WAUTOMA AREA SCHOOL DISTRICT - VOLUNTEER APPLICATION Prior to the appointment of any person to a paid or volunteer position with the Wautoma Area School District, the District shall conduct a crime information records check through the Wisconsin Department of Justice. The Waushara County Sheriff’s Department or a private agency may be requested to obtain conviction records not available through the Department of Justice. Information disclosed through the conviction record will not be used or considered unless the circumstances of the conviction or charge substantially relate to circumstances of the position held by the paid employee or volunteer. Wautoma Area School District 556 S Cambridge Street PO Box 870 Wautoma WI 54982-0870
PLEASE PRINT Date
Last Name
920.787.7112 920.787.1389 Fax
First Name
Middle Initial
Current Mailing Address - Number, Street, City, State, Zip Current Physical Address (if different from above) – Number, Street, City, State, Zip Preferred Phone
Secondary Phone
Preferred Email Address
What area(s) would you like to volunteer in? What hours are you available to volunteer?
What days are you available to volunteer?
1. Do you have any convictions or violations of the law other than minor traffic violations? NOTE: If the crime information records check shows activity other than a minor traffic violation and ‘NO’ was checked, you will not be allowed to volunteer. Yes No a. If yes, please explain 2. Are you over age 18? Yes No 3. Have you lived or worked outside the State of Wisconsin in the past 10 years? Yes No 4. Have you volunteered or been employed by the District before? Yes No a. If so, in what position and when? RELEVANT EXPERIENCE Describe any relevant education, training, or other volunteer work which you feel is relevant and would like to share: + VOLUNTEER REFERRAL – DID A SPECIFIC STAFF MEMBER REQUÉST YOUR VOLUNTEER SERVICES? Name Name I HEREBY PROVIDE THE WAUTOMA AREA SCHOOL DISTRICT WITH THE FOLLOWING INFORMATION AND PERMISSION TO RELEASE SAID INFORMATION IN ORDER FOR THE DISTRICT TO COMPLETE A CRIMINAL BACKGROUND INFORMATION CHECK. I understand that this information will be used to conduct a criminal background check only. Last Name
First Name
Middle
Previous last name, if any
Date of Birth
Gender
Signature Revised 5/20/2016
Race
Date Page 1 of 2
WAUTOMA AREA SCHOOL DISTRICT - SOLICITUD DE VOLUNTARIOS Antes de asignar a una persona a un cargo remunerado o voluntario con el distrito escolar del área Wautoma, el Distrito llevará a cabo una verificación de antecedentes penales a través del Departamento de Justicia de Wisconsin. Se puede solicitar a Waushara County Sheriff’s Department o una agencia privada que obtengan los antecedentes criminales que no están disponibles a través del Departamento de Justicia. La información revelada a través de las antecedentes penales no será utilizada o considerada a menos que las circunstancias de la condena o cargo se refieren considerablemente a las circunstancias del puesto mantenido por el empleado asalariado o el voluntario. Wautoma Area School District 556 S Cambridge Street PO Box 870 Wautoma WI 54982-0870
POR FAVOR USE LETRA DE MOLDE Fecha
Apellido
Primer
920.787.7112 920.787.1389 Fax
Inicial de segundo nombre
Dirección donde recibe su correo-Número, Calle, Ciudad, Estado, Código Postal Dirección física actual- si es diferente Número de Teléfono
Número de Teléfono Segundario
Dirección de Correo Electrónico
¿En qué área(s) desea ser voluntario? ¿Qué días está disponible para ser voluntario?
¿Qué horas está disponible para ser voluntario?
¿Tiene alguna condena o violaciones de la ley que no sean violaciones menores de tráfico? NOTA: Si la verificación de antecedentes penales muestra actividad además de violaciones menores de tráfico y “NO” fue marcado, no se le permitirá ser voluntario. sí no a. En caso afirmativo, expliqué 2.
¿Tiene más de 18 años de edad? sí no ¿Ha vivido o trabajado fuera del Estado de Wisconsin en los últimos 10 años? ¿Ha sido voluntario o ha sido empleado por el Distrito anteriormente?
3. 4. a.
sí
no
sí
no
¿En caso afirmativo, en qué puesto y cuándo?
EXPERIENCIA RELEVANTE Explique cualquier educación pertinente, entrenamiento u otro trabajo voluntario que se considere relevante y le gustaría compartir:
+ REFERENCIAS - ¿ALGÚN MIEMBRO DEL PERSONAL EN ESPECÍFICO SOLICITÓ SUS SERVICIOS COMO VOLUNTARIO? Nombre Nombre POR MEDIO DE LA PRESENTE LE PROPORCIONO A WAUTOMA AREA SCHOOL DISTRICT LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Y PERMISO PARA LIBERAR DICHA INFORMACIÓN PARA QUE EL DISTRITO PUEDA COMPLETAR LA VERIFICACIÓN DE ANTECEDENTES PENALES. Entiendo que esta información será utilizada únicamente para llevar a cabo una verificación de antecedentes penales.
Apellido
Primer
Inicial de Segundo Nombre
Apellido anterior, en su caso
Fecha de nacimiento
Sexo
Firma Revised 5/20/2016
Raza
Fecha Page 2 of 2
