UNITED INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT Ofelia Dominguez Director of Risk Management
AVISO DE RECLAMO LESIÓN PERSONAL – DAÑO DE PROPIEDAD # De Caso (Policia): _______________ Board of Trustees Ramiro Veliz, III President District 4 Javier Montemayor, Jr. Vice-President District 5 Ricardo “Rick” Rodriguez Secretary District 2 Ricardo Molina, Sr. Parliamentarian District 1 Aliza Flores Oliveros Member District 3 Juan Roberto Ramirez Member District 6 Judd Gilpin Member District 7
Por favor escribe en letra de imprenta el nombre del solicitante:
________________________________________________________________________ Tipo de reclamo: Daño de Propiedad: ___ Lesion Corporal:___ Colisión: ___ Otro: ___ 1. Fecha y hora en que ocurrió el daño:_____/_____/_____ a las ____:____ a.m./p.m. 2. Ubicación del incidente: __________________________________________________ 3. Declaración sobre cómo y bajo qué circunstancias ocurrió el daño:
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _________________________________________________ 4. Dirección postal del solicitante: ______________________________________________________________________ Cuidad Estado Codigo Postal 5. Número(s) telefónico(s): ( ____ ) ______________ Casa
( ____ ) ______________ Empleo
6. Tipo de vehículo: ____________________________________________________ Roberto J. Santos Superintendent
7. Si estuvo involucrado en un accidente automovilístico – (Enliste los nombres de pasajeros y/o testigos) Pasajeros/ Número(s) de teléfono ____________________________
___________________________
____________________________
___________________________
_____________________________ 201 Lindenwood Drive Laredo, Texas 78045 Phone: (956) 473-6390 Facsimile: (956) 473-6410
Testigos/Número(s) de teléfono
____________________________
Todas las declaraciones hechas en este reclamo son verdaderas y correctas, según mi leal saber.
____________________________
____________
Firma del solicitante
Fecha
201 Lindenwood Rd.
Laredo, Texas (956) 473-6390
(956) 473-6410 Fax UISD Form No. 955-007 Rev. 7/19
