u7
21. BIS 24. Lebensmonat
Wir haben die U7 durchführen lassen.
viactiv kiz-bonus Pflichtpunkte: Vorsorgeuntersuchungen, die im entsprechenden Alter durchgeführt werden müssen.
Arztstempel
u7a
34. BIS 36. Lebensmonat
Wir haben die U7a durchführen lassen.
Arztstempel
u10
7- und 8-jährige
Wir haben die U10 durchführen lassen.
Arztstempel
U8
46. BIS 48. Lebensmonat
Wir haben die U8 durchführen lassen.
Arztstempel
u11
9- und 10-jährige
Wir haben die U11 durchführen lassen.
Arztstempel
U9
60. BIS 64. Lebensmonat
Wir haben die U9 durchführen lassen.
Arztstempel
J1
13- und 14-jährige
Wir haben die J1 durchführen lassen.
Arztstempel
Weisen Sie die Erfüllung aller Pflichtpunkte durch den ärztlich und zahnärztlich abgestempelten Bonuspass nach. Sollte keine Vorsorgeuntersuchung für Ihr Kind im jeweiligen Jahr vorgesehen sein, gilt dieser Punkt als erfüllt.
Zum Zeitpunkt der Auszahlung muss eine ungekündigte Versicherung bei der VIACTIV bestehen.
VIACTIV Krankenkasse Zentraler Posteingang 45064 Essen Senden Sie den ausgefüllten und gestempelten KiZBonuspass sofort – bis spätestens zum 31.01.2017 – an diese Adresse:
Viactiv kiz-bonus – erhalten sie von uns jährlich 25 euro! persönliche Daten
Pflichtpunkte: Alle Vorsorgeuntersuchungen müssen durchgeführt werden
1.
ZahnVorsorgeuntersuchunGEN
Wir haben in diesem Jahr die Prophylaxe-Untersuchungen beim Zahnarzt durchführen lassen.
Persönliche Daten Versicherter (Kind)
Persönliche Daten Mitglied (Eltern)
Vor- und Nachname
Vor- und Nachname
Straße, Hausnummer
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
PLZ, Ort
Versicherungsnummer
Versicherungsnummer
Geburtsdatum
Geburtsdatum
Steueridentifikations-Nummer (STID) Kind*
für Rückfragen: Ihre Telefonnummer
Steueridentifikations-Nummer (STID) Mitglied* * Im Rahmen der Steuererklärung berücksichtigt das Finanzamt die gezahlten und ggf. erstatteten Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung, Boni, Prämien, Zahlungen usw. Damit das zuständige Finanzamt die Beträge auch zweifelsfrei zuordnen kann, müssen die gesetzlichen Krankenkassen die Steueridentifikations-Nr. übermitteln.
hinweis Ihr Bonusheft wird künftig kostenfrei abgestempelt, sofern sich die Bestätigung auf eine ärztliche Leistung im selben Quartal bezieht.
Kontoinhaber
Name der Bank
IBAN
Arztstempel
2.
Schutzimpfungen
Mein Impfschutz ist vollständig und wird durch den Arztstempel bestätigt.
Arztstempel
Ihr Kind ist am 30.06.2016 14 Jahre alt? Dann kann es am KiZ-Bonus teilnehmen. Ist Ihr Kind am 30.06.2016 bereits 15 Jahre alt, kann es am VIACTIV YoungBonusprogramm teilnehmen.
3.
BIC Bitte denken Sie daran, Ihre Bankverbindung anzugeben, damit wir die 25 Euro Bonus auf Ihr Konto überweisen können. Die Richtigkeit Ihrer Angaben bestätigen Sie bitte mit Ihrer Unterschrift:
Normalgewicht
Mein Gewicht liegt im gesunden Bereich (zum Beispiel Body-MassIndex (BMI), waist-to-hip-ratio (Taille/Hüft-Quotient) im Normbereich).
Arztstempel
Ort, Datum, Unterschrift Bei Falschangaben entfallen alle Ansprüche aus VIACTIV KiZBonus. Boni, die aufgrund falscher Angaben ausgezahlt wurden, können bis zu fünf Jahre nachträglich zurückgefordert werden. OSCARE erfasst (von der VIACTIV auszufüllen)
viactivkiz-bonuspass 2016
