Verona Health Department 880 Bloomfield Ave. Verona, NJ 07044 APPLICATION FOR A NON-GENEALOGICAL CERTIFICATION OR CERTIFIED COPY OF A VITAL RECORD APLICACIÓN PARA COPIAS CERTIFICADAS Ó CERTIFICACIONES DE REGISTROS CIVILES NO-ANCESTRO Preferred format (if available): (Prefiero:) Computer-generated copy of original.

I would like a Certified Copy. (Quiero una copia certificada.) I would like a Certification. (Quiero una certificación.)

(Copia del Original-Generado por Computadora)

Documents in need of an Apostille Seal must be obtained from the State.

Digital Image/Photocopy of original.

(Registros que necesitan un Sello de Apostille, deben ser obtenidos por la Oficina Estatal.)

(Imagen Digital/Fotocopia del Original) Reasons for Request: (Motivo de solicitud) Passport (Pasaporte) Driver’s License (Licensia de Conducir) [Relación al individuo (Prueba es School/Sports (Escuela/Deportes) requerida para copia certificada.)] Veterans’ Benefits

Name of Applicant

Relationship to person on record (Proof is required if certified copy requested.)

(Nombre de Aplicante)

Current Mailing Address (Must Match address on ID) [Dirección Postal (Debe coeIncedir con identificación)]

(Beneficios veteranos)

Social Security Card City

State

Zip Code

Daytime Telephone Number

(Ciudad)

(Estado)

(Codigo Postal)

(Número Telefónico)

(Tarjeta Seguro Social)

Social Security Disability (SSI / Incapacidad)

Other SS Benefits Applicant’s Signature (Firma del Aplicante)

BIRTH (NACIMIENTO)

(Otros beneficios de seguro social)

Date of Application (Fecha)

Medicare (Medicare) Welfare (Asistencia Pública) Other (Otro)

Full Name of Child at Time of Birth

No. Requested Copies

(Nombre Completo al Nacer)

(No. de Copias)

Place of Birth ( City, Town)

County

Exact Date of Birth

[Lugar de Nacimiento (Ciudad, Pueblo)]

(Condado)

(Fecha de Nacimiento)

Full Name of Child’s Parent A (List name given at birth or on birth certificate) [Nombre completo de Padre/Madre A (Inscrito en el acta de nacimiento)]

Full Name of Child’s Parent B (if on record) (List name given at birth or on birth certificate) [Nombre completo de Padre/Madre B (si el registro) (Inscrito en el acta de nacimiento)]

If the Child’s Name was Changed, Indicate New Name and How it was Changed: (Si el nombre del niño fue cambiado, indique el nuevo nombre y como fue cambiado):

MARRIAGE (MATRIMONIO)

Full Name of Spouse A/Partner A (List name given at birth or on birth certificate)

No. Requested Copies

[Nombre de Esposo/Pareja (Inscrito en el acta de nacimiento)]

(No. de Copias)

CIVIL UNION (UNIÓN CIVIL)

Full Name of Spouse B/Partner B (List name given at birth or on birth certificate)

Exact Date of Event

[Nombre de Esposo/Pareja (Inscrito en el acta de nacimiento)]

(Fecha Exacta del Evento)

Place of Event (City, Town)

County

[Lugar del Evento (Ciudad, Pueblo)]

(Condado)

DOMESTIC PARTNERSHIP (SOCIEDAD DOMÉSTICA)

Name of Deceased Individual (Nombre del Fallecido)

DEATH (DEFUNCIÓN)

Exact Date of Death

No. Requested Copies

(Fecha Exacta del Evento)

(No. de Copias)

Place of Event (City/Town)

County

[Lugar del Evento (Ciudad, Pueblo)]

(Condado)

Full Name of Deceased Individual’s Parent A

Full Name of Deceased Individual’s Parent B

(Nombre completo de Padre/Madre A)

(Nombre completo de Padre/Madre B)

Application Checklist: Have you enclosed and completed all required information? (Lista Comprobada: ¿A Usted Incluido y Completado Toda la Información Requerida en la Aplicación?) All Items on Application Payment Acceptable Forms of ID Proof of Relationship (Todo Articulos en la Aplicación)

REG-37 APR 15

Payment Type: D Cash D M/O

(Pago)

(Identificación Aceptable)

(Prueba de Parentesco)

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D Waived

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Mailing Address Matches ID (Dirección Postal Coincidente con ID)

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