutions E-Mail: [email protected] www.form-solutions.de Telefon 07082/9464-0 - Telefax 07082/9464-17 Artikel Nr. 610020

Vervielfältigung, Nachahmung, Veröffentlichung und elektronische Speicherung nur mit Genehmigung!

Straße, Hausnummer

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

PLZ

Ort

2. Schwerbehindertenausweis Nummer

Ausstellungsdatum

Ausstellungsbehörde

Datum (TT.MM.JJJJ)

Der Ausweis wird verlängert bis 3. Zusätzliche Angaben bei Ausländern Der Aufenthaltstitel ist bis zum Zeitpunkt der Verlängerung des Ausweises gültig. 4. Ergänzungen

Mit freundlichen Grüßen Unterschrift

Anlagen

Erklärung des Ausweisinhabers/der Ausweisinhaberin bzw. dessen/deren Bevollmächtigten Ich erkläre, dass der im Ausweis eingetragene Grad der Behinderung und die Merkzeichen zwischenzeitlich durch Bescheid der zuständigen Behörde nicht geändert wurden. Es ist mir bis jetzt auch nicht bekanntgegeben worden, dass diesbezüglich Änderungen beabsichtigt sind. Ort, Datum

Unterschrift

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